huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde SOLK: hoe leg ik het de patiënt uit? Nettie Blankenstein, huisarts

Transcriptie

1 huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde SOLK: hoe leg ik het de patiënt uit? Nettie Blankenstein, huisarts

2 Disclosure mogelijke belangenverstrengeling A.H. Blankenstein Ik heb geen financiële belangen bij het thema SOLK Inhoudelijke betrokkenheid bij het thema SOLK: Multidisciplinaire richtlijnen SOLK en CVS en NHG standaard SOLK RCTs CGT interventie door huisartsen (Blankenstein) RCT SOLK communicatietraining voor medisch specialisten; (Weiland) SOLK in arbo setting (Hoedeman) NHG huisartsentraining Beleid bij SOLK SOLK spreekuur VUmc 2

3 Opzet 1. Patiënten met SOLK 2. Taken van de gezondheidszorg: Multidisciplinaire richtlijn en NHG standaard SOLK 3. Inzoomen op de taak uitleg 4. Specifieke vragen 3

4 1. PATIËNTEN MET SOLK Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten Er kan wel een ziekte zijn, met klachten die erger zijn dan je verwacht: - heviger - langduriger - meer verschillende klachten - meer ongerustheid - meer functiebelemmering 4

5 Vóórkomen en beloop SOLK 90% van bevolking had afgelopen 2 weken last van lichamelijke klacht(en) (Nivel) 20-40% van consulten huisarts gaat over lichamelijke klachten zonder ziekte, 50-75% van hen knapt op, 10-30% van hen heeft na > jaar ergere klachten. (Olde Hartman) 20-40% van consulten bij neuroloog, cardioloog, MDL, Gynaecoloog is SOLK (Nimmuan) Prevalentie van ernstige SOLK is bij huisarts 2,5% (Verhaak) 5

6 Predispositie voor SOLK veel hypothesen, zwak bewijs langdurige stress (meeste bewijs) genetische aanleg (stressgevoelig of weerbaar) pijnlijke ziekte als kind seksueel geweld, psychotrauma psychiatrische aandoeningen gebrek aan sociale steun (nu en/of van jongs af) beperkte gezondheidsvaardigheden (begrip lichaam, leefstijl) 6

7 SOLK en depressie en angst Lichte/matige SOLK heeft enig verband met depressie en angst, niet sterker dan verklaarde lichamelijke klachten (van Boven 2011) Ernstige SOLK meer dan 3x verhoogde kans op depressie en angst, 25% heeft depressie plus angststoornis. Pijn en depressie en angst wakkeren alle drie elkaar aan (Marloes Gerrits 2014) 7

8 Artsen vinden patiënten zonder pathologie moeilijker te helpen [Carson et al JNNP 2004]

9 SOLK patiënt voelt zich vaak door dokters niet serieus genomen - dokter heeft geen interesse in mij - dokter had al direct eigen oordeel klaar - u bent gezond - ik kan niets vinden en verwijs u ook niet door - ik vind geen ziekte dus is het psychisch - ik kan niets voor u doen [uitingen patiënten op SOLK spreekuur VUmc]

10 Heeft niet-serieus genomen voelen te maken met ziekteconcepten? Monocausaal somatisch of psychisch Multicausaal somatisch en psychisch Vicieuze cirkel / Gevolgenmodel somatisch cognities emoties gedrag - sociaal

11 Bij SOLK gaat dokter van lineair naar circulair ziekteconcept Klassiek medisch model is monocausaal Dit is een lineair model: ziekteoorzaak => ziekte => klacht dokter vindt ziekte => behandeling neemt ziekteoorzaak weg => klacht verdwijnt Patiënt heeft van dokters dit model geleerd Dokters verschuiven bij SOLK naar circulaire modellen Dokters leggen dit niet altijd duidelijk uit

12 2. TAKEN GEZONDHEIDSZORG BIJ SOLK 2010 Multidisciplinaire richtlijn SOLK voor alle gezondheidszorgverleners die SOLK patiënten zien - huisarts, somatisch specialist, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts - psycholoog / psychotherapeut - fysio / oefentherapeut 2013 NHG standaard SOLK voor huisartsen

13 Kernpunten in beide SOLK richtlijnen huisarts(praktijk) een centrale rol in de zorg voor SOLK patiënten stepped care: begin altijd met lichtste stap, bij onvoldoende effect zwaardere stap focus van oorzaak naar in stand houdende factoren focus van klachten naar functioneren

14 Stepped care Lichte SOLK - enkele weken, klachten op 1 gebied, weinig functiebelemmering - uitleg en activerend beleid in huisartspraktijk (huisarts, POH-ggz) Matige SOLK - enkele maanden, klachten op 2 gebieden, matige functiebelemmering - overige eerste lijn erbij betrekken (fysiotherapeut, psycholoog) Ernstige SOLK - > 3 maanden, klachten op 3-4 gebieden, ernstige functiebelemmering - verwijzing tweede lijn multidisciplinaire GGZ / revalidatie - huisartspraktijk houdt regie

15 Vier klachtgebieden SOLK prognose slechter bij klachten op meer gebieden Buik (pijn, kramp, diarree, obstipatie, misselijk, opgeblazen) Hart-Ademhaling (pijn borst, hartkloppingen, benauwd) Bewegingsapparaat (spier/gewrichtspijn, stijf, kracht) Algemeen (moe, duizelig, flauwvallen, hoofdpijn, wazig zien, concentratie, overprikkeld, slaap, libido)

16 Taken huisarts voor SOLK patiënten a.adequate diagnostiek naar ziekten die klacht kunnen verklaren b.werkhypothese SOLK tijdig stellen c.scegs klachten exploratie => ernst en in stand houdende factoren d.uitleg: geen ziekte, wel in stand houdende factoren e.plan om in stand houdende factoren te doorbreken f.verwijsgesprek ernstige SOLK g.regie houden na verwijzing h.alert blijven op tekenen van ziekte

17 c. SCEGS klachten exploratie => ernst en in stand houdende factoren Somatisch: Cognities: Emoties: Gedrag: Sociaal: doorvragen naar aard en beloop klachten (ziekte)attributies, verwachtingen, alarmerende gedachten ongerust, angst, somber, boos, miskend rust, vermijden, hollen-of-stilstaan reacties thuis / werk /sociaal leven invloed stressoren

18 d. Uitleg: geen ziekte, wel in stand houdende factoren Leg uit dat ziekte waar patiënt aan denkt erg onwaarschijnlijk is, op grond van zijn klachten, epidemiologie, en jouw onderzoek Van oorzaak naar circulair verklaringsmodel : welke factoren houden bij déze patiënt klachten in stand Wees geduldig: dit is nieuw ziekteconcept voor patiënt Rijk repertoire nodig aan manieren van uitleggen: van simpel concreet tot diepgaand theoretisch

19 Uitleg in stand houdende factoren individuele uitleg vicieuze cirkel vanuit SCEGS bij elke SOLK patiënt relevant algemene uitleg neuro-endocriene ontregeling stress systeem vooral bij ernstige SOLK relevant

20 Voorbeeld van vicieuze cirkel moeheid Conditieverlies, slecht slapen Zie je wel: moeheid steeds erger, er is iets mis Moeheid bij allergie, jeuk, moe door medicijnen Minder sporten, ruzies, ontslagdreiging Angst werk niet af te krijgen, prikkelbaar

21 Alternatieve manieren om in stand houdende factoren in beeld te brengen: VISGRAAT en STER start moeheid moeheid nu allergie drukte slecht slapen minder sporten ruzies ontslag dreigt

22 STER: allergie drukte werk ruzie thuis moeheid minder sporten ontslag slecht slapen

23 Stress bij ziekgemelde werknemers met SOLK (Rob Hoedeman 2013) Distress (4-DKL) van ziekgemelde werknemers met SOLK is hoger dan met somatisch verklaarde klachten Ziekgemelde werknemers met SOLK noemen als oorzaak van stress vooral lichamelijke, psychische en financiële problemen, bij verklaarde klachten worden vooral lichamelijke en werk(hervattings)problemen genoemd Bedrijfsartsen benoemen de rol van de lichamelijke problemen als stressbron vaak niet 23

24 Neuro-endocriene ontregeling chronische stress => ontregeling CZS (limbisch systeem) Hormoonstelsel (cortisol / ACTH) Immuunsysteem (cytokinen) sensitisatie + sickness behaviour

25 Wat kunnen we met uitleg neuroimmunologische ontregelingen? Begrip krijgen voor chroniciteit van klachten Bredere uitleg aanbieden: zowel psycho-sociale als lichamelijke ontregeling stressysteem houdt klachten in stand Grijpt op elkaar in: psychotherapie doet ook cytokinen dalen

26 Specifieke vragen Gaat huisarts in op onderliggend oud zeer? nee, focus op hier en nu SOLK bij ouderen anders? gevolgen voor functioneren milder, acceptatie groter Zorgaanbod versnipperd en onbekend maak zorgprogramma s, communiceer Hoe omgaan met verzuim/ voorzieningen/ PGB? onderdeel van therapeutisch beleid Aanpak bij kind en adolescent in stand houdende factoren kind én ouders 26