Behandeling van eerste psychose (waar de richtlijn niet over spreekt) Dr H.J. Gijsman, psychiater Hoofd Zorgprogramma Psychose Pro Persona
Environment Genotype Phenotype
Omgeving Gen Psychose
Omgeving Gen "Wij zijn ons brein" Psychose
Omgeving Minderheidsgroep Cannabis Opgroeien in stad Verwaarlozing en misbruik Gen Psychose
Omgeving G x E Gen Psychose
Omgeving rge G x E Gen Psychose
Omgeving Reverse causality: Drugs Expressed emotions G x E Gen Psychose
Omgeving Epi-genetica G x E Gen Psychose
Omgeving G x E Gen Psychose
Welke omgeving is het beste? APZ als opleidingsinstituut voor beoefening van stigma en zelf-stigma het aanleren van ziekte-gedrag en hospitalisatie ondergaan van ernstige traumatisatie bevorderen van wederzijdse afhankelijkheid en bewondering tussen patient en hulpverlener buitensluiten van familie en vrienden ontnemen van vertrouwen in eigen kracht
"Schizophrenia is like managing the British Empire: the orderly management of decline"
Follow-up studie eerste psychose (n=269) 10% volledig herstel 20% remissie 70% geen remissie
Follow-up studie eerste psychose (n=269) 10% volledig herstel 20% remissie 70% geen remissie Psychiatrie, Emil Kraepelin 1899
Schizofrenie prognose Levensverwachting 20 jaar korter Suicide 5% Poging tot suicide 15% 40% hospitalisatie/beschermd wonen 40% recidiverend 20% herstel
Evidence base Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Duur van onbehandelde psychose
Melle et al. Am J Psych 2006 Treatment as usual Early detection program Average DUP 16 weeks 5 weeks Suicidepoging maand voorafgaand aan behandeling 10% 1%
Evidence base Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Lambeth Early Onset (LEO) trial Assertive outreach, ook avond/weekeinden N=144 eerste psychose Specialised care vs standard care 16-40 jaar 18 maanden follow-up Craig et al BMJ 2004
LEO: uitkomst LEO Standard OR na correctie Drop-out 14% 32% 0.35 Opname 33% 51% 0.48 0.55 n.s. Terugval 30% 48% 0.46 0.53 n.s.
LEO: implementatie CGT (55% vs 27%) Lage dosering antipsychotica (100%? vs?) Gezinssteun (56% vs 39%) Trajectbegeleiding (51% vs 23%) Alle interventies (19% vs 3%) Craig et al BMJ 2004
OPUS: uitkomsten ACT standard diff p-value Drop-out 4% 6% -2% ns Opname 26% 39% -13% ns Pos sx 1.06 1.27-0.21 0.02 Neg sx 1.41 1.82-0.41 <0.001 Werk/opl 39% 31% +8% ns
OPUS: uitkomsten II Minder drugsgebruik Meer tevredenheid met behandeling Petersen et al BMJ 2005
OPUS: implementatie Medicatie 60% vs 55% Familie betrokken 42% vs 9% Familie in groep 35% vs 0.5% Sociale vaardigheden 24% vs 3%
Evidence base Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
5 jaar follow-up Standaard behandeling na afloop RCT Bij zowel LEO (18 maanden behandeling) als OPUS (24 maanden) zijn de effecten tussen interventie en controle verdwenen. Conclusie: nóg meer aandacht voor sociale factoren en zo nodig langer behandelen. Bertelsen et al Arch Gen Psych 2008 Gafoor et al Br J Psych 2010
Patienten met werk en/of opleiding Internationale reviews 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 100% Werk 30% 20% 10% 0% aanvang 2-jaar
Patienten met werk en/of opleiding ACT team eerste psychose (n=61) Pro Persona Nijmegen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 100% Werk 30% 20% 10% 0% aanvang 2-jaar
Patienten met werk en/of opleiding ACT team eerste psychose Pro Persona Nijmegen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 100% Werk Cannabis 30% 20% 10% 0% aanvang 2-jaar
International First Episode Vocational Recovery (ifevr)
Schizofrenie epidemiologie Prevalentie: 1: 100 (wereldwijd) In Nederland 150.000 patienten Incidentie 20/100.000/jaar dwz in Nederland 3000 nieuwe patienten per jaar Kosten 10% van budget voor 0.25 % van de patienten
Evidence base Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Effectieve ingredienten Huisbezoeken Dekkende psychosociale zorg vanuit team ACT organisatie vorm Niet: case-load, multidisciplinariteit, hoge contactfrequentie, psychiater in team PM: Niet gekeken naar doelgroepen! Burns et al Acta Psych Scand 2006
Waarom werkt ACT? Vraaggestuurd, krachtgericht Sterk focus op sociale omgeving Psycho-educatie op maat Meer kans op een hulpverlener met wie het klikt Meer kans op hulpaanbod waar de patient iets mee wil Meer gelegenheid voor hulpverlener voor time-out
Nadelen van FACT Niet fase-specifiek Niet diagnose specifiek Reden voor opschalen naar ACT ("FACT bord") medisch ipv sociaal bepaald.
Evidence base Duur van onbehandelde psychose Kosten-effectiviteit na 2 jaar Effectiviteit langere termijn Waarom werkt ACT? Richtlijnen
Cochrane review LEO trial niet geincludeerd vanwege inclusie van patienten met tweede episode (20%).
Conclusie " There is some support for specialised early intervention services, but further trials would be desirable, and there is a question of whether gains are maintained. There is some support for phase-specific treatment focused on employment and family therapy, but again, this needs replicating with larger and longer trials."
Richtlijn Schizofrenie 2012 Eén paragraaf over eerste psychose zorg OPUS en LEO trials niet apart besproken omdat deze al zijn opgenomen in de Burns review. Kosten-effectiviteit niet meegenomen
NICE guideline schizophrenia 2010 "early intervention" 73x genoemd 5 bladzijden en aparte systematische review.
NICE guideline schizophrenia 2010
ACT Sociale inclusie Omgeving Voorkom en behandel traumatisering Vermijden cannabis G x E Exposure aan belemmerende vermijdingen Gen medicatie Psychose Psycho-educatie zonder stigma "Clinical uncertainty"