Onverklaard maakt onbemind

Transcriptie

1 Onverklaard maakt onbemind 6 december 2012 Henriëtte van der Horst

2 Dit komt aan de orde Wat is SOLK Werkwijze huisartsen LO?K-spreekuur Effectieve interventies/ lopend onderzoek Vragen en discussie 2

3 Wat is SOLK?

4 SOLK volgens de MDR Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken aanhouden en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart 4

5 SOLK = Verhoogde aandacht voor lichamelijke signalen/verstoorde perceptie/verhoogde gevoeligheid? Gemaskeerde angststoornis of depressie? Uiting van distress? Verstoring van het autonome zenuwstelsel/ verstoring van de allostasis? 5

6 Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Sharpe 2006

7 SOLK in de huisartsenpraktijk Ongeveer 30% van de consulten klachten zonder diagnose 10-15% daarvan SOLK 20-30% van mensen met SOLK: langdurige klachten 10-30% co-morbiditeit (angst, depressie) Ook bij migranten (waarschijnlijk) vergelijkbare getallen 7

8 Knelpunten bij SOLK in de huisartsenpraktijk Onzekerheid over de diagnostiek Geen bevredigende verklaring voor klachten Tijdverslindende consulten Geen eenvoudige therapie 8

9 Valkuilen bij SOLK Teveel diagnostiek (foutpositieven meer diagnostiek, overbodige behandeling) - Verandering in klachtenpatroon missen bij langdurige SOLK - Prodromale verschijnselen ernstige aandoening missen (knik in het verhaal van de patiënt) - Psychiatrische stoornis (angst/depressie) missen (met name bij migranten?)

10 LO?K spreekuur in Universitaire Huisartsenpraktijk 10

11 Doelgroep Patiënten met LOK die de huisarts zou willen verwijzen naar een somatisch specialist, met verwachting dat er waarschijnlijk niks uit komt Graag verwijzing in vroege fase om te voorkomen dat patiënt vastloopt in medisch circuit Huisartsen: in pilot alleen Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra (SAG) 11

12 OPZET Initiatief afdeling Huisartsgeneeskunde, kleinschalig (max. 2 nieuwe patiënten per week) zonder externe financiering Multidisciplinaire projectgroep Huisartsen Internist, gynaecoloog (neuroloog, reumatoloog) Psychiater, klinisch psycholoog Bedrijfsarts in startfase 12

13 Doel LO?K-spreekuur VUmc Afronden van de zoektocht naar een somatische ziekte als oorzaak voor de klachten In kaart brengen van somatische en psychosociale aspecten van de klachten: SCEGS = Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedrag, Sociaal 13

14 Doel LO?K-spreekuur VUmc Brandpunt verleggen van oorzaak-denken naar in stand houdende factoren Patiënt en huisarts houvast geven voor verder beleid 14

15 Werkwijze LO?K-spreekuur Doorlooptijd van 4-6 weken 1. Verwijzing door huisarts 2. 1 e consult: LOK diagnostiek 3. z.n. aanvullende diagnostiek / verwijzing/ consultatie 4. 2 e consult na 3 weken: uitleg en advies 15

16 Werkwijze 1: verwijzing Huisarts stelt indicatie voor verwijzen en formuleert verwijsvraag Huisarts maakt samenvatting van medisch dossier over huidige klachten Patiënt vult 4-DKL en Whiteley Index in 16

17 Werkwijze 2: 1 e consult diagnostiek Brede klachtexploratie door LOK-huisarts Somatisch: aard, plaats, duur, bijkomende klachten vanaf het begin van de klachten het hele verhaal eventueel dossier ordenen Gericht lichamelijk onderzoek 17

18 Werkwijze 2: 1 e consult diagnostiek Brede klachtexploratie door LOK-huisarts Cognities: eigen verklaring ideeën over mogelijke oorzaken verwachtingen beloop verwachtingen t.a.v. hulpverlening 18

19 Werkwijze 2: 1 e consult diagnostiek Brede klachtexploratie door LOK-huisarts Emoties: ongerustheid/angst stemming boosheid, verdriet catastroferen 19

20 Werkwijze 2: 1 e consult diagnostiek Brede klachtexploratie door LOK-huisarts Gedrag: wat helpt en wat verergert de klacht? vermijding/ rust hollen of stilstaan werkverzuim hulpzoekgedrag 20

21 Werkwijze 2: 1 e consult diagnostiek Brede klachtexploratie door LOK-huisarts Sociaal: gevolgen van de klachten: thuis, werk, vrienden, hobby s reacties werk / thuis invloed stressoren 21

22 Werkwijze 3: tussen 1 e en 2 e consult Op indicatie aanvullend (lab) onderzoek Op indicatie consulteert LOK-huisarts medisch specialist Op indicatie bezoekt patiënt specialist binnen 2wk, specialist rapporteert snel naar LOK-huisarts 22

23 Werkwijze 4: uitleg en advies In tweede consult Bespreking bevindingen Uitleg: wat is er NIET aan de hand (ziekte) en wat is er WEL aan de hand rol in stand houdende factoren (vicieuze cirkels) belasting/belastbaarheid chronische stress slijpt paden in hersens pijngeheugen conditieverlies 23

24 Werkwijze 4: uitleg en advies In tweede consult In hoeverre kan patiënt zich in de uitleg vinden? Bespreking conceptadvies aan patiënt en huisarts, bedoeling is dat zij samen dit advies uitvoeren Brief gericht aan patiënt, ook naar huisarts 24

25 Welke patiënten zien we? Bijna de helft heeft meer dan 1 klacht 75% heeft huidige klachten > 4 jaar Gemiddeld 3x verwezen voor huidige klachten Dus ernstiger groep dan we beoogden Huisarts verwijst lichtere groep nauwelijks: ik heb nog geen vakje in mijn hoofd voor deze verwijzing ik vind dat ik deze groep eigenlijk zelf aan moet kunnen 25

26 Effectieve interventies

27 Effectieve interventies bij SOLK Wetenschappelijke onderzoeken heterogene populaties (verschillende inclusiecriteria) methodologische tekortkomingen geen randomisatie geen blindering geen goede controle conditie weinig relevante of lastig te interpreteren uitkomstmaten globale scores of samengestelde maten

28 Effectieve interventies bij SOLK Meta-analyses: matig effect van cognitieve gedragstherapie (CVS, FM, PDS) graded exercise (CVS, FM) hypnotherapie (PDS) Meta-analyses: klein effect van andere vormen van psychotherapie antidepressiva

29 Effectieve interventies bij SOLK magic bullet bestaat niet patiënten zijn altijd een heterogene groep: wat werkt voor wie? Patiëntenprofielen te onderscheiden?

30 globaal twee patiëntprofielen bij CVS en FM Pijn vermijdend (underachievers) vertonen pijnvermijdend gedrag, hypervigilantie, angst voor bewegen/pijn; Pijn persisterend (overachievers) gaan steeds door ondanks pijn, houden vast aan gestelde taken, hoge eisen aan zichzelf, lage zelfwaardering

31 wat werkt (niet)? Wat vaak niet werkt medicatie praten rust houden. Wat vaker wel werkt : Effectief geruststellen Niet mikken op afname van de klachten Leren hanteren van de klachten Gevolgen inperken, activeren.

32 Lopend onderzoek (inter)nationaal: werkingsmechanismen (MUS, CVS, PDS etc) (Inter)nationaal: interventieonderzoek VUmc start cohort SOLK in verschillende settingen: Beloop, voorspellers beloop, patiëntenprofielen 32

33 33