Overschatting van de nierfunctie bij obese patiënten

Transcriptie

1 Overschatting van de nierfunctie bij obese patiënten dr. J.J. Apperloo, klinisch chemicus i.o., dr. P.G.G. Gerlag, internist-nefroloog, dr. C.H. Beerenhout, internist-nefroloog en prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus Samenvatting Er bestaan verschillende formules die een schatting leveren van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) op basis van de plasma creatinineconcentratie, zonder dat daarbij een 24-uurs urineverzameling nodig is om een klassieke creatinineklaring te berekenen. De richtlijnen van de National Kidney Foundation geven aan, dat klinische laboratoria bij een aangevraagde creatinineconcentratie altijd ook een schatting van de GFR dienen te rapporteren omdat enkel de plasma creatinineconcentratie een inadequate parameter is voor nierfunctiescreening. Voor volwassenen leveren de zogenoemde Cockroft-Gault- en MDRD-formules bruikbare schattingen, maar ze hebben elk hun eigen beperkingen. In het bijzonder gebruikt de Cockroft- Gault-formule, in tegenstelling tot de MDRD-formule, het lichaamsgewicht als maat voor de spiermassa. Dit leidt tot een overschatting van de nierfunctie bij personen met overgewicht of obesitas. We hebben de toepasbaarheid van beide formules getoetst door hun gedrag te analyseren in verschillende gewichtscategorieën. We hebben gevonden dat MDRD en Cockroft- Gault zich identiek gaan gedragen in de verschillende categorieën, wanneer in de Cockroft-Gault-formule een BMI-correctie wordt toegepast, hetgeen pleit voor de bruikbaarheid van beide benaderingen. Inleiding Creatinine en de nierfunctie Creatinine wordt gevormd als bijproduct van het skeletspiermetabolisme door een niet-enzymatische dehydratie van creatine, waarna het in het bloed terechtkomt en wordt uitgescheiden door de nieren. De hoeveelheid creatine per eenheid spiermassa is constant, wat tot gevolg heeft dat het hieruit spontaan gevormde creatinine in relatief constante concentratie in plasma aanwezig is. Omdat de plasma- of serumcreatinineconcentratie een directe afspiegeling is van de spiermassa, gelden voor mannen hogere referentiewaarden ( µmol/l) dan voor vrouwen (50-90 µmol/l). Creatinine wordt na filtratie in de glomeruli nagenoeg niet teruggeresorbeerd in de niertubuli en slechts een kleine hoeveelheid van het in de urine uitgescheiden creatinine is afkomstig van tubulaire secretie. Dankzij deze eigenschappen is creatinine een geschikte endogene marker om de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) te bepalen, en wel via de creatinineklaring: Gebruik van de klaring van creatinine als maat voor de nierfunctie is betrouwbaarder dan enkel de plasmaconcentratie, aangezien de creatinineklaring reeds sterk verminderd kan zijn voordat de plasmaconcentratie boven de referentielimiet uitkomt (figuur 1). Met andere woorden, een normale plasmacreatinineconcentratie staat niet noodzakelijkerwijs garant voor een normale nierfunctie; een verhoogde plasma creatinineconcentratie daarentegen geeft doorgaans wel een gestoorde nierfunctie weer. Schatting van de GFR uit het plasmacreatinine De beste non-invasieve schatting van de GFR vormt van oudsher de bepaling van de endogene creatinineklaring op basis van zorgvuldig gespaarde 24-uurs urine. Omdat een 24-uursverzameling van urine praktische bezwaren kent en de nauwkeurigheid hiervan nogal eens te wensen overlaat, heeft men geprobeerd formules te ontwikkelen die enkel op basis van de plasmacreatinineconcentratie een ruwe schatting leveren van de GFR, zonder dat daarbij urineverzamelingen noodzakelijk zijn. Via de vergelijking van Cockroft-Gault 1 kan voor volwassenen een schatting van de GFR gemaakt worden op basis van de plasmacreatinineconcentratie, de leeftijd en het lichaamsgewicht als indicator voor de spiermassa: (Voor mannen geldt een factor van 0,81 en voor vrouwen een factor van 0,93; Referentiewaarden: <50 jaar: ml/min; jaar: ml/min; >80 jaar: ml/min) Figuur 1. Creatinineklaring versus de plasmacreatinineconcentratie in µmol/l. De stippellijnen geven het referentiegebied voor mannen van µmol/l weer. De figuur laat duidelijk zien, dat er al een sterke daling van de creatinineklaring heeft plaatsgevonden voordat de plasma creatinineconcentratie boven het referentiegebied uitkomt. De data zijn afkomstig uit de LIS-database (laboratorium informatiesysteem) van Máxima Medisch Centrum. 152

2 Daarnaast werd in 1999 een alternatieve vergelijking gepubliceerd. In de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) studie, een multicenter gerandomiseerde trial, werd gekeken naar het effect van beperking van diëtaire eiwitinname en strikte bloeddrukcontrole op de progressie van nierziekten bij ruim 1600 patiënten 2. Uit de grote beschikbare database werd via multipele regressie-analyse de volgende vergelijking gedestilleerd die voor volwassenen een schatting maakt van de GFR op basis van de plasmacreatinineconcentratie, waarin leeftijd, geslacht en ras worden verdisconteerd: (Voor mannen geldt een factor van 1, voor vrouwen een factor van 0,742 en voor personen van het negroïde ras een additionele factor van 1,2; Streefwaarde: >90 ml/min/1,73m 2 ) Uiteraard leveren zowel de Cockroft-Gault- als de MDRD-vergelijking slechts een globale schatting van de GFR, en hebben ze ieder hun beperkingen, maar in de meeste gevallen zullen ze in ieder geval voorkómen dat een relatief slechte nierfunctie, die nog gepaard gaat met een (hoog-)normale creatinineconcentratie, wordt gemist. Een creatinineconcentratie van rond de 90 µmol/l zal voor een gezonde jongeman een prima waarde zijn, maar duidt bij een hoogbejaarde cachectische vrouw op een fors gestoorde nierfunctie. Een normale GFR bij jongvolwassenen is ml/min/1,73m 2. De GFR daalt met toenemende leeftijd. Ondanks het fysiologische karakter, heeft deze daling toch een onafhankelijke voorspellende waarde voor bijvoorbeeld overlijden en cardiovasculaire aandoeningen en is de definitie van chronische nierziekte voor iedere leeftijd gelijk: GFR <60 ml/min/1,73m 2. Hierbij is er sprake van verlies van >50% van de normale volwassen nierfunctie, resulterend in een verhoogde prevalentie van complicaties. Aanbevelingen door de National Kidney Foundation In de praktijkrichtlijnen voor chronische nierziekten van de National Kidney Foundation (NKF) staan de volgende aanbevelingen met betrekking tot de klinische vaststelling van nierziekten 3 : - Medici dienen een schatting van de GFR te maken met behulp van formules die zijn gebaseerd op de plasma- of serumcreatinineconcentratie en één of meer van de volgende variabelen: Leeftijd, geslacht, ras en lichaamsgrootte. De MDRD-studievergelijking en de Cockroft-Gault-vergelijking verschaffen bruikbare schattingen. - Klinici dienen niet enkel de plasma- of serumcreatinineconcentratie te gebruiken als maat voor de nierfunctie. - Klinische laboratoria dienen een schatting van de GFR te rapporteren in aanvulling op rapportage van de plasma- of serumcreatinineconcentratie. Hiermee wordt beoogd de opsporing van chronische nierziekten te verbeteren 4. Daarnaast is een taxatie van de nierfunctie essentieel als het gaat om bijvoorbeeld doseringen van medicijnen. Het klinisch laboratorium van Máxima Medisch Centrum heeft in overleg met de internist-nefrologen besloten de NKF-richtlijnen te volgen en met ingang van december 2003 bij een aanvraag van creatinine in plasma altijd een geschatte MDRD-klaring te rapporteren (zie Laboratorium mededelingen 018 en 025 onder Klinisch Laboratorium op het intranet van Máxima Medisch Centrum). De MDRD-vergelijking is praktischer in gebruik dan de Cockroft-Gault-vergelijking, aangezien er geen gewicht voor nodig is. Uiteraard blijft het mogelijk om een vertrouwde Cockroft-Gault-klaring aan te vragen; deze wordt automatisch berekend wanneer er een gewicht wordt ingevuld op het aanvraagformulier. Fictieve casuïstiek De GFR bij overgewicht Bij de Cockroft-Gault-vergelijking wordt het lichaamsgewicht gebruikt als maat voor de spierfunctie. Bij personen met een, in relatie tot hun lengte, normaal of laag gewicht is dit een prima bruikbare maat. Echter, in geval van (relatief) overgewicht gaat de Cockroft- Gault-vergelijking mank. Twee fictieve voorbeelden: 1. Een plasmacreatinineconcentratie van 70 µmol/l levert bij een 50-jarige man van 70 kg een Cockroft-Gault-klaring van 111 ml/min, maar bij een man van dezelfde leeftijd van 130 kg een Cockroft-Gault-klaring van 206 ml/min (de MDRDklaring is in beide gevallen 110 ml/min/1,73m 2 ). 2. Een plasmacreatinineconcentratie van 110 µmol/l levert bij een 50-jarige man van 70 kg een Cockroft-Gault-klaring van 70 ml/min, maar bij een man van dezelfde leeftijd van 130 kg een Cockroft-Gault-klaring van 131 ml/min (de MDRDklaring is in beide gevallen 65 ml/min/1,73m 2 ). In het eerste geval is er sprake van een normale nierfunctie en wordt bij de obese man een suprafysiologische klaring verkregen via de Cockroft-Gault-vergelijking. Dit hangt uiteraard samen met het feit dat het hoge gewicht ten onrechte een enorme spiermassa suggereert, in welk geval een creatinine van 70 µmol/l erg laag zou zijn en een supernierfunctie zou impliceren. Dergelijke extreme waarden springen doorgaans in de klinisch-chemische validatie in het oog en worden dan gecorrigeerd en/of becommentarieerd. Voorbeeld twee is daarentegen aanzienlijk zorgwekkender. In dit geval wordt in de Cockroft- Gault-berekening het nierfunctieverlies gemaskeerd door het overgewicht (er is sprake van een vals normale GFR) en is het zeer wel mogelijk dat een arts bij deze obese man pas in een veel te laat stadium op mogelijk nierfunctieverlies geattendeerd wordt, terwijl bijtijds ingrijpen progressie van nierfunctieverlies had kunnen voorkómen. In beide voorbeelden is de MDRD-vergelijking dus te verkiezen boven de Cockroft-Gault-vergelijking, hoewel de MDRD-vergelijking uiteraard ook weer zijn eigen beperkingen kent. Zo gaat de MDRD-vergelijking eigenlijk per definitie van een standaard normaal gewicht uit en wordt geen enkele rekening gehouden met interindividuele variatie in de spiermassa, waardoor in het bijzonder bij ondergewicht (ernstige ondervoeding / spieratrofie) vals verhoogde klaringen worden berekend. We hebben ons ten doel gesteld de toepasbaarheid van beide formules voor verschillende gewichtscategorieën patiënten nader te onderzoeken. 153

3 Methoden We hebben de bruikbaarheid van de Cockroft-Gaulten MDRD-formules getoetst door hun gedrag in verschillende populaties te analyseren. Hiertoe hebben we gebruik gemaakt van een populatie patiënten uit de LIS-database (laboratorium informatiesysteem) van Máxima Medisch Centrum, van wie lengte, gewicht en creatinineconcentratie bekend waren. Er is gebruik gemaakt van het statistiekprogramma Analyse It om Passing-Bablok regressie-analyses uit te voeren. Het totale filtratieoppervlak van de nieren wordt verondersteld redelijk gecorreleerd te zijn met het lichaamsoppervlak. Een genormaliseerde klaring kan zodoende worden verkregen door een individuele klaring om te rekenen naar een gemiddeld lichaamsoppervlak (1,73m 2 ). De MDRD-formule levert rechtstreeks klaringen in ml/min/1,73m 2. Voor de Cockroft-Gault-formule, die klaringen verschaft in ml/min, kan deze normalisatie bewerkstelligd worden door voor iedere patiënt het lichaamsoppervlak (in m 2 ) te berekenen aan de hand van het gewicht en de lengte, en de Cockroft-Gault-klaring te vermenigvuldigen met {1,73 (lichaamsoppervlak) -1 }. Hiervoor zijn zogenaamde nomogrammen en formules beschikbaar. Wij hebben gebruik gemaakt van de formule van Mosteller 5 : >25 kg/m 2, hebben we met behulp van de lengte van de betreffende persoon het gewicht berekend dat zou horen bij een BMI van 25 kg/m 2 (gewicht in kg = 25 (lengte in meters) 2 ). Dit gewicht en het bijbehorende lichaamsoppervlak (formule van Mosteller) hebben we vervolgens gebruikt om een BMI-gecorrigeerde Cockroft-Gault-klaring per 1,73m 2 te berekenen. Resultaten en discussie Correlaties tussen Cockroft-Gault en MDRD Figuur 2 laat de correlatie zien tussen de klaringen geschat op basis van de MDRD-en Cockroft-Gaultvergelijking, waarbij een behoorlijke mate van spreiding zichtbaar is. Desalniettemin zijn sommige experts van mening, dat deze vergelijkingen minstens We hebben gekeken naar de effecten van het feit dat het lichaamsgewicht als maat voor de spiermassa wél in de Cockroft-Gault-, maar niet in de MDRD-klaring verdisconteerd wordt. Hiertoe hebben we onze populatie opgedeeld in gewichtscategorieën van kg, kg, kg en >100 kg. Per categorie zijn de correlaties tussen Cockroft-Gault- en MDRD-klaringen in kaart gebracht. De body mass index (BMI = massa in kg / (lengte in meters) 2 ) is een betere indicator voor overgewicht / obesitas dan enkel het lichaamsgewicht: doorgaans wordt gesproken van overgewicht bij BMI waarden van kg/m 2 en van obesitas bij BMI waarden >30 kg/m 2. Het lijkt plausibel te veronderstellen dat de spiermassa van een persoon met overgewicht of obesitas niet groter is dan de spiermassa van een persoon met dezelfde lengte maar met gezond gewicht (BMI 25 kg/m 2 ). Wanneer er sprake is van een BMI Figuur 2. Correlaties tussen GFR-waarden geschat op basis van de Cockroft-Gault-en MDRD-vergelijkingen voor een populatie patiënten met gewichten variërend van 40 tot 170 kg (n=450) uit de LIS-database (laboratorium informatiesysteem) van Máxima Medisch Centrum. Figuur 3. (a) Correlaties tussen GFR-waarden geschat op basis van de Cockroft-Gault- en MDRD-vergelijkingen voor een groep patiënten met normaal gewicht (60-80 kg; n=171) en een groep met overgewicht (>100 kg; n=120). Figuur (a) toont correlaties tussen de GFR s zoals ze direct uit de respectievelijke vergelijkingen berekend en gerapporteerd worden: Cockroft-Gault in ml/min en MDRD in ml/min/1,73m 2. In figuur (b) zijn de Cockroft-waarden omgerekend naar ml/min/1,73m 2. Figuur (c) geeft voor de >100 kg groep een overzicht van de veranderingen na omrekening van de Cockroft-waarden naar ml/min/1,73m 2 zónder en mét een BMIcorrectie (zie methoden-sectie). De getoonde vergelijkingen zijn verkregen uit een Passing-Bablok analyse (details in tabel 1). 154

4 Tabel 1. Karakteristieken van de Passing-Bablok vergelijkingen Cockroft = Helling MDRD + intercept voor de verschillende gewichtscategorieën (met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen). Cockroft [ml/min] Cockroft [ml/min/1,73m 2 ] Cockroft met BMI-correctie versus MDRD versus MDRD [ml/min/1,73m 2 ] versus MDRD [ml/min/1,73m 2 ] [ml/min/1,73m 2 ] [ml/min/1,73m 2 ] kg Helling 0,75 ( 0,71 tot 0,81) 0,88 ( 0,83 tot 0,95) 0,88 ( 0,83 tot 0,94) (n = 65) Intercept 3,53 ( 1,68 tot 5,27) 3,76 ( 1,45 tot 7,95) 3,55 ( 1,62 tot 7,87) kg Helling 1,13 ( 1,09 tot 1,17) 1,07 ( 1,03 tot 1,11) 1,05 ( 1,01 tot 1,09) (n = 171) Intercept -1,61 (-4,61 tot 0,23) -1,85 (-4,73 tot 0,12) -2,25 (-4,86 tot -0,10) kg Helling 1,40 ( 1,32 tot 1,48) 1,11 ( 1,06 tot 1,18) 1,05 ( 1,00 tot 1,09) (n = 111) Intercept -1,92 (-6,76 tot 1,48) 0,01 (-3,05 tot 1,84) -0,48 (-2,65 tot 1,94) >100 kg Helling 1,79 ( 1,69 tot 1,90) 1,33 ( 1,26 tot 1,41) 1,09 ( 1,05 tot 1,13) (n = 120) Intercept 1,93 (-4,94 tot 5,38) 1,24 (-3,04 tot 3,22) 1,39 ( 1,12 tot 2,62) zo n betrouwbare schatting van de nierfunctie geven als de gemeten klaring gebaseerd op de moeilijke 24- uurs urineverzamelingen 3. Als we ons nader focussen op een aantal subpopulaties binnen de totale populatie van figuur 2, zien we in figuur 3a dat bij een populatie met overgewicht (willekeurig gedefinieerd als >100 kg; gevulde cirkels) de Cockroft-Gault-klaring aanzienlijk hogere waarden geeft dan de MDRD-klaring (nadere details van Passing-Bablok vergelijkingen staan in tabel 1). Voor een populatie met normaal gewicht (hierbij is een groep patiënten gekozen met gewichten tussen 60 en 80 kg; open driehoekjes) zijn de overeenkomsten significant beter. Om beide klaringen werkelijk met elkaar te vergelijken, dient de Cockroft-Gault-klaring evenals de MDRD-klaring uitgedrukt te worden per standaard lichaamsoppervlak (ml/min/1,73m 2 ). Deze genormaliseerde Cockroft-Gault-klaring (zie methodensectie) is in figuur 3b geplot tegen de MDRD-klaring. Voor de populatie met normaal gewicht wordt in figuur 3b een betere overeenkomst gezien dan in figuur 3a. Ondanks de normalisatieprocedure zijn de Cockroft-Gault-klaringen in de obese populatie nog steeds aanzienlijk hoger dan die in de populatie met normaal gewicht. Ongeacht het feit dat bij overgewicht wordt gecorrigeerd voor een navenant hoger lichaamsoppervlak, is het probleem dat het hoge lichaamsgewicht gelijkgesteld wordt aan een hoge spiermassa nog steeds niet opgelost. Figuur 4 en tabel 1 laten de effecten zien van het feit dat het lichaamsgewicht als maat voor de spiermassa wél in de Cockroft-Gault, maar niet in de MDRDklaring verdisconteerd wordt. Wanneer naar de regressielijnen tussen Cockroft-Gault en MDRD wordt gekeken voor gewichtscategorieën van kg, kg, kg en >100 kg, wordt duidelijk dat hoe hoger het gewicht is, hoe groter de discrepanties zijn tussen beide benaderingen. Door rekening te houden met het lichaamsoppervlak nemen de discrepanties weliswaar af, maar niet afdoende. BMI-correctie in de Cockroft-Gault-formule Een hoog gewicht dient uiteraard niet synoniem gesteld worden met overgewicht of obesitas, noch een relatief laag gewicht met de afwezigheid hiervan. Een betere indicator is de BMI (zie methoden-sectie). In de verschillende door ons gedefinieerde gewichtsklassen komen sterk fluctuerende BMI-waarden voor (40-60 kg: BMI = kg/m 2 ; kg: BMI = kg/m 2 ; kg: BMI = kg/m 2 ; >100 kg: BMI = kg/m 2 ). Zelfs in de gewichtsklasse van kg komen dus overgewicht en obesitas voor, en lijkt het lichaamsgewicht geen optimale indicator voor de spiermassa. Wanneer er sprake is van een BMI >25 kg/m 2, hebben we een BMI-correctie toegepast (zie methoden-sectie). Dit levert de correlaties vermeld in figuur 3c en figuur 4 op (details in tabel 1). Het feit dat de drie hoogste gewichtsklassen zich nu identiek gedragen (Passing-Bablok vergelijkingen tonen geen significante verschillen), pleit vóór de algemene bruikbaarheid van beide vergelijkingen om een ruwe indicatie te geven van de nierfunctie (niet om een absolute maat voor de GFR te verschaffen). MDRD of (gecorrigeerde) Cockroft-Gault? Gezien het gebruiksgemak van de MDRD-vergelijking, lijkt rapportage van de MDRD-klaring te verkiezen boven die van een (gecorrigeerde) Cockroft- Gault-klaring als het gaat om mensen met een relatief normale spiermassa (ongeacht de aan- of afwezigheid van overgewicht of obesitas): dit betreft de overgrote meerderheid van de populatie. Bij sterk afwijkende spiermassa (absoluut dan wel relatief ondergewicht én bodybuilders ) verschaft de Cockroft-Gaultvergelijking vermoedelijk betrouwbaarder klaringen dan de MDRD-vergelijking. Zo achten wij het voor de laagste gewichtsklasse (40-60 kg) in figuur 4 / tabel 1 aannemelijk dat de lagere klaringen bepaald met behulp van de Cockroft-Gault-vergelijking realistischer zijn dan de hogere MDRD-klaringen. Immers, bij een Figuur 4. Staafdiagram van de hellingen (met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen) betreffende de Passing-Bablok vergelijking Cockroft = Helling MDRD + intercept voor de verschillende gewichtscategorieën. Uit tabel 1 blijkt, dat de intercepten over het algemeen niet significant zijn. De overeenkomst tussen MDRD en Cockroft verbetert (hellingen dichter bij 1) wanneer de Cockroft-waarden in ml/min/1,73m 2 in plaats van ml/min uitgedrukt worden, en de correlatie wordt voor de gewichtscategorieën 60-80, en >100 kg identiek wanneer bij BMI-waarden >25 kg/m 2 een BMI-correctie wordt toegepast (zie methoden-sectie). 155

5 lage (spier-)massa hoort een relatief lage creatinineconcentratie; in de MDRD-vergelijking wordt deze creatinineconcentratie als het ware beoordeeld alsof deze afkomstig is van een gemiddelde normale persoon, wat een overschatting van de nierfunctie impliceert. Evenzo lijkt het plausibel dat bij de categorie gespierde sporters de niet voor BMI gecorrigeerde Cockroft-Gault-klaring de werkelijkheid dichter zal benaderen dan de MDRD-klaring. Rapportage berekende klaring in MMC De MDRD-vergelijking heeft nog maar beperkte bekendheid en moet zijn plaats in de medische wereld nog veroveren. Door huisartsen wordt regelmatig een Cockroft-Gault-klaring aangevraagd, aangezien deze ook in de NHG-richtlijnen wordt vermeld. Omdat obesitas een veelvoorkomend -en groeiend- probleem is en we in de toekomst graag willen voorkomen dat nierfunctieverlies bij obese mensen pas in een (te) laat stadium gediagnostiseerd wordt, hebben we op ons volgende aanvraagformulier bij het hokje voor de berekende creatinineklaring naast een veld om het gewicht in te vullen, ook een veld gecreëerd om de lichaamslengte in te vullen. In het laboratorium informatie systeem zal dan automatisch een BMI worden berekend en wanneer deze hoger is dan 25 kg/m 2 zal een gewichtscorrectie worden toegepast in de berekende Cockroft-Gault-klaring. Ondanks het feit dat we ervan uitgaan, dat in de gemiddelde populatie van een ziekenhuisspecialist of huisarts obese patiënten met een hogere prevalentie zullen vóórkomen dan bodybuilders, zal tevens melding van de ongecorrigeerde Cockroft-Gault-klaring gemaakt worden om te voorkómen dat mensen die wél werkelijk een grote spiermassa (en bijbehorend hoge serumcreatinineconcentratie) hebben onnodig ongerust worden gemaakt met vermeend nierfalen. Toch maar urine verzamelen? Hoezeer ook een poging kan worden ondernomen om de intrinsieke beperkingen van elk van beide vergelijkingen te omzeilen door afhankelijk van de situatie de meest geschikte vergelijking te kiezen, het feit dat beide vergelijkingen de GFR slechts ruwweg benaderen kan niet ongedaan worden gemaakt. De beste non-invasieve wijze om een indruk te krijgen van de GFR blijft uiteindelijk toch de klassieke meting van de creatinineklaring, bij voorkeur in twee 24-uurs urineverzamelingen. Omdat de spiermassa niet verandert, dient de creatinine-uitscheiding per 24 uur ongeacht de hoeveelheid urine hetzelfde te zijn. In dat geval is er op juiste wijze urine gespaard en kan de creatinineklaring verantwoord worden berekend. Bovendien dient de in de urine uitgescheiden hoeveelheid creatinine per 24 uur te correleren met het verwachtingspatroon van de arts: een vrouw zal een uitscheiding van 8-14 mmol/24 uur hebben, een man mmol/24 uur, een hoogbejaarde cachectische vrouw 4 à 5 mmol/24 uur, terwijl gespierde sporters zelfs 20 mmol/24 uur zullen uitscheiden. Conclusies De Cockroft-Gault- en MDRD-vergelijkingen leveren beide bruikbare schattingen van de GFR en zijn als zodanig aanzienlijk geschikter dan enkel de plasmacreatinineconcentratie voor screening op de nierfunctie. Beide formules hebben uiteraard hun eigen beperkingen. Zo gebruikt de Cockroft-Gault-formule het lichaamsgewicht als maat voor de spiermassa, met als resultaat dat er bij personen met overgewicht of obesitas vals verhoogde klaringen worden gevonden. De MDRD-vergelijking gaat uit van een persoon met standaard normaal gewicht en zal daardoor tot overschattingen van de nierfunctie leiden bij personen met ondergewicht en tot onderschattingen van de nierfunctie bij gespierde sporters. Wanneer een BMIcorrectie wordt toegepast bij Cockroft-Gault-klaringen voor individuen met BMI >25 kg/m 2, blijken de Cockroft-Gault- en MDRD-klaringen zich identiek te gaan gedragen voor alle gewichtscategorieën 60 kg. Deze waarneming pleit voor de algemene toepasbaarheid van beide formules en in het bijzonder voor de MDRD-formule die aanzienlijk praktischer in gebruik is. Per individu kan de meest geschikte formule worden geselecteerd: bij personen met ondergewicht (BMI <18 kg/m 2 ) de Cockroft-Gault-formule, bij personen met normaal gewicht (BMI kg/m 2 ) de MDRDformule. Bij BMI-waarden >25 kg/m 2 is enige voorzichtigheid geboden. In het merendeel van de gevallen zal er sprake zijn van een relatief hoge vetmassa en is de MDRD-formule de beste keus. Als het daarentegen gaat om gespierde sporters, zal de (niet voor BMI gecorrigeerde) Cockroft-Gault-formule de waarheid het dichtst benaderen. Bij gebrek aan een beter alternatief worden er dus bij BMI s >25 kg/m 2 twee waarden gerapporteerd en voorzien van een opmerking betreffende de meest realistische optie. Wanneer lengte en gewicht zullen worden ingevuld op het aanvraagformulier, zal het laboratorium in de nabije toekomst deze werkwijze toepassen om een zo optimaal mogelijke nierfunctiescreening te bewerkstelligen. Desalniettemin blijft de beste non-invasieve methode om een indruk te krijgen van de GFR de goed uitgevoerde gemeten creatinineklaring met behulp van een plasmamonster en 24-uurs urine. Literatuur 1. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinin. Nephron 1976; 16: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rodgers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinin: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med 2003; 139: Parmar MS. Chronic Renal Disease. BMJ 2002; 325: Mosteller RD. Simplified calculation of body surface area. N Engl J Med 1987; 317: