Waarom richtlijnen lage-rugpijn? - Sociale Geneeskunde - Radboud Universiteit Nijmegen - 2012 1. Documenten Waarom richtlijnen lage-rugpijn - Sociale Geneeskunde - Radboud Unive.. Pag. 2
INTRODUCTIE WAAROM RICHTLIJNEN LAGE-RUGPIJN? lange onderzoekstraditie groot aantal RCT s groot aantal systematische literatuurstudies kloof tussen wetenschappelijk onderzoek en dagelijkse praktijk 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 1
RICHTLIJNEN LAGE-RUGPIJN 1994-1996 - Verenigde Staten - Groot Brittannië - Nederland - Nieuw Zeeland 1999-2001 - Israël - Finland - Duitsland - Zwitserland - Australië - Denemarken - Nederland 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 2
RICHTLIJNEN LAGE-RUGPIJN NEDERLAND 1999-2001 Richtlijnen voor bedrijfsartsen NVAB Richtlijnen voor fysiotherapeuten KNGF Multiprofessionele richtlijnen CBO 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 3
KNGF-richtlijn Lage-rugpijn Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2001;111(3): supplement 1-24 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 4
Expert groep I drs. Trudy Bekkering dr. Erik Hendriks prof.dr. Bart Koes prof.dr. Rob Oostendorp drs. Raymond Ostelo Jan Thomassen dr. Maurits van Tulder 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 5
Expert groep II dr. PF van Akkerveeken, orthopedisch chirurg drs. RM Bakker-Rens, bedrijfsarts drs. AJ Engers, psycholoog prof.dr. L Göeken, revalidatiearts dr. J Mens, arts HHCFM van Maasakkers, fysiotherapeut drs. ACM Romeijnders, huisarts MA Schmitt MSc, fysiotherapeut dr. JWS Vlaeyen, psycholoog dr. A de Wijer, fysiotherapeut 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 6
CONSISTENTIE in RICHTLIJNEN ASPECIFIEKE LAGE-RUGPIJN natuurlijk beloop indien voorhanden, wetenschappelijke onderbouwing tijd-as centraal. stimuleren tot activiteiten / participatie. voorlichten en adviseren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 7
CONSISTENTIE in RICHTLIJNEN ASPECIFIEKE LAGE-RUGPIJN actieve benadering. oefenen en sturen van functies. oefenen en sturen van activiteiten vermijd langdurige interventies met een passief karakter gedragsgeoriënteerde benadering 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 8
HOE VER is FYSIOTHERAPIE met EVIDENCE-BASED PRACTICE bij LAGE-RUGPIJN? VOORMETING Graag invullen op een VAS 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 9
UITGANGSPUNTEN KNGF-richtlijn Lage-rugpijn incidentie en prevalentie indeling in tijd verwijzing FT bewegend functioneren (ICIDH-2) dynamische afstemming tussen belasting en belastbaarheid 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 10
UITGANGSPUNTEN KNGF-richtlijn Lage-rugpijn veranderde en veranderende inzichten in benigne pijn (lage-rugpijn) prognostische factoren wetenschappelijke verantwoording van fysiotherapeutisch handelen 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 11
LAGE-RUGPIJN INDELING in de TIJD kort (acuut): < 6 weken middellang (subacuut): 6-12 weken lang (chronisch): > 12 weken 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 12
VERWIJZING FT (N=267) Engers e.a. 2001 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 < 6 w 6-12 w > 12 w 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 13
BELOOP LAGE-RUGPIJN interventie uitkomst effectmodificatoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 14
AFSTEMMING BELASTING / BELASTBAARHEID dynamische balans belasting / belastbaarheid in fysieke en mentale zin zelfregulerende mechanismen. zelfcontrole (self regulation). zelf-effectiviteit (self efficacy) generieke en specificieke health beliefs 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 15
AFSTEMMING BELASTING / BELASTBAARHEID (tijdelijk) tekortschietende zelfregulerende mechanismen disbalans belasting / belastbaarheid belemmerende factoren? 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 16
VERANDERDE / VERANDERENDE INZICHTEN in (CHRONISCH) BENIGNE PIJN 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 17
BENIGNE PIJN WAT IS HET?
DEFINITIE PIJN pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring welke geassocieerd wordt met actuele of dreigende weefselschade of beschreven wordt in termen van zo een schade (IASP) pijn is een lichamelijke sensatie pijn wordt altijd ergens in het lichaam gevoeld 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 19
BENIGNE PIJN natuurlijk beloop gunstig pijnklachten die langer duren dan op grond van het natuurlijk herstel is te verwachten prevalentie 10-40% (afhankelijk van definitie) duur: > 3 maanden kritieke fase: 4-7 weken 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 20
UITGANGSPUNTEN FT en MT 1. nocisensoriek 2. pijnwaarneming 3. pijnbeleving 4. pijngedrag 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 21
PAIN PROCESSING normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation as pain 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 22
BENIGNE PIJN 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 23
ONDERLINGE RELATIES TUSSEN stoornissen onderling beperkingen onderling participatieproblemen onderling stoornissen, beperkingen en participatieproblemen 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 24
VERBANDEN tussen Stoornissen, Beperkingen, Participatieproblemen P S B S B P 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 25
CHRONISCH BENIGNE PIJN Terug naar startpagina
PAIN PROCESSING normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation as pain 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 27
BENIGNE versus CHRONISCH BENIGNE PIJN benigne pijn chronisch benigne pijn 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 28
CHRONISCH BENIGNE PIJN voorbeelden gerelateerd aan anatomische structuur? gerelateerd aan fysiologische functie? gerelateerd aan psychische functie? natuurlijk beloop? factoren die bedreigend zijn voor het beloop? (prognostische factoren) 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 29
KLACHTANALYSE somatische gegevens klachtgerelateerde gedachten klachtgerelateerde gevoelens klachtgerelateerd gedrag of handelen klachtgerelateerde omgevingsfactoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 30
PROGNOSTISCHE FACTOREN gunstig / ongunstig bevorderend / belemmerend beïnvloedbaar / niet-beïnvloedbaar 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 31
somatisch gedachten, gevoelens benigne pijn gedrag omgeving 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 32
SOMATISCHE DIMENSIE 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 33
SOMATISCHE DIMENSIE localisatie, aard en intensiteit aandoening / ziekte moment van ontstaan tijdas beloop samenhang met houding en beweging eerdere periode met soortgelijke klacht eerdere diagnostiek en behandeling 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 34
DIMENSIE GEDACHTEN en GEVOELENS 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 35
DIMENSIE GEDACHTEN en GEVOELENS eigen verklaring (attributie) verwachtingen (externe locus of control) klachtenverergerend denken (catastroferen) ideeën over eigen invloed (zelfcontrole en zelfeffectiviteit; interne locus of control) gevoelens van onmacht, hulpeloosheid (belief) 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 36
DIMENSIE GEDRAG 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 37
DIMENSIE GEDRAG omgaan met pijn (coping) ervaren beperkingen in activiteiten ervaren participatieproblemen vermijdingsgedrag (kinesiophobia) praten over klachten 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 38
DIMENSIE OMGEVING 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 39
DIMENSIE OMGEVING aandacht en zorg steun reactie verklaring van de klachten adviezen wilde verhalen 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 40
BELANGRIJK!!! GENOEMDE DIMENSIES ZIJN VEELAL ONAFHANKELIJK VAN ELKAAR
VERBANDEN tussen DIMENSIES G&G G S O S G O G&G 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 42
GEZONDHEIDSPROBLEEM stoornissen in: in termen van eigenschappen van anatomische eigenschappen fysiologische functies psychologische functies beperkingen in activiteiten en participatie 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 43
ONDERLIGGENDE FACTOREN aandoenings gebonden factoren persoonsgebonden factoren omgevingsgebonden factoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 44
BEÏNVLOEDBAARHEID van het PIJN -PROBLEEM aard van de aandoenings gebonden factoren aard van de persoonsgebonden factoren aard van de omgevingsgebonden factoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 45
BEÏNVLOEDBAARHEID van het PIJN -PROBLEEM aard van de aandoenings gebonden factoren aard van de persoonsgebonden factoren aard van de omgevingsgebonden factoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 46
SOMATISCHE DIMENSIE op de voorgrond PIJNBESTRIJDING? pijnmedicatie anesthesiologische behandeling fysiotherapie. TENS manuele therapie. technieken gericht op articulaire stoornissen in het bijzonder WK 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 47
ANDERE DIMENSIES op de voorgrond GEDRAGSVERANDERING! pas op fixatie somatische dimensie gedragsgeoriënteerde begeleiding. FT: gericht op bewegen, belasten. MT: geen 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 48
GEZONDHEIDSPROBLEEM als Terug naar startpagina UITGANGSPUNT voor het THERAPEUTISCH PROCES welke prognostische factoren zijn niet beïnvloedbaar? welke prognostische factoren zijn wel beïnvloedbaar? door fysiotherapeutische interventie? door andere interventies? 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 49
FYSIOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIE diagnostisch proces therapeutisch proces 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 50
NIVEAU van WETENSCHAPPELIJKE EVIDENTIE FYSIOTHERAPEUTISCHE VERRICHTINGEN bij LAGE-RUGPIJN (Van Tulder e.a., 2000) indeling vlgs. Sackett et al, 2000 research based evidence consensus based evidence expert based evidence onderscheid < 12 weken > 12 weken Terug naar startpagina 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 51
sterk FT-VERRICHTINGEN LAGE-RUGPIJN < 12 weken. activiteiten en participatie opbouwen matig. manuele therapie tegenstrijdig. fysische therapie i.e.z., massage geen (ineffectiviteit). tractie / bedrust 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 52.
sterk FT-VERRICHTINGEN LAGE-RUGPIJN > 12 weken. activiteiten en participatie opbouwen onder begeleiding: graded activities en graded exposure matig. oefenen in water, gedrgasgeoriënteerde therapie. 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 53
FT-VERRICHTINGEN LAGE-RUGPIJN > 12 weken tegenstrijdig. fysische therapie i.e.z., massage, manuele therapie, myofeedback geen (ineffectiviteit). tractie, bedrust. 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 54
HOE VER is FYSIOTHERAPIE met EVIDENCE-BASED PRACTICE bij LAGE-RUGPIJN? NAMETING Graag invullen op een VAS 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 55
WAT BETEKENT DIT? behandeldoelen behandelstrategie verrichtingen evaluatie 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 56
BEHANDELSTRATEGIEËN cognitieve benadering grijpt aan op verwachtingen en denkbeelden van de patiënt respondente benadering grijpt aan op het herkennen van eigen signalen uit het lichaam 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 57
BEHANDELSTRATEGIEËN operante benadering grijpt aan op (uitbreiding van) activiteiten en op (vermindering) van pijngedrag 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 58
BELEMMERENDE FACTOREN PAIN PROCESSING normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation as pain Main & Spanswick, 2000 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 60
ONDERLIGGENDE FACTOREN aandoenings gebonden factoren? persoonsgebonden factoren? omgevingsgebonden factoren? 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 61
BELOOP LAGE-RUGPIJN interventie uitkomst effectmodificatoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 62
DIAGNOSTISCH PROCES bevragen lichamelijk onderzoek probleemanalyse samenhang tussen stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen? beloop? 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 63
DIAGNOSTISCH PROCES aard belemmerende factoren voor optimale participatie beïnvloedbaar / niet-beïnvloedbaar beïnvloedbaar door welke interventie?. bedrijfsarts?. huisarts?. fysiotherapeut? 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 64
VERBANDEN tussen Stoornissen, Beperkingen, Participatieproblemen P S B S B P 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 65
GEZOND BEWEGEN KUN JE LEREN (Balm, 2000) open-stellen begrijpen willen kunnen doen blijven-doen 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 66
THERAPEUTISCH PROCES behandeldoelen verrichtingen evaluatie afsluiting 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 67
DIMENSIES van BEHANDELDOELEN in % KLACHTENEPISODE LAGE-RUGPIJN (N=237) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 6 w. 6-12 w. > 12 w. totaal functie activiteiten participatie 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 68
TOEPASSING FT-VERRICHTINGEN in % KLACHTENEPISODE < 6 weken (n=172) 1. informeren 2. oefenen 3. massage 4. art.beweging 5. elektro 6. rest 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 69
TOEPASSING FT-VERRICHTINGEN in % KLACHTENEPISODE 6-12 weken (N=58) 1. informeren 2. oefenen 3. massage 4. art.beweging 5. elektro 6. rest 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 70
sterk FT-VERRICHTINGEN LAGE-RUGPIJN > 12 weken. activiteiten en participatie opbouwen onder begeleiding matig. oefenen in water, gedragsgeoriënteerde therapie. 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 71
TOEPASSING FT-VERRICHTINGEN in % KLACHTENEPISODE > 12 weken (n=37) 1. informeren 2. oefenen 3. massage 4. art.beweging 5. elektro 6. rest 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 72
START BINNEN ZES WEKEN INDIEN. 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 73
Operante benadering door de FT startfase oefenfase generalisatiefase
STARTFASE uitleg doel samen met patiënt opstellen basislijn bepalen (wat kan de patiënt) kenmerk: PIJNCONTINGENT
ACTIVITEIT LOPEN startfase oefenfase Min. basislijn dagen
OVERLEG met de HUISARTS en/of BEDRIJFSARTS 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 77
OEFENFASE activiteiten belastbaarheid toepassen van gedragsmatige principes - successieve approximatie - shaping - positief bekrachtigen - extinctie kenmerk: TIJDCONTINGENT
GENERALISATIEFASE afbouw contact vervangende activiteiten transfer naar activiteiten dagindeling
BELOOP LAGE-RUGPIJN interventie uitkomst effectmodificatoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 80
UITKOMST FYSIOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIE behandelepisode behandelfrequentie niveau van activiteiten niveau van participatie 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 81
BEHANDELEPISODE FT IN % KLACHTENEPISODE LAGE-RUGPIJN (N=237) Terug naar startpagina 60 50 40 30 20 < 3 w. 3-6 w. > 6 w. 10 0 < 6 w. 6-12 w. > 12 w. totaal 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 82
AANTAL BEHANDELINGEN FT in % KLACHTENEPISODE LAGE-RUGPIJN (N=237) Terug naar startpagina 70 60 50 40 30 20 < 9 beh. 9-18 beh. > 18 beh. 10 0 < 6 w. 6-12 w. > 12 w. totaal 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 83
UITKOMST in % PARTICIPATIE (N = 237) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 6 w. (172) 6-12 w. (58) > 12 w. (37) 0% 50% 75% 100% 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 84
(dis)ability UITKOMST VRAGENLIJSTEN. Roland Disability Questionnaire (RDQ). Oswestry Disability Questionnaire (ODQ). Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)` 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 85
UITKOMST VRAGENLIJSTEN (in)adequaat ziektegedrag. Pijn Coping Inventarisatielijst (PCI). Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 86
VERSLAGLEGGING aan HUISARTS 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 87
BELOOP LAGE-RUGPIJN interventie uitkomst effectmodificatoren 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 88
EFFECTMODIFICATOREN Nachemson & Jonsson, 2000 Neck and Back Pain Aandoening -gebonden factoren. ernst, duur, aard, plaats, pathologie 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 89
EFFECTMODIFICATOREN Nachemson & Jonsson, 2000 Neck and Back Pain Peroonsgebonden factoren. leeftijd, geslacht, opleiding, inkomen, beroep, verwachting, attributie, zelfeffectiviteit, verantwoordelijkheid, bewegingsgedrag, coping, locus of control, (bewegings)angst, steun, werksatisfactie (Linton, 2000) 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 90
EFFECTMODIFICATOREN Nachemson & Jonsson, 2000 Neck and Back Pain Werkgerelateerde factoren. Vingård & Nachemson, 2000 Sociaal gerelateerde factoren. Waddell & Waddell, 2000 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 91
EFFECTMODIFICATOREN Hendriks e.a., 1999 Interventie-gerelateerde factoren. fysiotherapeut: leeftijd, geslacht, scholing, ervaring, informatiebereidheid. praktijk: gebouw, inrichting, outillage, voorlichtingsmateriaal 17-4-2016 NPi Fysiotherapie en Lage-rugpijn 92
DANK voor uw AANDACHT Terug naar startpagina