Belangenverstrengelingen Brave new world! Chronische nierschade: Veranderingen in de praktijk Ik heb vandaag geen belangenverstrengelingen Jan Westerink Internist-Vasculair geneeskundige Maar wat ik wel heb is een opdracht In het kader van de nieuwe nierschade richtlijn En in 20 minuten Wat is normaal? Wat is abnormaal? Wat kunnen we er aan doen? Chronische nierschade Gedurende meer dan 3 maanden Een verminderde klaring () en/of Een verhoogde albuminurie (ACR) en/of (Specifieke sedimentsafwijkingen) = een schatting van je echte klaring De is een formule en maakt gebruik van creatinine, geslacht en leeftijd CKD-EPI is beter dan de MDRD omdat: CKD-EPI beter schat bij een normale klaring CKD-EPI wordt hoger bij jongeren en lager bij ouderen (belangrijk voor vergelijken!) <60 Verminderde nierfunctie (ongeacht leeftijd!) En dat maakt ons alerter Vroeger uw is normaal voor uw leeftijd Nu uw is niet normaal, bent u iemand bij wie er nog grote winst te halen is? 1
Begrippen: Klaring en varieert sowieso Tussen mensen: bv spiermassa Klaring schatten doe je in stabiel vaarwater Maar ook in mensen: tot 15% wisseling in kan nog helemaal normale variatie zijn De variatie in de lab bepaling is <10% Mr.W: Man, 38 jaar, creatinine 85 CKD-EPI 100 ml/min/1.73m2 Crea%nine Echte klaring Uitleg 85 100 ~100 Normaal 110 (+5j) 73 ~73 Progressie 110 (+1d) 73 ~0-20 Acute NI Progressie van nierfunctiestoornis Is er progressie van nierfunctiestoornis? Wat is afwijkend en wat is normale achteruitgang? Immers, nierfunctie wordt in de jaren slechter 25% achteruitgang PLUS verandering stadium 100 73 Stadium G1 naar G2 daling >5 bij tenminste 3 metingen in 1 jaar 100 73 in 5 jaar Albuminurie Albuminurie Verlies van albumine in de urine, bepaald met de albuminecreatinineratio (ACR) Belangrijkste instinkers Contaminatie (bloed/fluor) Normaal ACR <3 mg/mmol Matig verhoogd ACR 3-30 mg/mmol Ernstig verhoogd ACR >30 mg/mmol UWI Lichamelijke activiteit GEEN micro/macro: raakten mensen van in de war GEEN man/vrouw afkap: toch niet helemaal waar GEEN albumine alleen maar als een ACR (verdunning!) 2
Wat doe je met afwijkende testen? Risico schatten met een tabel Eerst zeker weten /albuminurie in ochtendurine binnen een week en zeker als het een grote verandering met eerder is! Andere verklaring? (bv nitriet) Na drie maanden sowieso herhalen ACR Gaat het alarm af? <30, ziek : Nefroloog Rustig nadenken en risico schatten Albuminurie heec een belangrijkere plek dan eerder Waarom is albuminurie zo belangrijk? Hart- en vaatziekten Eindstadium nierfalen 1.5-2.2x 2.2-4.0x 4-20x 20-80x 1.5-2.2x 2.2-4.0x 4-20x 20-80x 1.5-2.2x 2.2-4.0x >4 x 4-20x 20-80x >80x 2.2-4.0x >4 x >4 x 20-80x >80x >80x >4 >4 x >4 x >80x >80x >80x >4 x >4 x >4 x >80x >80x >80x Waarom willen we eigenlijk risico schatten? U heeft een hoog risico en wat dan nog? en als u doet, dan wordt het lager en wat levert dat dan precies op? en als u doet, dan krijgt u er voor terug Daar moeten we inderdaad eens over praten! VOORAL DAAROM Schatten van risico doen we Voorkomen overbehandeling Wanneer doe je dan nog een sediment? Bij aanwijzingen voor een nierziekte maar zonder aanwijzingen voor de usual suspects (DM/HT). Lastige afname 2 de ochtendurine (2-4 uur in blaas) en bij een lab Om complicaties te voorkomen Door op tijd en adequaat te behandelen Door op tijd te verwijzen Lastige bepaling Moet binnen uur beoordeelt worden Grof: dysmorfe ery s = nefro, normale ery s = uro 3
Verwijsredenen nefroloog Twee keer ernstig te hoog albuminurie ACR (>30) Twee keer te sprong en verdenking acute nierinsufficiëntie (spoedverwijzing) Progressie van nierschade Less is sometimes more In overleg met de patient kun je ook dingen niet doen Andere behandeldoelen (milder of strenger) Niet verwijzen <30 (ROOD) <45 en ACR>3 (ROOD) Afwijkend sediment (Verdenking) nierziekte Behandelen in de eerste lijn Als je nog geen goede reden had (zoals DM/CVRM) Oranje-Rood RR<130/80 mmhg ACR>3 = RAAS remmer, cave bij <60 tot max 20% LDL<2.5 mmol/l Geel Overweeg RR<130/80 mmhg Vanaf 2018 CKD-EPI ( en niet meer MDRD) ( geen leeftijdsgrens in ) ACR ( en niet meer micro/macro-alb) ( en niet meer m/v verschillend) Risicoschatting ( met meer aandacht voor albuminurie en nierfalen) Protocollaire Diabeteszorg anno 2018 En daarmee sluit ik af 4
ACR en albuminurie Controlefrequentie 5