Herhalen, herhalen en nog eens herhalen: de belangrijke rol van opvoeden in de behandeling van kinderen met complex trauma

Transcriptie

1 Herhalen, herhalen en nog eens herhalen: de belangrijke rol van opvoeden in de behandeling van kinderen met complex trauma Kinderen met complex trauma: Het belang van de opvoeding in de behandeling, 8 juni 2012 Aad Stierum, kinder- en jeugdpsychiater Traumacentrum Jeugd Riagg Rijnmond Child Adolescent Committee ISSTD

2 Belangenverstrengeling Spreker Bedrijf Product Wetenschappelijk onderzoek A.J.Stierum geen geen Anders, nl:

3 Inhoud Inleiding Opvoeding Neurobiologie Neuro-sequentiële behandeling Conclusie / discussie Videofragmenten

4 Opvoeding Video opvoeding eature=em-share_video_user

5 Opvoedstijlen

6 Opvoedstijlen

7 Goede opvoeding (Cameron) Authentieke warmte Afstemming (attunement) Gezaghebbende opvoedstijl

8 Goede opvoeding 1. Primaire zorg 2. Veilige gehechtheid 3. Gevoel erbij te horen 4. Positieve zelfperceptie 5. Emotionele competentie 6. Zelfregulatie 7. Vergroten veerkracht (resilience)

9 Geweldscirkel / transgenerationele traumatisering

10 Complex trauma Video trauma s&feature=em-share_video_user

11 LICHAMELIJKE MISHANDELING EMOTIONELE MISHANDELING SEPARATIES Complex trauma SEKSUEEL MISBRUIK EXTREEM PESTEN KIND ONVOORSPELBARE OUDERS NATUURRAMPEN VERWAARLOZING MEDISCHE PROCEDURES GETUIGE GEWELD

12 Reactie op trauma

13 Complex trauma fright without solution Geen steun / hulp Onvoorspelbaarheid Repetitief Dubbele boodschappen Controleverlies

14 Neurobiologie

15 Gevolgen complex trauma Complex trauma -> Neurobiologische veranderingen -> Symptomen: somatisch, gedrag, cognitief, emotioneel en sociaal Ernst / frequentie / leeftijd

16 Cognitieve symptomen Eerst behandeling trauma Daarna kan kind pas profiteren van onderwijs

17 Kleinere hippocampus en parahippocampale gyrus

18 Neurobiologie Hersenen kleiner Frontaal kleiner -> regulatie minder Limbische systeem meer op voorgrond

19 Neurobiologie (De Kloet & Rinne) Ontregeling Hpa-as Laag cortisol Hoog cortisol Herbelevingen Dissociatie

20 Neurobiologie Dysregulatie van autonome stress response Toegenomen arousal: meer (nor)adrenaline, cortisol en andere stresshormonen Platgelegde arousal: freeze state, endorfines, anesthesie 7% minder hersenvolume / kleine hippocampus

21 Neurobiologie (Schore) Vroeg trauma en verwaarlozing Rechter limbische systeem Inprenting van freeze response Gevoeliger voor stress Minder integratie sensore informatie (rechter hemisfeer: zelfbewustzijn en zelfherkenning)

22 Neurobiologie (Brewin) SAM Situationally accessible memory Impliciet Rechts Geen context Gevoel Nu VAM Verbally accessible memory Expliciet Links Context Taal Toen

23 Mishandeling -> gedesorganiseerde hechting

24 Hechting en zelfkennis bij ouders (Siegel) Coherent autobiografisch verhaal Verband leggen verleden en huidig functioneren Beïnvloeding eigen verleden op opvoeding begrijpen Doorbreken transgenerationele hechtingsproblematiek

25 Trauma -> PTSS

26 Neuro-sequentiële model Perry Impact van complex trauma op het brein is gerelateerd aan de hersenontwikkeling op het tijdstip van het complexe trauma

27 State -> Trait

28 Neuro-sequentiële model Perry

29 NST Perry Ontwikkeling brein van laag naar hoog Laag = primitief, hoog = complex Plasticiteit hoog > laag (meer herhaling) Veerkracht (resilience) verbeterd door een stabiele hechtingsfiguur (oxytocine)

30 Spiegelneuronen Video spiegelneuronen &feature=em-share_video_user

31 NST Perry Spiegelneuronen Hechtingsfiguur nodig Motorisch Cognitief Emotioneel (empathie / internaliseren)

32 NST Perry Therapeutische verandering alleen mogelijk door waardevolle relaties met anderen Opvoeders Familie / vrienden School Vrije tijd / peers En ook de psychotherapeut (45 min. / week)

33 Belang van relaties (Moore) Relaties veranderen de hersenen Kind - verzorgers Kind - hulpverlener Verzorgers hulpverlener Cascade van relationele parallelprocessen

34 Belang van relaties (Moore) Ouders leren de relatie met hun kind te verbeteren door de relatie met de hulpverlener Eigen hechtingservaring ouders voorspelt kwaliteit opvoeding (adult attachment interview) Belangrijkste hulp/steun uit eigen systeem en niet van de hulpverleners

35 Effectieve relatie (Moore) 1. Betrokkenheid 2. Responsiviteit 3. Heldere communicatie 4. Communicatiestoring herkennen en oplossen 5. Emotionele openheid 6. Begrijpen van eigen gevoelens 7. Gericht op kracht en competenties 8. Maken van een coherent narratief

36 NST Perry 1. Therapeutisch web: de omgeving positieve interacties leren (sociaal werk) 2. Familie: systeemtherapie wat heeft iedereen nodig? 3. Opvoeders: behandeling eigen problematiek 4. Kind: neuro-sequentiële interventies -> veranderingen in de hersenen

37 NST Perry < 4 jaar: hersenen extra gevoelig voor trauma door snelle ontwikkeling Grote schade / slechte functie hogere delen

38 Neurobiologie -> behandeling Stress omlaag -> HPA-as normaliseert Dysfunctionele inprentingen limbische systeem SAM -> VAM, nu -> toen Oneindige herhaling nodig voor nieuwe paden bij vroeg trauma.

39 Functies Doel ontwikkeling Ervaringen Interventies Hersenstam 0-9 mnd Regulatie van arousal, angst en slaap. Hechting. Regulatie. Stress response. Veerkracht. Gestructureerde ritmische sensorische input. Afgestemde, reponsieve verzorging. Massage. Muziek therapie. EMDR. Diencephalon 6 mnd 2 jr Integratie sensorische input. Fijne motoriek. Sensorische integratie. Motoriek. Relaties. Afstemming. Complexe ritmische bewegingen. Simpel narratief. Emotionele en lichamelijke warmte. Muziek en beweging. Interactie dieren. Therapeutische massage. Limbisch 1-4 jr Emotie regulatie. Intepretatie nonverbale info. Emotie regulatie. Empathie. Tolerantie. Aansluiting. Complexe beweging. Narratief. Sociale ervaringen. Speltherapie. Creatieve therapie. Spelgroep. Cortex 3-6 jr Abstract cognitief. Sociaal emotionele integratie. Abstract denken. Creativiteit. Respect. Moreel. Conversatie. Sociale interactie. Explorerend spel. Veiligheid. Verzadiging. Alleen zijn. Psychotherapie. Dramatherapie. School.

40 Therapeutische doelen NMT

41 Diagnostiek: Moeders met gedesorganiseerde hechting Vroeg trauma blijft leven sterk beïnvloeden Moeite met ontwikkelingsanamnese (tijd, tegenstrijdigheden, overbetrokken & verwaarlozend) Moeizame relatie met het kind, moeite met grenzen stellen Moeizame relatie met de onderzoeker Boos en afkeurend over kind, onderzoeker & situatie Kind uit verkrachting

42 Diagnostiek: Verzorger Veiligheid Stabiliteit Relaties Hulp en steun School

43 Diagnostiek: Verzorger Met en over het kind Tegenstrijdige boodschappen en verwachtingen Niet bevestigen / cynisch Negatieve reacties of emoties van het kind niet accepteren

44 Behandeling 1 Veiligheid 2 Stabilisatie 3 Traumabehandeling

45 Behandeling: Veiligheid Is het kind veilig? Als het kind niet veilig is: NIET met complex trauma werken maar egoversterkend / steunend Als ouders een gedesorganiseerd hechtingspatroon hebben of getraumatiseerd zijn: behandeling van ouders

46 Behandeling: Stabilisatie Affectregulatie, egoversterking, aarden Ouderbegeleiding Psycho-educatie over complex trauma Complex trauma in kaart brengen

47 Behandeling: Stabilisatie - Egoversterking Versterken regulatiemechanismen (affect, agressie, impulsen) Veilige plek Coping versterken: praten, hulp vragen, ontspanningsoefeningen, schrijven en tekenen Cognitie - school

48 Behandeling: Stabilisatie - Ouderbegeleiding Ouders helpen een rustige, gestructureerde, voorspelbare, veilige en liefdevolle omgeving te creëren Werkrelatie met de ouders Triggers in kaart brengen Duidelijke consequenties: kind is verantwoordelijk voor al zijn gedrag! Ouders helpen met eigen stress om te gaan

49 Behandeling: Traumabehandeling Genogram Tijdslijn Verhaal Tekenen EMDR Speltherapie Hechtingstherapie Validatie = gehoord en gezien worden Desensitisatie = vertellen en tekenen Nu -> vroeger

50 Veranderingen in de behandeling van complex trauma bij kinderen Meer kennis neurobiologie en hersenontwikkeling Trauma -> hechting Kind -> mediatie therapeutisch opvoeden Kind -> grote systeem Een therapie -> verschillende op ontwikkeling gerichte specifieke interventies Medisch -> relationeel

51 Toekomst Aanpassing GGZ / Jeugdzorg aan nieuwe inzichten en interventies Meer therapeutische taken groepsleiding, pm s, en anderen. Meer aandacht voor opvoeding en het grote systeem. Meer aandacht voor begeleiding en behandeling van verzorgers Meer preventieve interventies

52 Take home message De behandeling van een kind met complex trauma werkt alleen als de opvoeders en het grote systeem erbij betrokken worden, begeleid worden en zonodig zelf behandeld worden en als de interventies specifiek gericht zijn op de ontwikkelingsfase van de hersenen ten tijde van het complexe trauma bij het kind.

53 Bedankt Landelijke werkgroep dissociatieve stoornissen bij kinderen en jeugdigen Child and Adolescent special interest group and Child Adolescent Committee of the ISSTD, International Society for the Study of Trauma and Dissociation Sandra Wieland