De psychologie van acute versus chronische pijn Dr. AJ van Wijk Sociale Tandheelkunde en Gedragswetenschappen 1
Overzicht presentatie Voorstellen Psychologie en acute pijn Chronische pijn en psychologie Gevolgen voor de behandelaar Behandelopties 2
Voorstellen AJ van Wijk Psycholoog/methodoloog Gepromoveerd op Acute pain in dentistry (2006) Werkzaam als UHD bij sectie Sociale Tandheelkunde Voornamelijk onderzoek naar pijn (psychologisch) Maar ook bv kwaliteit van leven en agenesieën Onderwijs statistiek en methodologie 3
Wat is pijn? Behoeft eigenlijk geen introductie Iedereen weet wat pijn is Elk mens is een ervaringsdeskundige Universeel verschijnsel Pijn is een signaal van gevaar Pijn signaleert weefselbeschadiging Pijn is onmisbaar om te overleven Evolutionair gezien is pijn functioneel 4
Pijn is functioneel Enerzijds bescherming Voorkomen van erger Bevorderen van genezing Anderzijds Sterke negatieve beloning Leereffect (vaak angst) Pain guides us through life by telling us what not to do (van Wijk, 2006) 5
Pijn is onmisbaar om te overleven Congenitale analgesie (Hereditary Sensory Autonomic Neuropathy) Aangeboren onvermogen om pijn te voelen Gabby Gringras A life without pain 2004 Brilletje Kniebeschermers Helmpje Functioneel 6
Niet functioneel Als de pijn aanhoudt nadat de pijnlijke stimulus weg is Chronische pijn Fantoom pijn (ook in getrokken elementen) Als er pijn is zonder daadwerkelijke weefselbeschadiging Neuropathische pijn Complex regionaal pijnsyndroom Burning mouth syndrome 7
BioPsychoSociaal Pijn wordt tegenwoordig gezien als een biopsychosociaal fenomeen Biopsychosociaal is een model om aan te geven dat biologische, psychologische en sociale factoren een voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende of versterkende rol spelen bij psychische, sociale of lichamelijke problematiek en/of herstel daarvan. 8
Model van Loeser Nociceptie Weefselbeschadiging Stimulatie receptoren Overbrenging signalen Biologische aspect 9
Model van Loeser Gewaarwording Nociceptie Sensatie Signaal bereikt hersenen Lichaam weet dat er pijn is Reflexen 10
Model van Loeser Pijnbeleving Gewaarwording Nociceptie Perceptie Interpretatie van signaal Bewustzijn is nodig Emotionele aspect Psychologische toestand Cognities (kennis, ervaringen overtuigingen, verwachtingen) Persoonlijkheid 11
Model van Loeser Gedrag Pijnbeleving Uiting van pijn Communicatieve betekenis Sociale context Cultuur Gewaarwording Nociceptie 12
Model van Loeser Gedrag Sociaal / cultureel Pijnbeleving Psychologisch Gewaarwording Biologisch Nociceptie Biologisch 13
Definitie van pijn Definitie van pijn door IASP: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging Is pijn eigenlijk wel altijd een ongewenste of onplezierige ervaring? 14
Pijn altijd ongewenst? Pijn die wordt ondergaan in religieuze rituelen, verleent sociale status en aanzien aan hen die dat ondergaan 15
Pijn altijd ongewenst? Pijn in een dergelijke sociale context kan worden gezien als een middel om spirituele reinheid te bereiken, volwassenheid of volledigheid te verwerven, of het tonen van moed of mannelijkheid 16
Pijn altijd ongewenst? Voorgaande foto s laten duidelijke culturele verschillen in pijnbeleving zien waarin de sociale context bepalend is voor de wijze waarop pijn ervaren wordt. De sociale context verleent een andere BETEKENIS aan de pijn Je zou denken, dergelijke rituelen vinden vooral plaats in onderontwikkelde landen, echter 17
Ook in westerse landen 18
Ook in westerse landen 19
Ook in westerse landen 20
Ook in westerse landen 21
Ook in westerse landen 22
Ook in westerse landen 23
Ook in westerse landen 24
Pijn is niet altijd ongewenst Soms kiezen we er expliciet voor om pijn te ondergaan als dit bepaalde voordelen met zich meebrengt (zoals status en aanzien) Eigenlijk wordt pijn in dergelijke omstandigheden gezien als een minder belangrijke bijzaak Het is de betekenis van de pijn welke bepaalt of deze dragelijk is! 25
I d rather have a baby than go to the dentist* Aantal mogelijke verklaringen * Wong & Lytle, 1991; Linda 2009 26
I d rather have a baby than go to the dentist* Aantal mogelijke verklaringen Slechte tandarts * Wong & Lytle, 1991; Linda 2009 27
I d rather have a baby than go to the dentist* Aantal mogelijke verklaringen Slechte tandarts Leuke gyneacoloog * Wong & Lytle, 1991; Linda 2009 28
I d rather have a baby than go to the dentist* Aantal mogelijke verklaringen Slechte tandarts Leuke gyneacoloog Onrealistische verwachtingen over de tandheelkunde * Wong & Lytle, 1991; Linda 2009 29
I d rather have a baby than go to the dentist* Aantal mogelijke verklaringen Slechte tandarts Leuke gyneacoloog Onrealistische verwachtingen over de tandheelkunde Het verschil zit in de betekenis van de pijn! 30
Pijn zit tussen de oren Pijn zit inderdaad tussen de oren Echter, de hele wereld buitenwereld zoals we die waarnemen bestaat voornamelijk tussen onze oren Kleur, geluid, smaak, reuk en tast (alle perceptie) worden door de hersenen gecreëerd om een beeld te vormen welke representatief is voor de buitenwereld Elke zintuigelijke waarneming is feitelijk een elektrisch signaal wat zich door een zenuwcel heenbeweegt Pas als dergelijke signalen de hersenen bereiken worden deze geïnterpreteerd, en vormen een afspiegeling van de buitenwereld 31
Psychologie en acute pijn 32
Pijn is een menselijke ervaring Pijn (beleving) is vooral een menselijke ervaring Pijn is de perceptie (bewuste beleving) van weefselbeschadiging Er is een bewustzijn voor nodig! Overigens kunnen alle levende organismen pijn waarnemen (sensatie) 33
Het bewustzijn The mind is fundamentally an anticipator, an expectation-generator. It mines the present for clues, which it refines with the help of materials it has saved from the past, turning them into anticipations of the future. (Daniel C. Dennet) 34
Pijn is een menselijke ervaring Pijn is subjectief en bestaat dan ook geheel in het hoofd Dit geldt dus voor alle zintuigelijke waarnemingen De perceptie van pijn wordt actief gecreëerd door de hersenen Pijn is, net als perceptie van andere zintuigen, dan ook te beïnvloeden De hersenen maken gebruik van datareductie Selectieve aandacht Op basis van verwachtingen (eerdere ervaringen) Op basis van emoties Informatie kan extra waarde krijgen D.m.v. emoties 35
Perceptie is een actief proces 36
Perceptie is relatief 37
De Muller-Lyer illusie 38
De Muller-Lyer illusie 39
Perceptie Het bewustzijn is een informatieverwerkend systeem Datareductie vindt plaats door selectieve aandacht De wereld om ons heen wordt actief waargenomen, perceptie is een gestuurd proces (door emoties en verwachtingen) Ook pijn, een zeer belangrijk fundamenteel mechanisme, is onderhavig aan deze actieve perceptie DE context die pijnbeleving kleurt is de psychologische gemoedstoestand van een persoon, ofwel emoties 40
Pijn is te beïnvloeden Wrijven over een zere plek Acupunctuur Hypnose Witte jas (Eastman Dental Hospital) Placebo Nocebo Locatie van de pijn (betekenis) 41
Psychologische toestand Wat is een emotie eigenlijk? Emotie is de voorloper van gezond verstand Emoties zijn een functionele state of being Welke emoties kennen we eigenlijk? vreugde verdriet angst woede verbazing afschuw (basis of universele emoties) 42
Psychologische toestand Wat is een emotie eigenlijk? Emotie is de voorloper van gezond verstand Emoties zijn een functionele state of being Welke emoties kennen we eigenlijk? vreugde verdriet angst woede verbazing afschuw (basis of universele emoties) 43
Psychologische toestand bewondering jaloezie afgunst hoop wanhoop verwijt liefde trots spijt berouw haat schaamte schuldgevoel minachting 44
Psychologische toestand Angst is een zeer sterke emotie Niet alleen bij de tandarts Angst voor communisme Angst voor terrorisme Angst voor de crisis Angst brengt u in een toestand die anticipeert op waargenomen gevaar Angst is een autonoom proces, u kunt het niet aan of uitzetten Prepareert een persoon op vechten of vluchten 45
Voorbeeld angstreactie 46
Wat gebeurt er bij emoties? Lichamelijke reaktie bij angst Subjectieve ervaring van emotie Reakties in het lichaam Cognities over emotie Gezichtsuitdrukking Reaktie t.a.v. de emotie Actie tendens Toename hartslag en bloeddruk Snellere ademhaling Verwijding van de pupillen Bloedsuiker neemt toe Specifieke bloedtoevoer Snellere stolling bloed 47
Angst Wat is het gevolg? Angst is de voorbereiding van het lichaam op waargenomen gevaar Pijn is evolutionair gezien het belangrijkste gevaar voor een persoon Vanuit een evolutionair standpunt is angst is de logische volgende stap na het pijnsysteem Angst heeft een intensiverende werking op de pijnbeleving Het lichaam verhoogt de aandacht en waarnemend vermogen om de stimulus die wijst op gevaar zo snel mogelijk te ontdekken Met dank aan Prof. dr. Ad de Jongh 48
Psychologie van acute pijn In de praktijk Samenvatting De beleving van acute pijn wordt beïnvloed door: Emoties Cognities Sociale en culturele context Pijn is de alarmbel van onze psyche! Voorbereiding (voor behandeling) Inventariseren In positieve gemoedstoestand brengen (sfeer, vertrouwen) Informeren (voorbereiden) Controle geven Begeleiding (tijdens behandeling) Wat gebeurt er in de mond Hoe lang duurt dit nog Waarschuwen bij vervelend/gemeen gevoel (=pijn) Afleiden Evaluatie (na de behandeling) Wat vond de patiënt er van? Viel het mee of viel het tegen? En waarom? Benadrukken dat de patiënt het uitstekend heeft gedaan Schouderklopjes 49
Overzicht presentatie Voorstellen Psychologie en acute pijn Chronische pijn en psychologie Gevolgen voor de behandelaar Behandelopties 50
Chronische pijn Wat is chronische pijn? Pijn noemen we chronisch wanneer deze: Langer aanhoudt dan 3 tot 6 maanden Continu of afwisselend aanwezig is (maar dus niet overgaat) Vaak voorkomend kenmerk is dat de pijn niet goed kan worden verklaard door een beschadiging in het lichaam 51
Chronische pijn Hoe vaak komt chronische pijn eigenlijk voor? Rapport uit 2011 Gegevens over Nederland Chronische pijn >= 6 maanden Meerdere keren pijn afgelopen week Laatste pijn een score >= 5 op een 10-punts NRS 18% van de Nederlanders heeft last van chronische pijn 52
Chronische pijn Hoe vaak komt chronische pijn eigenlijk voor? Rapport uit 2011 44.4% heeft last van musculoskeletale pijn 0.8% heeft last van ernstige pijn (zonder oorzaak) 53
Chronische aangezichtspijn Hoe vaak komt chronische aangezichtspijn eigenlijk voor? Is sterk afhankelijk van het type aangezichtspijn Internationale literatuur suggereert een prevalentie van rond de 10% Een recente Duitse studie onder ruim 7000 mensen leverde een schatting op van 16% Prevalentie onder vrouwen was ongeveer 2 keer zo hoog als bij mannen 45% van de mensen met orofaciale pijn rapporteerde ook pijn in 5 of meer andere locaties 54
Het effect van chronische pijn Chronische pijn heeft een sterk direct psychologisch effect op mensen De alarmbel staat constant aan en leidt tot: Vermoeidheid Boosheid Frustratie Irritatie Machteloosheid/hulpeloosheid Niet kunnen functioneren Sociaal isolement Uit onderzoek blijkt dan ook: Fysieke en psychologische symptomen gaan hand in hand Patiënten met een angst- of gedragsstoornis hebben meer fysieke symptomen zoals pijn Patiënten met een chronische pijn aandoening hebben een verhoogde kans op psychopathologie (angststoornis, depressie, paniekstoornis, substance abuse ) Kip en het ei verhaal Er is sprake van elkaar wederzijds beïnvloedende systemen Angst Depressie 55
Pijn in patiënten met een depressie Depressie in patiënten met (chronische) pijn De prevalentie van pijn(symptomen) in patiënten met de diagnose depressie is gemiddeld 65% (over 14 studies) met een range van 15%-100% Prevalentie leek niet samen te hangen met de setting van het onderzoek (psychiatrie patiënten, eerstelijns gezondheidszorg, vrijwilligers) Verschillen in prevalentie komen voornamelijk voort uit verschillen in definitie van het pijnsydroom, locatie, duratie van de klachten en de wijze van meten (type schaal gebruikt, interview, zelf-rapportage etc) De prevalentie van major depression varieert afhankelijk van de setting waarin het onderzoek uitgevoerd is Prevalentie ligt tussen de 13% (gyneocologie) en de 85% (dental clinics ter behandeling van aangezichtspijn) Pijnsydromen waarbij sprake is van een specifieke diagnose kennen een lagere prevalentie van depressie dan bij onverklaarde pijn Verschillen in prevalentie ligt enerzijds in het type pijnsyndroom dat men onderzoekt, maar ook in de gebruikte meetinstrumenten om depressie vast te stellen 56
Chronische pijn en psychopathologie Een bestaande depressie verhoogt de kans op het hebben/ontwikkelen van een chronische pijnaandoening Een bestaande chronische pijnaandoening verhoogt de kans op het hebben/ontwikkelen van een depressie Behandeling van een depressie met antidepressiva heeft ook vaak tot gevolg dat de pijn afneemt of zelfs geheel verdwijnt Vergelijkbare resultaten bestaan voor de relatie tussen een chronische pijnaandoening en angst- en paniekstoornissen, zij het in minder mate 57
Chronische pijn en psychologie Samenvatting Chronische pijn heeft een sterk effect op de psychologie van een persoon Chronische pijn leidt tot sterke negatieve emoties en cognities Negatieve emoties en cognities hebben een invloed op de wijze waarop de pijn beleefd wordt (neerwaartse spiraal) 58
Overzicht presentatie Voorstellen Psychologie en acute pijn Chronische pijn en psychologie Gevolgen voor de behandelaar Behandelopties 59
Gevolgen behandelaar Gefrustreerde patiënt Heeft vaak bij meerdere specialisten geshopt Is ten einde raad Zoekt wanhopig hulp Kan zeer veeleisend zijn Gevaar Zorgverlener wil graag helpen Neiging behandelingen uit te voeren die tot de mogelijkheden behoren maar niet noodzakelijkerwijs een oplossing voor het probleem Tip: vraag naar andere pijnen en negatieve gevoelens 60
Overzicht presentatie Voorstellen Psychologie en acute pijn Chronische pijn en psychologie Gevolgen voor de behandelaar Behandelopties 61
Behandelopties Chronische pijn is niet voor niets chronisch, er is vaak geen universele of werkzame behandeloptie beschikbaar Behandeling zou een multidisciplinair karakter moeten hebben In het verleden kwam het er op neer dat een uitbehandelde patiënt te horen kreeg: Er is geen aanwijsbare oorzaak voor uw pijn Het zit tussen uw oren We kunnen verder niets voor u doen Wat doen dergelijke uitspraken met een persoon? Tegenwoordig is het anders (zou het anders moeten zijn) Tegen een uitbehandelde patiënt wordt nu gezegd: Er is geen aanwijsbare oorzaak waar we iets aan kunnen doen in termen van medicatie of operatie Wat we wel kunnen doen, is u leren hoe u met uw pijn kunt leren leven, hoe de pijn tot een acceptabel niveau te brengen Bv: pijneducatie, mindfulness 62
Pijneducatie Wat is het? Pijn (fysiologie) educatie geeft uitgebreide uitleg over de werking van onze hersenen en de fysiologie van het pijnsysteem (zenuwen, het centrale zenuwstelsel, het alarmsysteem in algemene zin), over ontstekingen, gewrichten, spieren, huid en weke delen etc. Het doel is negatieve cognities en overtuigingen te veranderen (bv catastroferen, fear-avoidance belief, of het idee dat pijn altijd wijst op weefselbeschadiging) Hoe werkt het? Benadrukt dat er niet noodzakelijkerwijs schade is in het lichaam Geeft inzicht in de wijze waarop toch pijnsignalen de hersenen bereiken terwijl er niets aan de hand is Leidt tot een herconceptualisering van het concept pijn en heeft een effect op de overtuigingen en attitudes van de patiënt Hierdoor nemen angsten en onzekerheid af, en de patiënt krijgt meer zelfvertrouwen, positieve cognities en emoties nemen toe waardoor de patiënt in een opwaartse spiraal kan komen 63
Pijneducatie Kan leiden tot substantiële vermindering van de pijn en een toename in functioneel herstel (bv bij lage rugklachten) Zou vooral werken bij pijnaandoeningen waarbij sprake is van sensitisatie van het centrale zenuwstelsel Is gebaseerd op het werk van GL Moseley (2002-2005) Verschillende boeken (Butler & Moseley, Jo Nijs en Paul van Wilgen) 64
Mindfulness Wat is het? Mindfulness is een vorm van meditatie waarin men zich op een nietreactieve manier bewust is van de fysieke en geestelijke sensaties en situaties van het moment (wiki) Een Boeddhistische aandacht training Acceptatie van onvermijdelijke negatieve en positieve ervaringen: aanvaarding Hoe werkt het? Als we pijn voelen dan willen we dat het weg gaat Zodra pijn begint komen er negatieve gedachten en gevoelens op ( ik haat de pijn, dit gaat nooit meer over, waarom ik? ) Dergelijke negatieve gedachten en gevoelens versterken juist de pijn, en vormen de brandstof voor het ontwikkelen van depressies of angsten. 65
Mindfulness Er zijn flink wat studies die sterke positieve effecten laten zien van Mindfulness op chronische pijn Systematische reviews van literatuur op dit gebied zijn minder overtuigend Verschillende verklaringen: Methodologisch: lage N in studies, geen controle groepen, geen randomisatie, geen interventie check, etc etc. Mindfulness zou voor de een goed kunnen werken maar voor een ander niet (mensen verschillen bv ook op hypnotiseerbaarheid) 66
Behandelopties In het verleden kreeg een uitbehandelde patiënt te horen: Er is geen aanwijsbare oorzaak voor uw pijn Het zit tussen uw oren We kunnen verder niets voor u doen De patiënt gaat naar huis met een schuldgevoel, is aan het einde gekomen van een doodlopend pad, met het vooruitzicht de rest van het leven, gevuld met emotioneel en lichamelijk lijden, te doorstaan Tegenwoordig krijgt de uitbehandelde patiënt te horen Er is geen aanwijsbare medische oorzaak waar we iets aan kunnen doen Wat we wel kunnen doen, is u leren hoe u met uw pijn kunt leren leven, hoe de pijn tot een acceptabel niveau te brengen De patiënt staat aan het begin van een nieuw te bewandelen pad, met het vooruitzicht grip te krijgen op de pijn, en deze tot een dragelijk niveau te brengen 67
Einde presentatie Vriendelijk bedankt voor uw aandacht Dr. A.J. van Wijk Academic Centre for Dentistry Amsterdam Section Social Dentistry and Behavioural Sciences Universiteit van Amsterdam and Vrije Universiteit Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA, Amsterdam The Netherlands Tel: 0031 20 5980393 E-mail: a.vwijk@acta.nl Website: www.acta.nl 68