Rol van de routine klinische biologie bij patiënten met sepsis

Rol van de routine klinische biologie bij patiënten met sepsis D. Benoit, MD, PhD Intensieve Zorg 12K12IB Ghent University Hospital

Inleiding Zéér hoog verbruik van routine klinische biologie op IZ > Relatief dure testen (spiegels, toxicologie ) >> Veelvuldige testen (tot 3 x /dag) Nuttig? Verantwoord? Vele afwijkende waarden op IZ bij routinelabo Normale streefwaarde hanteren op IZ?

Rol RKB bij sepsis < diagnostisch >>> monitoring orgaanfalen

The intensivist s job Mortality % 100 90 80 70 > 80% 60 50 50% 40 30 20 10 8% 25% 32% 1 1-2 2-3 3-4 4 Number of severe-moderate failing organs Ferreira, JAMA 2001

Ferreira, JAMA 2001

Trauma SEPSIS Burns INFECTION SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK SIRS Pancreatitis Other

1 Hypoxemia 4 Early identification of infection O2, ventilation Hypovolemia «Trigger» Cytokine release Hypotension 2 Fluid repl. Vasopressors (Decreased) CO Appropriate (antibiotic) treatment Inotropics O R G A N F A I L U R E 3 Micro-angiopathy Early identification of organ dysfunction apc

Paul et al, BMJ 2003

Genetische voorbeschiktheid Stuber et al. Crit Care Med 1996

"Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it." Sir William Osler 1904

1 Hypoxemia 4 Early identification of infection O2, ventilation Hypovolemia «Trigger» Cytokine release Hypotension 2 Fluid repl. Vasopressors (Decreased) CO Appropriate (antibiotic) treatment Inotropics O R G A N F A I L U R E 3 Micro-angiopathy Early identification of organ dysfunction apc

Hypoxemie Zuurstofsaturatie, bloedgassen (Po2, Pco2) Hypovolemie Invasieve bloeddrukmeting Vullingsdrukken (CVD, PCWP) Hypotensie Diurese Continue CO meting Laag hartdebiet Labo : nierfunctie, lactaat, Na+-urese Micro-angiopathie Labo : thrombopenie, PT, fibrinogeen.

Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Lever falen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

Monitoring respiratoir falen Bedside Continue zuurstof saturatie meting Dagelijkse Rx thorax Flow curve, auto-peep, Compliantie en LW weerstand Klinische biologie Bloedgas analyse Arteriële Po2 (steeds te relateren tot FiO2/PEEP) Arteriële Pco2 Arteriële Hco3 / BE

«Baby lung concept» Amato et al, N Eng J Med 1998

Low vs. high tidal tolume 6 ml/kg vs. 12 ml/kg P=0.007 (n=432) (n=429) ARDS network, N Engl J Med, 2000

Imai, JAMA 2003

Besluit respiratoir falen ARDS patiënten moeten geventileerd worden met een lage getije volume : hoe laag?? Paco2 van 55-65 mmhg = normaal Permissieve hypercapnie ph doorgaans > 7.20-7.25 houden anders buffer toedienen Pao2 van 60-65 mm Hg = normaal

Monitoring orgaanfalen Respiratoir falen (Bloedgassen, Po2, Pco2) Hemodynamisch falen Macro-hemodynamisch Micro-hemodynamisch Bloed falen (Thrombocyten, fibrinogeen, PT, aptt, WBC) (Pre-)renaal falen (ureum of creatinine?) Leverfalen (PT, SGOT, SGPT, gamma-gt, alkalische fosfatase) Metabool falen (glycemie, electrolieten, TG) Neurologisch falen

Monitoring hemodymisch falen Bedside Continue monitoring v/d arteriële bloedruk Continue meting van de diurese (normaal = 0.5 ml/kg/h) Centrale Veneuse Druk TransThoracale Echocardiografie Swan-Ganz catheter : PCWP en CO Svo2 (centrale veneuze zuurstofsaturatie)

Goal-oriented therapy in sepsis Gerandomniseerde studie : 263 patiënten Therapie gedurende éérste 6h na opname op spoed Groep I : via protocol zo snel mogelijk deshockeren CVD 8-12 cm H2O, MAP > 65 mm Hg en urine debiet > 0.5 ml /kg/ h, SvO2 > 70% Groep II : klassieke approach Hospitaal mortaliteit : 46.5% vs. 30.5% (p=0.009) Rivers, N. Engl. J. Med 2001

Monitoring hemodymisch falen Klinische biologie Renale perfusie : pre-renale nierinsuff. Snellere stijging v/h ureum t.o.v creatinine Cavé : tevens ureum stijging bij hoge GI-bloeding en hoog catabolisme (sepsis / corticosteroiden) Na+urese : < 30 meq / l Cavé : tevens < 30 meq/l bij corticosteroïden gebruik toch > 30 meq/l zo diuretica gebruik of (relatieve) bijnierschorsinsuff. (Addison) Renale schade : renal nierinsuff. Snellere of gelijke stijging v/h creatinine t.o.v ureum Na+urese : > 30 meq / l Globale orgaanperfusie : lactaat Bij sepsis éérst verminderen metabolisatie i/d lever gevolgd door verder stijging door overgang van aëroob naar anaëroob metabolisme (alsook bij shocklever)

Ureum of creatinine?

1,00000 hospitaal mortaliteit levend dood 0,80000 0,60000 0,40000 0,20000 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 ureum < 24 hrs

Ureum < 24 uur en overleving 1,0 0,8 0,6 Ureum < 0.75 gr/l N= 196 0,4 P< 0.001 0,2 Ureum > 0.75 gr/l N= 170 0,0 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 days of survival Benoit, Crit Care Med 2003

SAPS II

Groeger, JCO 1998

APACHE II

Monitoring hemodymisch falen Diffuse Intravasculaire Coagulopathie >> bacteriële infectie Gekenmerkt door : thrombopenie : >> thrombocyten daling Laag fibrinogeen : >> niet stijgen van fibrinogeen t.o.v het CRP Daling van de PT (%) en stijging van de aptt (sec) Verlaagde AT III, protein C, protein S Globale netto balans = hypercoagulopathie diffuse micro- thrombose t.h.v organen waardoor verbruik van stollingsfactoren centraal waardoor indruk van vooral verhoogde bloedingsneiging doch klinisch zeldzaam Maat voor risico op en/of reeds aanwezig MOF!

1,00000 Hosp. Mortality hospitaal mortaliteit levend dood alive death 0,80000 0,60000 0,40000 0,20000 0,00000 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 Prothrombine prothrombine time tijd (%) (%) < <24 24 hrs hr Verplancke, BMC 2008

Activated protein C Bernard, N. Eng. J. Med. 2001

Bernard, N. Eng. J. Med. 2001

Monitoring bloed falen Hgb, Hct, : anemie Vaak normocytaire anemie bij opname (dilutie/ infectie) Nadien microcytaire anemie door gestoorde ijzer-reutilisatie Zo geen coronaire pathologie : tranfusie van zodra Hgb < 7 gr/dl Zo wel coronaire pathologie : tranfusie van zodra Hgb < 10-9.5 gr/dl WBC >> Leucocytose Soms leukemoide reactie (> 30.000 / ul) Zonodig acute of chronische leukemie uitsluiten << Leucopenie Onafhankelijk predictor v/ slechte prognose >> fulminante sepsis Denken aan virale sepsis, vitamine tekort, Addisson, toxisch, AML

Transfusion thresholds in the ICU Restrictive = transfusion of 1 PC if Hgb < 7 gr/dl Liberal = transfusion if Hgb level < 10 gr/dl Hebert, N. Eng. J. Med 1999

Monitoring bloed falen Thrombopenie >>> Subklinische DIC > Verbruik : catheters, dialyse, IABP <<< Toxisch, ITP, TTP Thrombocytose >>> Laattijdig bij recovery uit sepsis > Vroegtijdig typisch bij afgekapselde bacteriële infecties

Monitoring leverfalen Shocklever Septische hepatitis Te differentiëren van : Cholangitis met sepsis Fulminante hepatitis Alcoholische hepatitis Toxische hepatitis >> kinetiek van leverenzymen opnieuw van belang

U/L 2000 1500 1000 Shocklever SGPT SGOT % 90 80 70 60 500 50 400 300 cholestase 40 30 200 100 PT 20 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

U/L 2000 1500 1000 Fulminante hepatitis SGPT Leverbioptie! SGOT % 90 80 70 60 500 50 400 cholestase 40 300 30 200 100 PT 20 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

Alcoholische hepatitis U/L 2000 % 90 1500 1000 SGOT SGPT γ-gt 80 70 60 500 50 400 40 300 PT 30 200 20 100 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

Cholangitis U/L 2000 % 90 1500 PT 80 1000 Echografie! papillotomie 70 60 500 50 400 40 300 SGPT cholestase 30 200 SGOT 20 100 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

U/L 2000 1500 1000 Septische «hepatitis» PT % 90 80 70 60 500 50 400 300 cholestase 40 30 200 SGPT 20 100 SGOT 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

U/L 2000 1500 1000 Toxische hepatitis PT % 90 80 70 60 500 Echografie! 50 400 40 300 γ-gt 30 200 100 SGPT SGOT 20 10 06 12 18 24 30 36 42 48 uren 3 4 5 6 dagen

Metabole ontregeling Na+ : houden tss 135-145 mmol / l K+ : best > 4 mmol / l Hypofosfatemie : cavé rhabdomyolyse Hypocalcemie : citraat dialyse Hypercalcemie : Vit D overdosage Mg ++ : best > 2 mg/dl Glycemie : strikte controle Triglyceriden : cavé propofol / Intralipid

Intensive insulin therapy Gerandomniseerde (niet-geblindeerde) studie : 1548 patiënten Interventie : Intensieve insuline therapie : glycemie tss 80-110 mg/dl te houden Conventionele insuline therapie : glycemie tss 180-200 mg/dl te houden Resultaat : ICU mortaliteit : 8% vs. 4.6% (p=0.04) Hospital mortaliteit : 10.9% vs. 7.2% (p=0.01) Pat. LOS > 5 dagen : mortaliteit : 26.3% vs. 16.8% (p=0.01) Van den Berghe, N. Engl. J. Med 2001

Besluit Normale labo referentie waarden worden vaak niet nagestreefd op IZ omwille van een ongunstiger prognose Longitudinale labo waarden, m.a.w de evolutie v/d waarden over de tijd, zijn minstens even belangrijk als absolute waarden op IZ Subtiele verandering v/ labo waarden binnen de normale grenzen zijn reeds significant op IZ Veelvuldige bloedafnames zijn verantwoord bij ernstig zieke patiënten voor het opvolgen en aldus (proberen) te voorkomen van orgaanfalen