Agenda. Pijn in het brein, de fysiotherapeut als hersenchirurg? Prevalentie Chronische pijn. Functie. Acute (nociceptieve) pijn

Transcriptie

1 Pijn in het brein, de fysiotherapeut als hersenchirurg? Agenda Pijn Pijn typen Pijn modellen Paul van Wilgen Fysiotherapeut, Gezondheidspsycholoog, Epidemioloog Chronische pijn Sensitisatie (CZS, brein) Onderhoudende factoren Hoe ziet de fysiotherapeutische behandeling eruit? Prevalentie Chronische pijn Survey 19 % (n = ) 6 mnd 18 jaar min VAS 5 2 x p/w Functie Pijn is ons waarschuwingsignaal Herstel Pijn is van levensbelang Breivik, Eur J Pain, 2006 Acute (nociceptieve) pijn Acute (nociceptieve) pijn Aδ-fibres: snelle gemyeliniseerde vezels (warm/kou, druk,pijn) (Aβ-fibres: wrijven/vibratie) C- fibers: langzame ongemyeliniseerde vezels 1

2 Nociceptoren Pijn in het brein M = mechanisch T = temperatuur Q = chemische stoffen Zo denken we allemaal over pijn!! (pijn = schade) b Sensorische homunculus Maar pijn is ingewikkelder, ons brein leert & regeert BIOPSYCHOSOCIALE MODEL Lichaam genen, lichaamsbouw, kracht, lenigheid, ziekte, gedrag Wat is pijn? Psycho emoties, gedrag, gedachten, persoonlijkheid, angst, depressie PIJN Sociaal opvoeding, omgeving, stress/druk, situatie s, werk 2

3 pijn Pain definition (I.A.S.P.) Pijn-typen An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage Acute pijn Neuropathische pijn Chronische pijn Patientspecifieke- en omgevingskenmerken bepalen mate van pijn Langdurige nociceptie Idiopathische pijn? Enkeldistorsie Lage rug pijn Nociceptie Nociceptie Gedachte (cognities) Gedrag PIJN Gedachte (cognities) Gedrag PIJN Gevoelens (emotie) Gevoelens (emotie) Sociale omgeving Sociale omgeving Chronische pijn Uitsluiten nociceptie / neuropatische pijn!! Pijn zonder lichamelijke beschadiging Pijn/herstel dat langer duurt dan verwacht Verloop Chronische pijn Hoe verklaren we chronische pijn? Wat zeggen we tegen onze patiënten? duur 3

4 Sensitisatie Perifere sensitisatie Centrale sensitisatie Perifere Sensitisatie Bij nociceptie Primaire/secundaire hyperalgesie Grote pijnplek Zonnebrand Na + / Ca + ionen perifeer Modulatie!! Centrale sensitisatie primaire afferent dorsale hoorn ruggenmerg secundaire afferent Allodynia = niet pijnlijke prikkel is pijnlijk (pijn zonder lichamelijke afwijking) Mechanische allodynia Pressure allodynia nociceptie NORMAAL normaal MODULATIE Modificatie!! Sensitisatie voor pijn maar ook andere stimuli geen nociceptie MODIFICATIE Sensitisatie; = chronische pijn (of neuropathische pijn) Sensitisatie Hoe ontstaat het?? Genetische factoren Ernstige nociceptie Psychosociale factoren 4

5 Psychologische factoren Ronald Melzack & Patrick Wall, "Pain Mechanisms: A New Theory, Science;1965: 50; Descenderende banen Vanuit periaqueductaal grijs (PAG) Amygdala (limbisch systeem) Noradrenaline en serotonine Prikkeloverdracht in ruggenmerg Bij chronische pijn minder remming Pijn in het brein Pijn in het brein, leren Neuromatrix Gevaar?! + of - sensoriek Somatosensorische projectie Cognitie,verwachtingen Visus omgeving motoriek Aandacht Emotie, mentale toestand Metafoor Pijn neuromatrix 5

6 Brein is getraind Sensitisatie Laatste jaar veel onderzoek naar activiteit in hersenen PET fmri Neuromatrix; painsignature Indirecte manier om pijn te meten Sensitisatie Diagnose waarbij sensitisatie is aangetoond*. Diagnoses Central sensitizatiom typically for the syndrome Chronic low back pain Chronic whiplash (Sub)acute whiplash Temporomandibulare joint disfunction Myofascial pain Artrose Reumatoïd arthritis Fibromyalgia Chronic fatigue syndrome Chronic headache Irritable bowel Tendinopathy * Met dank aan Prof. Jo Nijs VUBrussel Centrale sensitization present BIOPSYCHOSOCIALE MODEL Psycho emoties, gedrag, gedachten, persoonlijkheid, angst, depressie Lichaam genen, lichaamsbouw, kracht, lenigheid, ziekte, gedrag PIJN Sociaal opvoeding, omgeving, stress/druk, situatie s, werk 6

7 Pijn = brein (CZS)! Gedachten Emoties Gedachten (cognities, beliefs) Gedrag 7

8 Kracht van de gedachte Negatief (ziekmakend, catastroferen) Bekkeninstabiliteit Diagnoses Positief (herstel bevorderend) Explain pain Geruststellen Vertrouwen Placebo / Nocebo (suggestie/gedachten beïnvloeden) Kracht van de Placebo (positief) Kracht van de Nocebo (negatief) Het meisje met de knoop in de maag 8

9 Psychologie Depressie 20 % - 25 % Angst Gegeneraliseerd angst Angst Gegeneraliseerde angst Bewegingsangst PTSS Fobieën viezigheid (smetvrees), pleinvrees/open ruimtes (agorafobie), kleine ruimtes zoals liften (claustrofobie), vliegen (aviofobie) angst voor ziekenhuizen (nosocomefobie),spinnen (arachnofobie) kinesiofobie (bewegingsangst) Gegeneraliseerd angst Bewegingsangst Pijn, letsel Stress Gespannen in het leven Spierspanning Onrustig Onzeker Pijn vaak een vermijdende functie Pijnervaring, negatieve of positieve interpretatie s (catastroferen) - Angst voor pijn, bewegen of letsel Vermijden van activiteiten, ontzien van lichaamsdelen (pijngedrag) + Geen angst Activiteiten weer beginnen Pijn neemt toe, blijft bestaan Pijn verdwijnt PTSS De man die zijn rug recht hield! FM 30 % -35 % Soldaten en pijn Whiplash 9

10 Gedrag Gedrag Niet aanpassen aan de pijn De man die maar doorging Teveel aanpassen aan de pijn Sociale factoren Opvoeding Sociale factoren Hoe wordt er binnen een cultuur of omgeving omgegaan met pijn (wat is de norm) Westerse wereld is zeer medisch georiënteerd!! Onderhoudende factoren aangrijpingspunt voor behandeling Bij het ontstaan van chronische pijn van modulatie naar modificatie Bij het bestaan van chronische pijn (modificatie) Fysiotherapie bij chronische pijn Hersenmassage? Hersenchirurgie? Persoonsgerichte benadering!! 10

11 Fysiotherapie bij chronische pijn Diagnostiek stap1 de probleeminventarisatie Educatiefase, doel bepalen stap 2 stap 3 stap 4 de probleemanalyse het geven van educatie het kiezen van de op te bouwen activiteiten DIAGNOSTIEK STAP 1: Type pijn I (voorkom overdiagnosticeren) Chronische pijn BPS bril behandel- en generalisatiefase stap 5 stap 6 stap 7 stap 8 het vaststellen van het startniveau de opbouw tot het einddoel bepalen het uitvoeren van het opgestelde behandelplan en opbouwschema het toepassen in de thuissituatie STAP 1: DIAGNOSTIEK (PIJN MODEL) A A Mono-causaliteit (oorzaak-gevolg) Multi-causaliteit (onderhouden, gevolgen) Pijn Pijn C STAP 1: DIAGNOSTIEK Uitvragen onderhoudende factoren Alleen maar vragen en doorvragen!! Gebruik waar mogelijk vragenlijsten Communicatie vaardigheden D E Uit onderzoek blijkt dat dit voor verbetering vatbaar is! STAP 1: Probleem analyse Welke onderhoudende factoren zijn aanwezig STAP 1: Diagnostiek Denkt dat rug instabiel is, wil X-foto Bang voor ontslag Denkt dat teveel draaien in de onderrug de rugklachten erger maakt Bezorgde echtgenoot Paniekerig (kan slecht ontspannen, forse hypertonie, slaapt slecht) Beweegt houterig, gespannen, weinig actief Motivatie voor fysiotherapeutische behandeling (op een lijn?) Hulpverlener Percepties over pijn, behandeling, oorzaak, consequenties Patiënt 11

12 STAP 2: educatiefase Geen overeenstemming Patiënt ziet een andere (lichamelijke) oorzaak Patiënt wil een andere behandeling Patiënt begrijpt aandoening niet Motiveren! Wel overeenstemming; kort informeren STAP 2: educatiefase educatie is elke leerervaring van een patiënt die is gericht op het veranderen van gedachten of het gedrag in relatie tot gezondheid. Interactief proces Verschil in: Vorm Inhoud Intensiteit Groep - individueel STAP 2: educatiefase Sensitisatie model Oorzaak pijn niet gerelateerd aan beschadiging maar overgevoeligheid van het zenuwstelsel Gebruik een metafoor (brandalarm, inbraakalarm) Communicatie vaardigheden Kennis over pijn fysiologie Even naar de reclame! STAP 2: educatiefase STAP 2: Doel bepalen Aan de hand van je analyse patiënt vragen doelen op te stellen (1 e fase veranderproces) Patiënt heeft hiermee moeite Valkuil: Behandelaar beslist voor de patiënt Geef de patiënt tijd om op te bouwen activiteit te kiezen 12

13 STAP 2: Maak actieplannen Behandelfrequentie Tijdstippen (niet te frequent, veel thuis laten doen) Welke activiteiten/oefeningen Einddoel (tussendoelen) Afspraken bij problemen STAP 3: behandel en generalisatie fase Wat gaan we doen? Graded activity maar ook heel veel andere behandelmodaliteiten zijn mogelijk Behandel tijd contingent Blijf altijd coach let op zelfmanagement patiënt. Betrek belangrijke anderen Blijf uitleggen hoe het brein/sensitisatie werkt Medicatie Paracetamol NSAID s Opioiden / Tramadol Neuroleptica (Amitriptilyne) Multidisciplinair Maak MD afspraken over: Deel dezelfde visie Type pijn Diagnostiek Educatie (model) Behandeling Maak een team!! Dank voor uw aandacht Wilt u meer weten, vragen of scholing: c.p.vanwilgen@online.nl 13