Schatting van de nierfunctie met de CKD-EPI formule: stand van zaken & aanbevelingen voor invoering Mevr. Dr. C.M. Cobbaert Voorzitter SKML sectie Algemene Chemie Afdeling KCL, Leids Universitair Medisch Centrum SKML gebruikersdag,
I nhoudstafel I. Verleden: terugblik op het kreatinine SKML congres van 2006 II. Heden: landelijke analytische performance screa/egfr anno 2014? Ontwikkeling in de periode 2006-2008 - 2014 Resultaten landelijke egfr enquête III. Toekomst: van 4p IDMS-MDRD naar CKD-EPI Voordelen op een rij IV. Aanbevelingen en voorstel voor landelijke implementatie Gebruikersdag SKML Sectie AC 2
I. Verleden: terugblik op het kreatinine SKML congres van 2006
Mondiale Creatinine Standaardisatie 1 Calibrator NIST SRM 914a 2 Reference Materials NIST SRM 967 Product Calibrators Clinical Sample 1 RMP GC-IDMS & LC-IDMS MFR Selected Method Routine Method Result Gebruikersdag SKML Sectie AC 4
Urine-vrije GFR schatting van serum creatinine Formule egfr schatting Cockroft-Gault = [Weight (kg) (140 - age) / (72 SCr x 0.0113)] 0.85 (if female) 6-Parameter Extended MDRD = 170 (SCr x 0.0113) 0.999 (Age) 0.176 (ureum x 2.8) 0.17 (Alb/10) +0.318 0.762 (if female) 1.18 (if AfrAmer) 4-Parameter Simplified MDRD = 186 (SCr x 0.0113) 1.154 ) (Age) 0.203 0.742 (if female) 1.21 (if AfrAmer) IDMS-Traceable MDRD = 175 (SCr x 0.0113) 1.154 ) (Age) 0.203 0.742 (if female) 1.21 (if AfrAmer) 1 estimate of creatinine clearance (and indirectly GFR) in ml / min 2-4 estimates of GFR in ml / min / 1.73m 2 with Alb = albumin in g/l; SCr in µmol/l and ureum in mmol/l; patient age in years and ethnicity (African-American versus Caucasian) Gebruikersdag SKML Sectie AC 5
Effect van verschillende schattingsformules 250,0 e G F R Equation 200,0 150,0 100,0 Cockroft-G MDRD (ext) MDRD (simple) MDRD (IDMS) 50,0 0,0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 Krea (umol/l) Serum creatinine (µmol/l) Serum creatinine gemeten met een IDMS-traceerbare enzymatische methode (Roche); N = 375 Gebruikersdag SKML Sectie AC 6
4p IDMS-MDRD Cockroft & Gault! 250 200 Cockroft-G 150 100 50 N = 375 egfr schattingen gebaseerd op enzymatische serum creatinine (Roche) y = 1,2343x + 1,1437 0 0 20 40 60 80 100 120 MDRD (IDMS) Gebruikersdag SKML Sectie AC 7
Effect van egfr formule op gerapporteerde egfr N = 375 (clinical dataset); IDMS-traceable enzymatic serum creatinine (Roche) Percentiles Urine free egfr X gem 2,5 25 50 75 97,5 Cockroft-Gault* 45 8 17 40 66 110 Conv. MDRD (extended)** 37 5 14 32 52 104 Conv. MDRD (simple)** 37 5 14 33 53 100 IDMS_MDRD (simple)** 35 5 13 31 50 94 Cockroft & Gault = 1,23 IDMS_MDRD (simple) +1,14 * in ml/min; ** in ml/min/1.73 m 2 Gebruikersdag SKML Sectie AC 8
Landelijke screa/ egfr performance anno 2006 Kreatinine 2006.1B e-gfr 2006.1B Aantal Aantal 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 2 2 0 48 51 16 14 12 10 8 6 4 2 0 54 57 60 122 124 126 128 130 132 63 66 69 Enzymatisch Jaffe Jaffe compensated OCD 72 Kreatinine 2006.3A 75 78 Aantal 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 Aantal 81 84 87 4 0 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 Enzymatisch Jaffe Jaffe compensated OCD e-gfr 2006.3A 40 35 30 25 20 15 10 5 0 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Met de kwaliteit van de toenmalige kreatinine bepaling kan geen onderscheid worden gemaakt tussen één of twee werkende nieren! Enzymatisch Jaffe Jaffe compensated OCD Gebruikersdag SKML Sectie AC 9 Enzymatisch Jaffe Jaffe compensated OCD
Landelijke screa/ egfr performance anno 2006 Gebruikersdag SKML Sectie AC 10
II. Heden: landelijke analytische performance screa/egfr anno 2014
screa en egfr Interlabvariatie in 2014 t.o.v. 2008 Studie design: Landelijke screa en egfr performance < twee EQA-monsters uit 2014 resp. 2008 vergeleken. Sinds 2008: rapportagemogelijkheid voor egfr Selectie monsters o.b.v. rapporteerbare egfr (< 60 ml/min/1.73m 2 ): egfr van ca 30 en 40 ml/min/1.73m 2 De juistheid van de door de labs gerapporteerde (!) egfr- waarden is in een X-Y plot vergeleken met de gecalculeerde egfr o.b.v. de juiste 4p IDMS-MDRD formule. Gebruikersdag SKML Sectie AC 12
screa en egfr Interlabvariatie in 2014 t.o.v. 2008 Studie design: 2008 Gebruikersdag SKML Sectie AC 13
screa en egfr Interlabvariatie in 2014 voor echte paren Vraag: wordt de juiste egfr MDRD formule gebruikt? Gebruikersdag SKML Sectie AC 14
Landelijk grote spreiding in gerapporteerde egfr! Gerapporteerde egfr Regressielijn o.b.v. 4p IDMS-MDRD Targetwaarde 2014.2E Kreatinine, µmol/l egfr = 175 x (Kreat/88.4) -1.154 x 55-0.203 x 0.742 uitgedrukt in ml per minuut per 1.73m 2 Regressielijn getrokken voor kreatinine 140 160-180 µmol/l is dat 33.9 29.0 25.3 ml/min/1.73 m 2 Gebruikersdag SKML Sectie AC 15
egfr enquête oktober 2014 (N = 78)
egfr enquête oktober 2014 (N = 78)
egfr enquête oktober 2014 (N = 78) Gemeten Creatinine klaring? 5,3% 1,3% 93,4% ja nee geen antwoord
Conclusies screa/ egfr overall performance in 2006-2014 Getallen zijn landelijke gemiddelden van twee EQA-monsters in Q1 2014 Serum kreatinine: 1.Majeure verbetering in interlab CV en bias sinds mondiale screa standaardisatie ~2006! 2.Overall gemiddelde bias: in 2008 (+1.6%) en in 2014 (+0.9%) is in beide jaren vrij laag 3.Overall gemiddelde interlab CV: in 2008 (4.8%) en in 2014 (4.1%) 4.Enzymatische kreatinine methoden zijn analytisch superieur. 5.% Labs met enzymatische methoden was 39% in 2008 en is 62% in 2014. Gerapporteerde egfr: 1.Overall gemiddelde bias in 2008 (+0.7% ) en in 2014 (+1.1%) is in beide jaren laag 2.Overall gemiddelde interlab CV in 2008 (7.0%) en in 2014 (7.1%) is in beide jaren onveranderd hoog Algemene conclusie: kwaliteit van egfr blijft, ondanks succesvolle mondiale standaardisatie van screa én gebruik van enzymatische methoden, enigszins achter op het theoretisch verwachte resultaat. Gebruikersdag SKML Sectie AC 19
Conclusies screa methode performance in 2014 Serum kreatinine: De gemiddelde bias is 0.0% voor enzymatische en +2.2% voor Jaffé methoden De gemiddelde interlab CV is 3.0% voor enzymatische en 5.6% voor Jaffé methoden Bias en InterlabCV van enzymatische methoden zijn beter maar dat vertaalt zich niet (bias) of nauwelijks (interlabcv) in betere egfr prestaties. Berekende egfr: De gemiddelde bias is +1.1% voor enzymatische en 0.0% voor Jaffé methoden De gemiddelde interlab CV is 5.4% voor enzymatische en 7.8% voor Jaffé methoden Algemene conclusie: De spreiding in egfr uitslagen is groter dan in kreatinine uitslagen. En dat komt omdat er verschillende / foute (?) formules in gebruik zijn. Gebruikersdag SKML Sectie AC 20
III. Toekomst: van 4p IDMS-MDRD naar CKD-EPI
CKD-EPI formule GFR = 141 x [min(scr/κ),1) α x max(scr/κ),1) -1.209 ] x 0.993 leeftijd x1.018 [indien vrouw] x [1.159 indien zwart] α is 0.329 voor vrouwen en 0.411 voor mannen; min betekent minimum voor scr/κ of 1, en max betekent maximum voor scr/κ of 1 Female 61.9 GFR = 144 x (scr/61.9) -0.329 >61.9 GFR = 144 x (scr/61.9) -1.209 Male 79.6 GFR = 141 x (scr/79.6) -0.411 x 0.993 leeftijd x 1.159 [indien Zwart] >79.6 GFR = 141 x (scr/79.6) -1.209 Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612 Gebruikersdag SKML Sectie AC 22
Vergelijking van de egfr performance voor MDRD en CKD-EPI formules (NHANES 1999-2004) Gemeten - geschatte GFR egfr Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612 23
LAS1 Vergelijking van de distributie van egfr voor MDRD en CKD- EPI formules (NHANES 1999-2004) Values are plotted at the midpoint. Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612 Gebruikersdag SKML Sectie AC 24
Dia 24 LAS1 eg of impact of ckd-epi lstevens1; 29-9-2009
Voordelen CKD-EPI? Endogene filtratiemarker screa heeft niet-gfr determinanten (leeftijd, geslacht, ras) die de interpretatie (juistheid, voorspellende waarde) beïnvloeden. De CKD-EPI formule is accurater dan de MDRD formule: 1. Minder bias bij egfr 60 ml/min/1.73m 2 2. Vergelijkbare performance bij egfr < 60 ml/min/1.73m 2 3. Vergelijkbare Imprecisie 4. Consequentie: betere opsporing /risicostratificatie chronische nierziekten Gebruikersdag SKML Sectie AC 25
IV. Aanbevelingen voor landelijke implementatie CKD-EPI
Aanbevelingen voor medische laboratoria 1/2 1. Gebruik de CKD-EPI creatinine formule voor egfr schatting. 2. Gebruik een IDMS-traceerbare creatinine assay. 3. Gebruik specifieke creatinine assays (bijv. enzymatische assays) die niet gebiased zijn t.o.v. IDMS. 4. Participeer in de nationale EQA. 5. Gebruik een correctiefactor (1.159) voor Afrikaans-Caribische ras Spiermassa leidt tot egfr overschatting en spiermassa tot onderschatting Gebaseerd op NICE (UK) richtlijn 2014 Gebruikersdag SKML Sectie AC 27
Rapportage en interpretatie egfr creatinine 2/2 Rapporteer de egfr in gehele getallen 90 ml/min/1.73 m 2 Indien de egfr > 90 ml/min/1.73 m 2 is, is een serum creatinine verandering >20% nodig voor het aantonen van een significante reductie in nierfunctie. Interpreteer egfr waarden > 60 ml/min/1.73 m 2 voorzichtig, omdat schattingen minder betrouwbaar worden bij toenemende GFR. Confirmeer bij een onbekende patiënt een egfr resultaat < 60 ml/min/1.73 m 2 binnen twee weken. Hou rekening met biologische en analytische variatie! Gebruikersdag SKML Sectie AC 28 Gebaseerd op NICE (UK) richtlijn 2014
Implementatieplan CKD-EPI VOORSTEL: Landelijk overgaan per januari 2015 van 4p MDRD naar CKD-EPI Betreft hier de creatinine gebaseerde CKD-EPI formule, 2009 Leeftijdscategorie: 18 jaar SKML EQA én rapportage aanpassen van MDRD naar CKD-EPI DRAAGVLAK VOOR OVERGAAN NAAR CKD-EPI PER JANUARI 2015? Brochure c.q. nieuwsbrief met toelichting voor stakeholders Aanbevelingen meenemen in richtlijnontwikkeling CIN, NL. Gebruikersdag SKML Sectie AC 29
Dank aan Sectieleden Algemene Chemie, met name Cas Weykamp Marc Thelen, directeur SKML Ludo Somers, quality manager SKML U allen: Deelnemers aan de SKML rondzending algemene chemie Invullers van de egfr enquête (oktober 2014) Gebruikersdag SKML Sectie AC 30