Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp

Transcriptie

1 Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Verslag Integrale Vroeghulp Naam jeugdige: Geboortedatum: BSN nummer: Naam ouders/opvoeders: Adres: Telefoonnummer: Naam trajectbegeleider: Cliëntnummer IVh: Leeftijd: Gegevens cliënt Datum aanmelding: Datum gesprek(ken): Met wie gesproken: Aanmeldingsvraag/probleem Aanmeldingsvraag/probleem Eerdere en huidige hulp Eerdere hulpverlening of onderzoek? Wat (type hulp) en voor wie? Wanneer? Contactpersoon en telefoonnummer Nu hulpverlening of onderzoek? Wat (type hulp) en voor wie? Wanneer? Contactpersoon en telefoonnummer Pagina 1 van 5

2 Verkenning problematiek Psychosociaal functioneren jeugdige Lichamelijke gezondheid jeugdige Verstandelijke ontwikkeling jeugdige Gezin en opvoeding Omgeving Ontwikkelingsgeschiedenis Zwangerschap en geboorte Eerste levensmaanden Hechting en separatie (Senso-)Motorische ontwikkeling Spraak-/taalontwikkeling Sociaal- emotionele ontwikkeling Spel Cognitieve ontwikkeling Psychoseksuele ontwikkeling Voeding Slapen Zindelijkheid Temperament en gewetensontwikkeling Specifiek gedrag Pagina 2 van 5

3 Ingrijpende levensgebeurtenissen Zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen? Risicofactoren Jeugdige Ouder(s)/opvoeder(s) Gezin en omgeving Jong kind (< 5 jaar) Belaste voorgeschiedenis (Ernstige) ziekte of handicap Gedrags- en / of ontwikkelingsproblemen Moeilijk temperament Ongewenst Functioneren als opvoeder Persoonlijk functioneren Fysieke en / of emotionele beschikbaarheid Voorgeschiedenis Problematische partnerrelatie Eenoudergezin, stiefgezin, groot gezin Veel conflicten, huiselijk geweld Instabiel, ongeregeld leven Materiële / financiële problemen Ingrijpende levensgebeurtenissen Sociaal isolement, sociaal conflict Toelichting bij risicofactoren Gebruikte checklists en instrumenten Welke checklists of instrumenten zijn ingezet? CBCL LIRIK QuickSTEP Care-NL Ontwikkelingsvragenlijst IVH MH/Goudvis Geen Inschatting veiligheid en kindermishandeling Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat de jeugdige op dit moment niet fysiek veilig is? / Onbekend (indien je hier Nee aankruist, onderstaande blokjes weglaten) Bedreiging door ouder(s)/opvoeder(s) Ernstige kindermishandeling Onder andere eerder letsel door opvoeder of dreiging door opvoeder, drugsbaby, geweld, seksueel misbruik. Onvoldoende bescherming Onvoldoende bescherming tegen gevaar of bedreiging door anderen; vluchtgedrag. Onvoldoende basiszorg Onder andere toezicht, kleding, medische zorg, woonsituatie. Opvoeder niet beschikbaar Onder andere verslaving, emotionele instabiliteit, fysiek afwezig. Ouder(s)/opvoeder(s) belemmeren zicht op/toegang tot jeugdige Veiligheid jeugdige niet te beoordelen. Bedreiging door jeugdige zelf Suïcidaal, psychotisch. Bedreiging door derden Lijkt er sprake van handelen of niet-handelen van de ouder(s)/opvoeder(s) dat bedreigend is voor de jeugdige? / Onbekend Zijn er kindsignalen die wijzen op een verstoorde of bedreigde ontwikkeling? / Onbekend Pagina 3 van 5

4 Zijn er risicofactoren voor kindermishandeling? / Onbekend (indien je onder kopje risicofactoren één of meerdere blokjes hebt aangekruist, dan altijd Ja invullen). Toelichting Er zijn (schrijf hier hoe veel risicofactoren je hebt aangekruist bij het kopje risicofactoren ) risicofactoren aanwezig die de kans op kindermishandeling vergroten. Er zijn echter geen aanwijzingen dat er sprake is van kindermishandeling. Visie medewerker en reactie cliënt Beeld over jeugdige en opvoeders Observatie op crèche/school/ peuterspeelzaal/thuis, d.d. door trajectbegeleider: Informatie leerkracht/leidster, d.d. : Bevindingen Poli Goudvis, d.d. : Samenvatting Visie op de problematiek Hypothesen Reactie van de cliënt Verzoek tot onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming Pagina 4 van 5

5 Voorstel gewenste hulp Voorstel gewenste hulp Geïndiceerde zorg Is er overeenstemming tussen de cliënt en de medewerker van Bureau Jeugdzorg over het voorstel met betrekking tot de gewenste hulp? Ja Nee Niet-geïndiceerde zorg Verwijzing voorliggende voorziening Verwijzing overig Raadsmelding Crisisinterventie Afsluiten Doelen jeugdige Doelen ouders/opvoeders Gewenste zorg voor de jeugdige Pagina 5 van 5