Fibromyalgie Cognitieve gedragstherapie op maat voor fibromyalgie Saskia van Koulil UMC St. Radboud Afdeling Medische Psychologie Wijdverspreide pijn Etiologie grotendeels onbekend Hoge impact voor de patiënt Hoge prevalentie: 2-10% Behandelingen beperkt effectief Uitdaging voor clinici 1990 ACR-criteria Non-farmacologische behandeling in FM Oefentherapie Hydrotherapie Krachttraining Relaxatie Educatie Self-management training Cognitieve gedragstherapie Meta-analyses Multidisciplinaire behandeling (combinatie CGT en oefentherapie) meest effectief van Koulil 2007; Häuser 2009; Sim & Adams 2002; Hadhazy 2000; Rossy 1999 Meta-analyses Multidisciplinaire behandeling (combinatie CGT en oefentherapie) meest effectief Maar,... effecten zijn beperkt... grote individuele variatie tussen patiënten van Koulil 2007; Häuser 2009; Sim & Adams 2002; Hadhazy 2000; Rossy 1999 Uniformiteitsmythe Patiënten worden doorgaans behandeld met dezelfde soort interventies Er is echter sprake van een grote individuele variabiliteit in de patiëntpopulatie Wat werkt het beste voor wie? 1
Optimaliseren van behandelingen voor FM Specifieke subgroepen selecteren die het meeste baat hebben bij interventies: stepwise care approach Behandeling toespitsen op risicofactoren, zoals specifieke patiëntkenmerken Wat is nodig voor een succesvolle behandeling op maat? 1. Inzicht in risicofactoren en subgroepen 2. Valide en betrouwbare screening instrumenten Risicofactoren en subgroepen 3. Biopsychosociale modellen in chronische pijn Fear-avoidance models Biopsychosociale modellen verklaren: - Overgang van acute naar chronische pijn - Instandhouding en verergering van pijn Pijnvermijdingsgedrag: Veel vermijdingsgedrag Functionele beperkingen Vermoeidheid Psychologische distress Pijn Pijnvermijding cognities: Angst voor pijn/beweging Hypervigilantie Catastroferen Lethem 1983; Vlaeyen 1995 2
Bewijs voor pijnvermijding in verschillende pijnaandoeningen Pijnpersistentie - Fibromyalgie - Chronische lage rugpijn - Reumatoïde artritis - Artrose - Whiplash - Etc. Lethem 1983; Vlaeyen 1995 Pijnpersistentie modellen: Task persistence Avoidance-endurance model Ergomania /overactive lifestyle Mood-as-Input model: stop-rules Hasenbring 2000, 2006; van Houdenhove 2004; Vlaeyen & Morley 2004; Thieme & Turk, 2006 PIJNVERMIJDING PIJNPERSISTENTIE Pijnvermijdingsgedrag: Veel vermijdingsgedrag Functionele beperkingen Vermoeidheid Psychologische distress Pijnpersistentiegedrag: Weinig vermijdingsgedrag Weinig van activiteitenregulatie Screeningsinstrumenten Pijn Pijnvermijding cognities: Angst voor pijn/beweging Hypervigilantie Catastroferen Pijnpersistentie cognities: Persistentie statements Pijn negeren Screeningsinstrumenten Screeningsinstrumenten - Subgroepen selecteren voor stapsgewijze aanpak: screenen op risicopatiënten - Behandeling toespitsten op patiëntkenmerken: screenen op cognitieve gedragspatronen Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire Multidimensional Pain Inventory (MPI) Avoidance-Endurance Questionnaire (AEQ) Etc. Linton & Boersma 2003; Turk 1998; Hasenbring 2008 3
Screeningsinstrument Screeningsinstrument Zelfrapportage vragenlijsten - Risicoprofiel: verhoogde distress - Patiëntpatroon: pijnvermijding vs pijnpersistentie van Koulil 2008 Verschillen tussen pijnvermijding en pijnpersistentie op: Studie 1: pijngerelateerde cognitieve gedragsfactoren (n=259) Studie 2: fysieke conditie (n=112) Studie 3: hoge overeenkomst met blinde oordeel van therapeut (n=71) van Koulil 2008 Kenmerken van responders: -Pijnvermijding behandeling: meer pijngedrag, catastroferen en sociale bekrachtiging -Pijnpersistentie behandeling: -minder pijngedrag en sociale bekrachtiging Thieme 2007 Pijnvermijding behandeling (exposure in vivo) gericht op het verminderen van angst voor pijn/beweging met name effectief in chronische lage rugpijnpatiënten met verhoogde mate van angst CGT toegespitst op pijnvermijding en pijnpersistentie factoren effectief in patiënten met acute pijn Hasenbring 1999 Vlaeyen 2001 4
Pijnvermijding behandeling Veranderen van pijnvermijding mechanismen: - Toename dagelijkse activiteiten - Afname pijnvermijdingsgedrag, pijngedrag en angst voor pijn/beweging - Toename fysieke conditie Pijnpersistentie behandeling Veranderen van pijnpersistentie mechanismen: - Regulatie en toename dagelijkse activiteiten - Toename activiteitenregulatie en veranderen van pijnpersistentie cognities - Toename fysieke conditie van Koulil 2008, 2010; Thieme 2003 van Koulil 2008, 2010; Thieme 2003 Effectstudie Behandel groep Treatment 0 mo 3 mo 9 mo Wachtlijst controlegroep 0 mo 3 mo 9 mo Behandeling Effectgroottes primaire uitkomstmaten Groepsbehandeling met 8 deelnemers 16 bijeenkomsten verdeeld over 10 weken 1 terugkomdag 3 mnd na behandeling 2 uur CGT en 2 uur oefentherapie 3 sessies met partner/belangrijke ander Focus op pijnvermijding of pijnpersistentie 5
Effectgroottes primaire uitkomstmaten Effectgroottes primaire uitkomstmaten Effecten fysieke conditie Mogelijke werkzame mechanismen Pijnvermijding behandeling: Afname pijnvermijdingsgedrag Pijnpersistentie behandeling: Toename activiteitenregulatie Geen significante verschillen tussen de pijnvermijding en de pijnpersistentie groep van Koulil et al.,2010 verklaren deels het effect van de behandeling op het functioneren Wat is nodig voor een succesvolle behandeling op maat? Conclusies 1. Inzicht in risicofactoren en subgroepen 2. Valide en betrouwbare screening instrumenten 3. 6
Conclusies Indicatoren voor pijnvermijding en pijnpersistentie patronen in chronische pijn Valide screeningsinstrumenten voor selectie risicopatiënten en patiëntpatronen Cognitieve gedragsthearpie en oefentherapie op maat veelbelovend voor positieve behandelresultaten in FM Klinische implicaties Implementatie in de dagelijkse praktijk Screeningsinstrument Implementatieproject Met dank aan: UMC St Radboud Sint Maartenskliniek Rijnstate Hospital Arnhem Jeroen Bosch Ziekenhuis Ziekenhuis Rivierenland Tiel A.W.M. Evers F.W. Kraaimaat P.L.C.M. van Riel W. van Lankveld H. Cats T. van Helmond A. Vedder H. van Hoorn M. Limborgh A.J.L. de Jong J. F. Haverman K.J. Korff Thank you for your attention s.vankoulil@mps.umcn.nl 7