The heartsink patient

The heartsink patient De patiënt met (onverklaarde) chronische (pijn) klachten Joost Mertens, psychiater Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Overzicht Joost Mertens 2 Aspecten van Pijn Pijn & Brein Pijn & Depressie ψ Therapie Pijn & Somatisatie ψ CGT ψ ACT Zijn (pijn) klachten abnormaal? Joost Mertens 3 Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar sumatriptan Joost Mertens 4 Er gaat waarschijnlijk geen dag voorbij zonder dat wij iets in ons lichaam voelen 25-50% van de klachten in een algemene praktijk: geen duidelijke etiologie 1 33-66% in algemeen ziekenhuis: idem ² In deze groep meer psychische klachten² 41 % van de mensen heeft één of meerdere keren in hun leven een psychische stoornis, 23 % in de afgelopen 12 maanden ³ 1. Verhaak et al Fam Pract 2006;23:414-420 2. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S, J Psychosom Res 2001;51:361-367 3. Vollebergh W. et al, Trimbos Instituut, 2003 Waarom zien we stoornissen dan als abnormaal? Descartes opvatting over oorzaak-gevolg Joost Mertens 5 Westers probleemgericht denken in de medische wetenschap paramedische behandelingen Westers denken Ubi Dolor, Ubi Morbus (Waar pijn is, is ziekte) Theorie: pathologische invloed van taal Relational Frame Theory Consequentie onbegrepen klachten: vicieuze cirkel Secundaire ziektewinst (denk aan sociale factoren, zoals spouse respons ) onderhoudt proces Economie: er wordt veel geld verdiend met pijn (pijnstillers, fysiotherapie, anti-rsi matjes, kersenpitten, waterbedden, letselschade-advocaten enz enz) Joost Mertens 6 Deeltjes van het vuur zijn in staat om het deel van de voet die ze raken in beweging te brengen. Ze trekken dan aan een draadje dat er aan vast zit en openen de ingang van een porie waar het draadje eindigt. De poriën gaan naar het gevoelscentrum dat zich volgens Descartes in de pijnappelklier bevindt. Uit het boek L Homme (1644) JBC Mertens, psychiater 1

Weefselbeschadiging = pijn? Joost Mertens 7 Oorzaak-gevolg model verklaart niet: ψ Pijn zonder weefselbeschadiging ψ Geen pijn met weefselbeschadiging ψ Chronische pijn ψ Fantoom pijn ψ Invloeden van psychologische, sociale en spirituele invloeden PIJN Joost Mertens 8 Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselschade of die wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging ψ (Merskey: IASP, 1979) Aspecten van Pijn Joost Mertens 9 Sensorisch/perceptueel ψ Waar en hoeveel pijn Emotioneel - Negatieve gevoelens gedrag Cognitief / evaluatief evaluatie, interpretatie en conceptualiseren Pijn & Psyche & Soma (1) Alle emoties gebruiken het Lichaam als theater Joost Mertens 10 Melzack R e.a., London: Penguin;1996. http://www.mhhe.com/socscience/intro/ibank/ibank/0047.jpg http://peripersonalspace.files.wordpress.co m/2006/11/homunculi.jpg Leerprocessen spelen rol in onderhouden pijn Samenvattend Differentiaal Diagnose Joost Mertens 11 Pijnklachten normaalste zaak Niet dat ze er zijn is bijzonder, maar hoe we ermee omgaan Ingewikkeld samenspel van diverse factoren die pijn onderhouden Flinke comorbiditeit met / aan psychiatrie Leerprocessen spelen rol zowel psychologisch als neurobiologisch Joost Mertens 12 D.d. chronische pijnklachten: ψ Diagnosaurus ( chronic pain disorder, of pain, chronic ): Depressieve episode Somatoforme stoornis Angststoornis Nagebootste stoornis Simulatie Symptomen van organische ziekte JBC Mertens, psychiater 2

Joost Mertens 13 Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar summatriptan Continuüm van klacht naar syndroom Joost Mertens 15 Surmenage Piekeren Aanpassingsstoornis Slechter slapen Spanning, Maagklachten, Werkstress, Genieten minder Gedrag symptomen: DEPRESSIE!! Geagiteerd, Slaap- en eetstoornis, Lichamelijke klacht, emotioneel Somber, Anhedonie, Leeg, Schuld, Suicidaal, enz. Joost Mertens 17 Geel = DSM IV ψ Huilbuien ψ Interpersoonlijk conflict ψ Woedeaanvallen, uitbarstingen ψ Vermijding angst inducerende situaties ψ Verminderde productiviteit ψ Sociaal terugtrekken ψ Vermijding van emotionele en seksuele intimiteit ψ Verminderde tijd voor hobby's, stoppen met hobby's ψ Ontwikkelen van rituelen, dwang ψ Werkverslaving ψ Verslaving aan middelen ψ Victimisatie ψ Suïcidaal gedrag ψ Agressief gedrag Cassano P, Fava M, J Psychosom Res 2002;53:849-857 Joost Mertens 14 Depressie is klassiek ziektebeeld met gestoorde stemming Gestoorde intentionaliteit van de stemming, met: ϕ Anhedonie ϕ Somberheid ϕ Aanvullende symptomen zoals ϕ Slaapstoornissen ϕ Eetstoornissen met bijv. gewichtsverlies ϕ Seksuele disfunctie ϕ Dagschommeling ϕ Suïcidaliteit Psychische symptomen: (Diverse leerboeken waaronder DSM IV) Joost Mertens 16 ψ Somberheid ψ Geïrriteerdheid ψ Angst/ nervositeit ψ Verminderde concentratie ψ Verminderde interesse en motivatie ψ Niet kunnen genieten ψ Verminderd plezier ψ Hypergevoelig voor afwijzing en kritiek ψ Perfectionisme Geel = DSM IV Lichamelijke symptomen: ψ Besluiteloosheid ψ Pessimisme, wanhoop ψ Hulpeloosheid ψ Negatieve gedachten ψ Gestresst gevoel ψ Lage zelfwaardering ψ Schuld ψ Gedachten aan dood of suicide ψ Gedachten om andere mensen te kwetsen Cassano P, Fava M, J Psychosom Res 2002;53:849-857 Joost Mertens 18 ψ Moe ψ Loden gevoel in armen en benen ψ Slaapstoornis, tekort ψ Slaapstoornis, teveel ψ Verminderde eetlust ψ Gewichtsverlies ψ Eetbuien ψ gewichtstoename Geel = DSM IV ψ Libidoverlies, opwindingsstoornis ψ Erectiestoornis ψ Verminderd orgasme ψ Hoofdpijnen ψ Spierspanning ψ Maagklachten ψ Hartkloppingen ψ Huid- en neurologische klachten Cassano P, Fava M, J Psychosom Res 2002;53:849-857 JBC Mertens, psychiater 3

(Pijnlijke) lichamelijke klachten en depressie Diagnose Joost Mertens 19 50% van de depressies in de huisartsenpraktijk blijft onopgemerkt 85% van de depressieve patiënten heeft contact met de huisarts: ψ 25-30% meldt zich met psychische klachten ψ 80% komt met pijnlijke lichamelijke klachten ψ 30% van de patiënten met een depressie ervaart al meer dan 5 jaar lichamelijke klachten voordat een juiste diagnose wordt gesteld. 1. TD van Os, proefschrift 2003 2. Kroenke et al, Arch Fam Med 1994;3:774-9 3. Hotopf et al Br Med J 1998;173:255-61 4. Simon et al N Engl J Med 1999;341:1329-1335 5. Kirmayer LJ Robbins JM, J Nerv Ment Dis 1991;179:647-655 6. Lesse S. Am J Psychother. 1983;37:456-475. Er is een lineair verband tussen de hoeveelheid lichamelijke klachten en de ernst van de depressie Patients with Mood Disorders 80 60 40 20 0 2% 12% 23% 44% 60% 0-1 2-3 4-5 6-8 9+ Number of Physical Symptoms N=1000 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. Joost Mertens 20 Check mogelijkheid van depressie met behulp van de volgende vragen: Hoe is het de afgelopen zes weken gesteld met ψ uw stemming ψ het genieten: geniet u nog van wat u meemaakt? ψ uw belangstelling voor hetgeen in uw omgeving gebeurt Hoe zit u in uw vel? Behandeling Joost Mertens 21 Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar summatriptan behandelmogelijkheden Joost Mertens 23 Praten : ψ Psychotherapie Cognitieve gedragstherapie Interpersoonlijke therapie Analyse e.d. ψ Andere: Slaapdeprivatie Lichttherapie Algemene adviezen (bijv. Sport, slaap) Pillen : ψ >25 antidepressiva (in 6 klassen ) MAOI TCA SSRI SNRI Nassa DNRI ψ Diverse richtlijnen APA CBO NHG Multidisciplinair Joost Mertens 22 NHG-standaard 2003¹ ψ voorlichting, begeleiding ψ antidepressiva (bij matige en ernstige depressie) ψ psychologische interventie ψ psychotherapie ψ multidisciplinaire aanpak in GGZ/PAAZ Farmacotherapie depressie 1. Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633 Joost Mertens 24 Wanneer doen? ψ bij ernstigere depressie/beperkingen ψ na 3 maanden niet-medicamenteus en onvoldoende respons ψ farmacotherapie is meer dan recepten uitschrijven! Co-medicatie (NHG-standaard 2003) JBC Mertens, psychiater 4

Farmacotherapie depressie: NHG-standaard 2003 (1) Farmacotherapie depressie NHG 2003 (2) Joost Mertens 25 TCA's ψ bij extrapiramidale verschijnselen\ ψ bij NSAID-of antipsychoticagebruik. ψ amitriptyline, imipramine of nortriptyline 75 mg voor het slapen, in 2 wk geleidelijk verhogen tot 150 mg; bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. Bij onvoldoende effect na 4-6 weken de dosis verhogen met 25 mg per 2-3 dg tot effect optreedt. SSRI's ψ bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom): ψ fluvoxamine 100 mg 's avonds, paroxetine 20 mg 's morgens of sertraline 50 mg éénmaal daags. Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen. Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633 Joost Mertens 26 Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen een antidepressivum uit de andere groep proberen. Behandelduur 6 mnd na het verdwijnen van de depressie; daarna uitsluipen in vier weken. Bij angst of agitatie evt benzodiazepinen, maximaal 2-6 weken. Bij recidiverende of chronische depressie evt onderhoudsbehandeling Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633 Farmacotherapie depressie, samengevat SNRI s: Venlafaxine Joost Mertens 27 Reviews 2003, Issue 2 SSRI of TCA als eerste stap vergelijkbare effectiviteit ervaring van de arts bijwerkingenprofiel eenvoud van doseren TCA: Amitriptyline is even effectief als andere antidepressiva, maar heeft meer bijwerkingen, wordt slechter verdragen. 1 1. Guaiana G et al. Cochrane Database of Systematic SNRI s SNRI s hebben een duale werking Bij ernstige depressie gaat de voorkeur uit naar de TCA's. TCA s met duale werking zijn het meest effectief bij ernstigere depressies; het is aannemelijk dat dit ook voor moderne duaal werkende middelen (venlafaxine) geldt 2 2 Multidisciplinaire richtlijn depressie 2005; Shelton RC, J Clin Psych 2004; 65[suppl 17]:5-10, Hansen et al. Ann Int Med 2005;143:415-426 Joost Mertens 28 Indicaties venlafaxine: depressies, vooral die met vitale kenmerken. kortdurende behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAS) kortdurende behandeling van sociale angststoornis (sociale fobie) paniekstoornis met of zonder agorafobie Beperkingen: Venlafaxine net als SSRI duurder dan klassieke antidepressiva Venlafaxine is niet in alle doseringen een SNRI; bij lage dosering is het een SSRI Moeilijker doseren Aanbevolen wordt om regelmatig de bloeddruk te controleren en bij langdurige behandeling de cholesterolspiegel. Farmacotherapeutisch kompas Nieuw: SNRI Duloxetine Joost Mertens 29 Indicaties duloxetine: depressieve episoden; matige tot ernstige stress urineincontinentie (SUI); diabetische perifere neuropatische pijn bij volwassenen. Beperkingen duurder dan duurste SSRI nog niet voldoende ervaring, o.a. t.a.v. bijwerkingenprofiel Vooralsnog niet voorschrijven bij ouderen. Farmacotherapeutisch kompas Joost Mertens 30 Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar summatriptan JBC Mertens, psychiater 5

Somatoforme stoornissen (1) Somatoforme stoornissen (2) Joost Mertens 31 Somatisatiestoornis Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Conversiestoornis Pijnstoornis Hypochondrie Stoornis in de lichaamsbeleving Somatoforme stoornis NAO Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA; American Psychiatric Association; 2003:325. Joost Mertens 32 Somatisatiestoornis = multiple onverklaarde lichamelijke klachten reeds jaren aanwezig en voor 30e ontstaan Ongedifferentieerde somatoforme stoornis = één of meer lichamelijke klachten reeds langer dan 6 maanden durend Conversiestoornis: onverklaarde symptomen of uitvalsverschijnselen van willekeurige motorische of sensibele functies Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA; American Psychiatric Association; 2003:325. Somatoforme stoornissen (3) Pathogenese somatoforme stoornissen Joost Mertens 33 Pijnstoornis = gebonden aan psychische factoren, aan een somatische aandoening of aan beide; acuut, < 6 maanden of chronisch, > 6 maanden Hypochondrie = Preoccupatie met of angst voor het hebben van een ernstige ziekte op basis van onjuiste interpretatie van lichamelijke symptomen Stoornis in de lichaamsbeleving (morfodysforie of dysmorfofobie) = preoccupatie met de vrees een onvolkomen uiterlijk te hebben Somatoforme stoornis NAO Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA; American Psychiatric Association; 2003:325. Joost Mertens 34 Leerprocessen Vroege ervaringen (trauma) ψ Trauma op kinderleeftijd is sterk geassocieerd met diverse psychiatrische aandoeningen ψ Hoe groter de ernst, frequentie en duur van het trauma, hoe groter het risico / ernst van de aandoening ψ Seksueel misbruik in de VG verhoogd de kans op een psychiatrische stoornis bij vrouwen van 49 naar 78% en bij mannen van 51 naar 82% ψ Dissociatie (o.a. freezing) speelt rol, werkt door in betekenisgeving en voelen van het lichaam 1 Molnar BE, Buka SL, Kessler RC. Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the National Comorbidity Survey. Am J Pub Health 2001;91:753 760 Behandeling Cognitieve gedragstherapie (1) Joost Mertens 35 Medicatie Cognitieve Gedragstherapie Acceptance and Commitment Therapy Hypnose / suggestietechnieken Milieu (systeem) therapie Joost Mertens 36 Aangeleerde patronen, die zich herhalen in de sequentie: ψ Gebeurtenis ψ Gedachte ψ Gevoel ψ Gedrag JBC Mertens, psychiater 6

Cognitieve gedragstherapie (2) Acceptance and Commitment Therapie (ACT) Joost Mertens 37 over je pijn ). Richt zich op het veranderen van inhoud van irrationele of catastroferende cognities over de aard van de klachten of de kans op daadwerkelijk letsel Richt zich impliciet of expliciet op klachtenverlichting (het Gevolgenmodel of het Pijnvermijdingsmodel ) Richt zich op het onder controle houden van cognities en gevoelens ( rationeel leren denken Joost Mertens 38 Richt zich op het veranderen van de relatie met je cognities en pijn Controle over pijn willen hebben is het probleem, niet de oplossing Accepteer wat onvermijdelijk is (pijn) en doe wat goed voor je is (waardengericht gedrag) Hypnose = werken met suggestie (placebo?) The heartsink patient: samengevat Joost Mertens 39 Placebo = belangrijk biologisch effect: ψ fmri: standaard pijnprikkel ψ 2 groepen: pijnstillende creme (lidocaine) placebocreme ψ Zelfde effect ψ Ander onderzoek met morfine placebo (saline) pijnreductie. Na narcan was effect weg. Hypnose effectief in pijnbestrijding 1. Wager TD et al, Science 2004;303:1161-7 2. Gevert et al, Pain 1983;16(2):129-143 3. Patterson DR en Jensen MP, Psychol Bull 2003; 129:495-521 Joost Mertens 40 D.D. onverklaarde medische klachten, denk aan ψ Depressie ψ Somatisatie Deze condities zijn goed te behandelen Durf agressief behandelen, streef naar 100% ψ Accepteer diagnose (metafoor: blessure denkspier ) ψ Kom in actie ( Move your ass and your mind will follow ) ψ Focus op positief ψ Negeer negatief: ontleer gedrag ψ Medicatie Zo nodig doorsturen (leg uit!!) Let op taal & betekenis Vragen zijn welkom Joost Mertens 41 JBC Mertens, psychiater 7