Gehechtheid of regulatie? Peter Emmery 20.11.2012 Inleiding Classificatie? DSM-IV schiet tekort, niet gebaseerd opklinische data Weinig betrouwbaar epidemiologisch onderzoek Meer verfijning in DC: 0-3R Beter: verschillende theoretische invalshoeken Gehechtheid is een vorm van regulatie Neurobiologische onderbouw Hopelijk nooit meer bodemloos Aanknopingspunten therapie! Eerste kinderjaren Op 36 maanden is ± 85% vanontwikkeling afgewerkt Zeer belangrijke leerprocessen in dezeperiode Gehechtheid ontwikkeling basisveiligheid basis voor latere relaties! Ontwikkelingsmoeilijkheden wordenzichtbaar Pruning Pasgeborene Vroege kinderjaren Late kinderjaren Eerste kinderjaren Gehechtheid // ontstaan (separatie)angst Gehechtheid exploratie Ontwikkelingsmoeilijkheden worden zichtbaar 1
Gehechtheid en ontwikkeling Vroege gehechtheid legt de basis voor eengezonde psychische ontwikkeling in het latere leven Onze basisgehechtheid blijft stabiel doorheen de tijd De start: Sigmund Freud Moeder-kind en onderlinge volwassen relaties zijn gelijkaardig. Jouw moeder-kind relatie bepaalt jouw latere hechte relaties. Freud Of Darwin? The expression of emotions in Man and animals (1872) Gehechtheid & Evolutie Biologische functie van gehechtheidsgedrag is bescherming tegen vijanden Verstandig om dicht bij moeder te blijven bij gevaar Gehechtheidsgedrag komt ook voor bij primaten Alle mensen hebben in aanleg de vaardigheid om zich te hechten John Bowlby Britse psychiater (1907-1990) Inspiratie bij Konrad Lorenz Al eind jaren 30 onderzoek rond vroege verbreking moeder - kind band Baanbrekend werk: driedelig boek attachment and loss vanaf 1969 Studente Mary Ainsworth Oa. strange situation test 2
HARLOW Harry Harlow Amerikaanse psycholoog (1905-1981) Sociale isolatie experimenten op rhesusaapjes Inzichten in (ernstige) verwaarlozing en mishandeling Controversieel Mogelijk mee aan basis van ALF Veilige basis De moeder-kind band als basis voor actieve ontdekking, sensitiviteit voor de omgeving en voor de blijkbaar doelgerichte organisatie van het gedrag Het kind gebruikt moeder als een veilige basis van waar het op ontdekking gaat en als een veilige haven en bron van troost wanneer dit nodig is 3
Verloop gehechtheid 0-3 maanden: weinig onderscheid - responsiviteit (?) 3-6 maanden: toenemende responsiviteit, geen favoriet 6 maanden - 3 jaar: toenemende gehechtheid, vanaf ongeveer 8 maanden eerste gehechtheid aan primaire verzorger (meestal biologische moeder) 4
Zorg die veiligheid bevordert Sensitiviteit snel en gepast reageren opsignalen van het kind Een positieve houding, expressie (oa gelaatsuitdrukking) en affectie voor het kind Gelijk lopen, vlotte wederzijdse interactie structureren The Strange Situation Ainsworth Zeer vaak gebruikt bij diagnose (1-2 jarige lft) Observatie van verschillende momenten in de interactie ouder - kind : Korte scheiding van de ouder en ontmoeting met een vreemde Hereniging Verschillende hechtingsfiguren? Vader en moeder? Wat bij andere opvang Andere familieleden Onthaalouder Crèche Wat bij echtscheiding? 5
Verschillende hechtingsfiguren? In principe voorkeur voor 1 figuur Meerdere hechtingsrelaties zijn mogelijk Hiërarchie in hechtingsrelaties Verbreding van hechtingsrelaties = beschermend Minder kwetsbaar bij scheiding Compensatie bij kwetsbaarheden hechtingsfiguren Regelmaat, veiligheid, voorspelbaarheid, stabiliteit Aantal hechtingrelaties deels leeftijdsgebonden Normale gehechtheidspatronen Veilige gehechtheid (55 %) Afwerende gehechtheid (23 %) Vermijdende gehechtheid (8 %) Gedesorganiseerde gehechtheid (14 %) Voorstel alternatieve classificatie Zeanah / Lieberman Tegenover hechtingsstoornis DSM IV TR 2 groepen Stoornissen van niet gehechtheid (geen voorkeurfiguur) Emotioneel teruggetrokken Sociaal zonder onderscheid Verstoringen van gehechtheid (secure base distortions) 6
Wel voorkeurfiguur, maar verstoord Verbroken hechtingsstoornis plots verlies van hechtingsfiguur Protest wanhoop onthechting Secure-base distortions Hechtingsstoornis met gevaar voor zichzelf Exploratie zonder terugval op veilige basis en met gevaarlijk of agressief gedrag HS met aanklampen / gebrek exploratie Gebrek veiligheid, vooral angst in vreemde situaties HS met uitgesproken alertheid en conformeren Vooral zorgfiguur tevreden willen stellen HS met rolomkering Zorg dragen voor ouder Gehechtheid als regulatie Gehechtheidstheorie in wezen regulatietheorie Gehechtheid als interactieve regulatie van biologische synchroniciteit tussen mensen Bowlby: Instinctief sociaal gedrag met biologische functie Activatie door angst of scheiding van moeder Beëindigd door geluid, zicht of aanraking van Moeder Gehechtheid als regulatie Verdere evolutie naar transactionele theorieën centrale rol van primaire zorgfiguur in het coreguleren van emotionele xpressie kind Synchroniciteit of regulatie van biologische of gedragssystemen Affect synchroniciteit Sroufe (1996): dyadische regulatie van emotie en arousal van infant Bowlby: na 3 jaar maturatiedrempel overschreden, separatie capaciteit verbetert (?) Gehechtheid als regulatie Infant geen capaciteit om eigen arousal te regelen nood ondersteuning zorgfiguur Ongemak getoond door huilen en andere signalen Zorgfiguur moet reageren (sensitief en emotioneel responsief) 7
ontstaan van veilige gehechtheid Veilige basis regulatie wordt meer en meer zelf geregeld op basis van verwachtingspatroon Basis van een inner working model van zelf, anderen en ( representaties) Transactioneel model Nature en nurture Kind als resultaat van wisselwerkingtussen erfelijke factoren, opvoedings- en omgevingsfatcoren Geen schuldvraag! Impact al tijdens de zwangerschap 8
Regulatie Edward Tronick Ontwikkelde still-face paradigma Hoe lang voor baby van ongeveer 12 maanden vat verliest op regulatie? Moeilijkheden Vooral zichtbaar in: Slaap Eten Huilen (te veel of te weinig) Activiteit (te hoog of te laag, wisselvallig) Gevoeligheid (over- versus onder-) Geen oogcontact, niet lachen Extreme angst voor vreemden Achterstanden (verschillende ontwikkelingsterreinen) Mogelijke alarmsignalen peuter - kleuter Zeer agressief gedrag Aandachtsproblemen en stoornissen Gebrek aan gehechtheid Slaapproblemen of -stoornissen 9
Mogelijke alarmsignalen baby Droevig uiterlijk Gebrek aan oogcontact Gewichtsverlies Verminderde responsiviteit Moeilijkheden met verwerken prikkels Afweer om vastgehouden of aangeraakt te worden Mogelijke zorg over gedrag ouder bij: Verslaving - middelenmisbruik (Onbehandelde) depressie Huiselijk geweld Beladen voorgeschiedenis ouder Emotionele onbeschikbaarheid Bijkomende risicofactoren: Niveau kind: effecten drugs / alcohol, temperament, lager IQ, medische problemen, Niveau gezin: armoede, middelenmisbruik, criminaliteit, meer dan 4 kinderen, sibling binnen 2 jaar Niveau ervaringen: slechte gehechtheid, getuige van extreem geweld, ernstige verwaarlozing, misbruik, frequent verhuizen, éénoudergezin, vechtscheiding, langdurige afwezigheden ouder, 10
Hoe verhoogt risico? 11
Limbisch systeem Kritische myelinisatie tussen 7 en 15 maanden Locus coeruleus 12
Neurobiologie Kinderhersenen immature versie volwassene Wel uniek ontworpen om gehechtheid te ontwikkelen Drie voorgaande systemen spelen cruciale rol Nog veel onderzoek te doen Nature en nurture Maar een beperkt deel ligt vast Onderweg veel andere wegen mogelijk MAAR: steeds minder uitweg bij ouder worden Belang van vroegtijdig detecteren en Ondersteunen Belang vroege behandeling Videofragmenten Gehechtheid tussen 0 en 3 jaar! Remissie depressie moeder heeft te weinig effect op maladaptieve interactiepatronen M - kind Dus ouder en kind samen behandelen En later? Transgenerationele problematiek Maar te doorbreken: veerkracht / weerbaarheid op verschillende niveau s Toenemende sterke wetenschappelijke bewijzen Veerkracht Kan op verschillende niveau s liggen Veerkracht bij kinderen zelf Veerkracht op gezinsniveau Veerkracht in de ruimere context 13
Neurobiologie en veerkracht Aangetoond dat stress reductie bij zorgfiguren positief effect heeft op HPAas Prefrontale functies vaker verstoord bij grotere instabiliteit, en omgekeerd bij betere ondersteuning (evidence based programma) Multidimensional treatment foster care Behandeling Gewone pedagogische handvaten werken niet Negeren verergert vaak gedrag Straffen levert meer van hetzelfde voor het kind Kort op de bal spelen leidt tot uitputting Wat dan wel Volledige behandeling kan niet verwacht worden in schoolsetting! Enkele elementen ter ondersteuning Blijf uit de relatie, denk aan oorzaak,dysregulatie is niet intentioneel Denk aan onderliggende dysregulatie, dus angst Dysregulatie leidt tot chaos (tijd - ruimte) Gewetensontwikkeling ondersteunen Opgelet met schijnaanpassingen!!! Blijvende en langdurige ondersteuning nodig 14
Besluit Gehechtheid is extreem belangrijk Bepaalt verdere relaties in levensloop Eerste gehechtheid is belangrijkste Gehechtheid is regulatie Gehechtheid is (neuro)biologisch Detecteren van vroege moeilijkheden zinvol en noodzakelijk Veel positieve impact op jonge leeftijd heeft belangrijke positieve gevolgen later 15