Validatie van een stollingssysteem in het kader van de ISO-norm Marie-Berthe Maes, 6 november 2013
Inhoud Vereisten ISO15189: 2012 methodevalidatie Vereisten literatuur validatie stollingsanalysers Situatie UZA Validatie CS5100 (routine stollingsparameters) in het UZA Varia
ISO15189: 2012 Vereisten (nieuwe) ISO15189: 2012 5.5 Onderzoeksprocessen 5.5.1 Selectie, Verificatie en validatie van analysemethoden 5.5.1.1 Algemeen Het labo moet meetmethoden gebruiken die gevalideerd zijn voor het beoogde doel. De identiteit van medewerkers die analyses uitvoeren dienen te worden geregistreerd. De gespecificeerde eisen (prestatiekenmerken) voor elke analysemethode moet gerelateerd zijn aan het beoogde doel
ISO15189: 2012 5.5.1.2 Verificatie van analysemethoden Gevalideerde analysemethoden die zonder wijziging gebruikt worden zijn onderworpen aan onafhankelijke verificatie door het laboratorium alvorens te worden geïntroduceerd in routine gebruik. Het laboratorium moet informatie krijgen van de fabrikant / methodeontwikkelaar om de prestatiekenmerken van de methode te bevestigen. 5.5.1.3 Validatie van analysemethoden Het labo moet analysemethoden valideren: niet-standaard methoden, eigen ontwikkelde methoden, standaard-methoden gebruikt buiten hun toepassingsgebied, gevalideerde methoden die vervolgens zijn gewijzigd Validatie zo uitgebreid als nodig door het verschaffen van objectief bewijsmateriaal dat aan gespecificeerde eisen voor het beoogde doel wordt voldaan Het labo moet de procedure documenteren die voor de validatie is gebruikt en de resultaten ervan registreren. Geautoriseerd personeel dient deze resultaten te beoordelen en te registreren.
ISO15189: 2012 5.5.1.4 Meetonzekerheid van kwantitatieve meetwaarden Het labo moet de meetonzekerheid van elke kwantitatieve analysemethode bepalen. Het labo moet de eis voor meetonzekerheid voor elke methode te definiëren en regelmatig de schattingen te beoordelen. 5.5.2 Biologische referentie intervallen of klinische beslissingslimieten Het labo dient de biologische referentie intervallen of klinische besliswaarden te definiëren, de basis te documenteren en de gebruikers te informeren Als een bepaald interval of besliswaarde niet langer relevant is voor de populatie dienen geschikte veranderingen te worden doorgevoerd en de gebruikers te worden geïnformeerd Als het labo een analysemethode of pre-analysemethode wijzigt dienen de referentiewaarden of klinische besliswaarden te worden beoordeeld
ISO15189:2012 UZA Validatie van apparatuur en methoden Kwantitatieve methode Standaardmethode ongewijzigd Verplichte parameters Herhaalbaarheid Reproduceerbaarheid Juistheid Referentiewaarden Meetonzekerheid Facultatieve parameters Correlatie Meetbereik Detectielimiet (LOD), LOQ Interferenties
Literatuur: evaluatie stollingstoestellen Recommendations for evaluation of coagulation analyzers. Gardiner et al; Lab Hem 2006 Protocol for the evaluation, validation, and implementation of coagulometers; approved guideline. CLSI H57-A One-stage PT test and APTT test; approved guideline 2nd edition CLSI H47-A2
Literatuur: evaluatie stollingstoestellen Evaluatie systeem (toestel+reagens) Alle methodologieën moeten met tenminste 1 assay geëvalueerd worden (stollingstest, chromogene test, immunologische test, ) Referentiewaarden (n= 20-30) Precisie, within run (1 run, n=20) criterium screening test <3%, other <5% Precisie, between day (10-30 d)
Literatuur: evaluatie stollingstoestellen Comparability /Correlatie met referentiemethode n= 50, fresh, ad random routine stalen (verscheidenheid aan aandoeningen) PT/INR (n=40-50, warfarin antico) criterium >80% stalen binnen 0.5 INR units van referentiemethode APTT (n=20, UFH) heparine therapeutische range (anti-xa 0.3-0.7 IU/ml) NO in vitro spiking! Factorgevoeligheid (n=12, congenital factor deficiency) mengsel factor deficient plasma en NPP Lupusgevoeligheid (n=12) Critically ill/liver disease/kiney disease
Literatuur: evaluatie stollingstoestellen Interferenties (hemolyse, icterie, lipemie) Patiëntenstalen Gespikete stalen Info leverancier Carryover Testen Info leverancier
Situatie UZA Overschakeling van toestel/detectiemethode: Sta-r Evolution Sysmex CS5100i Elektromechanische detectie Optische detectie
Situatie UZA Overschakeling routinetesten (Q3 2013) APTT, PT (%, INR), fibrinogeen: stollingsgebaseerde testen d-dimeren: Immunologische test AT: Chromogene test Overschakeling speciale stollingstesten (Q4 2013) Factorbepalingen (FVIII, vwf:at, vwf:ag, FIX, FXI, FXII, FII, FV, FVII, FX) Trombofilieparameters (PC, PS, APC resistentie) Lupus anticoagulans
Situatie UZA Overschakeling routinetesten (Q3 2013) APTT, PT (%, INR), fibrinogeen: stollingsgebaseerde testen d-dimeren: Immunologische test AT: Chromogene test Test #/week #/dag APTT 1450 250 Overschakeling speciale stollingstesten (Q4 2013) PT 1500 250 FG 700 100 D-DIM 100 Factorbepalingen (FVIII, vwf:at, vwf:ag, FIX, FXI, FXII, FII, FV, FVII, FX) AT 50 Trombofilieparameters (PC, PS, APC resistentie) Lupus anticoagulans
Situatie UZA Overschakeling van reagentia grootste verbruikersgroep in WIV-QC APTT reagens met hoogste factor- en heparinegevoeligheid APTT STA-PTT automate Dade Actin FS (silica) (ellaginezuur) PT STA-Neoplastin R Dade Innovin (rec hum TF) (rec hum TF) FG STA-Fibrinogeen Dade Thrombin D-DIM STA LIAtest D-DI Innovance D-dimer AT COAMATIC antithrombin Innovance antithrombin Stollingstesten zijn reagens- en toestelafhankelijk
Inhoud Vereisten ISO15189: 2012 methodevalidatie Vereisten literatuur validatie stollingsanalysers Situatie UZA Validatie CS5100 (routine stollingsparameters) in het UZA Varia
Validatie CS5100 UZA Herhaalbaarheid/Reproduceerbaarheid % CV CS5100 (nr 11230) STAR Control N Control P Citrol 2 DD-Control-1 DD-Control-2 Criterium Con-N Con-P APTT (s) 1,4-1,1 - - 5 2 3,5 PT (s) 1,9 1,5 - - - 5 4 4 PT (%) 4,3 1,7 - - - 5 4 4 PT (INR) 1,9 1,6 - - - 5 4 4 FBG (mg/dl) 4,5 3,0 - - - 10 4,5 4,5 AT (%) 2,6 2,7 - - - 10 7,5 7,5 Ddi (µg/ml) - - - 2,8 2,9 15 10 4,5 % CV CS5100 (nr11231) STAR Control N Control P Citrol 2 DD-Control-1 DD-Control-2 Criterium Con-N Con-P APTT (s) 1,9-1,71 - - 5 2 3,5 PT (s) 1,4 2,7 - - - 5 4 4 PT (%) 3,4 3,3 - - - 5 4 4 PT (INR) 1,4 2,5 - - - 5 4 4 FBG (mg/dl) 4,8 4,5 - - - 10 4,5 4,5 AT (%) 2,3 2,5 - - - 10 7,5 7,5 Ddi (µg/ml) - - - 4,8 4,1 15 10 4,5 Tabel Reproduceerbaarheid (in %CV) voor toestel 11230 en 11231 voor de verschillende stollingsparameters (level = 2, n=20) en vergelijking met STAR-toestel
Validatie CS5100 UZA Juistheid/Meetonzekerheid (total error, TE) Meetonzekerheid(TE) = 1.65*CV(%) + juistheid(%) TE 11230 (%) TE 11231 (%) Criteria TE Ricos (%) APTT (s) 5,2 6,1 6,7 PT (s) 3,3 3,2 7,9 Control N PT (%) 8,7 8,8 7,9 PT (INR) 4,2 4,3 7,9 EKE volgt (ISO15189) FBG (mg/dl) 9,5 11,0 20,4 AT (%) 8,1 8,8 12,5 PT (s) 3,0 5,0 7,9 Control P PT (%) 4,6 5,9 7,9 PT (INR) 2,7 5,4 7,9 FBG (mg/dl) 7,4 13,0 20,4 Citrol 2 DD-Control-1 DD-Control-2 AT (%) 18,3 20,1 12,5 APTT (s) 2,0 3,0 6,7 Ddi (µg/ml) 11,5 17,2 - Ddi (µg/ml) 7,9 12,0 - Tabel 6. Meetonzekerheid voor de verschillende parameters op beide toestellen en vergelijking met criteria van Ricos (minimal criteria, 2012)
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: APTT (s) y =5.46 +0,57 x R 2 = 0.60 n = 81 APTT lager + proportionele afwijking Nauwere grenzen referentiewaarden Communicatie kliniek! Referentiewaarden Star CS5100 APTT (s) 30-42 23-31
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: PT (%) y = 2.48+1.11 x R 2 = 0.87 n = 86 PT (%) hoger + proportionele afwijking Referentiewaarden (firma) Star CS5100 PT (%) 70-120 78-123
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: PT (INR) y =0.24 +0.70 x R 2 = 0.96 n = 86 WIV Lagere INR + proportionele afwijking INR < 2.0: 0.3 verschil INR 2.0-4.0: tot 0.4 verschil ~ WIV EQA INR > 4.0: 0.9 verschil
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: FG (mg/dl) y = -14.16 +0.90 x R 2 = 0.92 n = 74 Lagere FG + proportionele afwijking Referentiewaarden (firma) Star CS5100 Fbg (mg/dl) 200-400 170-420
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: d-dim (µg/ml) y = -0.08 +1.14x R 2 = 0.97 n = 69 Licht hogere D-dimeren ver boven cut-off, Cut-off outliers: geen indicatie voor DVT Moerloose et al. Thromb. Haemostasis 2008 NPV: 99.5% - Sensitiviteit: 99.4% Cut-off : 0.5 µg/ml
Validatie CS5100 UZA Correlatie routinestalen en referentiewaarden: AT (%) y = -5.00 +1.00x R 2 = 0.97 n = 63 EKE volgt (ISO15189) Lagere AT: shift van 5% Referentiewaarden (firma) Star CS5100 AT (%) 80-125 79-120
Validatie CS5100 UZA Referentiewaarden (CLSI C28-A3, n=40) Berekende referentiewaarden 40 vrijwilligers UZA Referentiewaarden firma Gehanteerde referentiewaarden CS5100 Referentiewaarden STAR APTT (s) 23,2 30,9 21,6-28,7 23-31 30-42 PT (%) 77,3 125,7 78-123 78-123 70-120 PT (INR) 0,9 1,09-0,9-1,2 0,9-1,2 FBG (mg/dl) 164 384 170-420 170-420 200-400 AT (%) 77-115 79-120 79-120 80-125 DDi (µg/ml) - - <0,48 <0,5 Tabel 7. Referentiewaarden. voor PT, FBG en AT worden de referentiewaarden van de firma overgenomen, voor APTT werden eigen referentiewaarden vastgelegd. Referentiewaarden kinderen? Neonaten?
Validatie CS5100 UZA Correlatie pathologische stalen vwd, hemofilie op APTT reagens (n=12) Kritisch zieke patiënten (IZ), lever-/nierpatienten (APTT, PT) (n=12) Klinisch geen relevante verschillen Invloed lupus op APTT reagens volgt Heparinegevoeligheid zie verder VKA op INR zie verder Factordeficienties zie verder Invloed NOACs op routinestollingsparameters volgt Invloed CRP op APTT reagens volgt
Validatie CS5100 UZA Heparinegevoeligheid APTT reagens Elk labo dient per labo-reagens-toestel therapeutische range op te stellen voor UFH Oude literatuur: APTT ratio 1.5 2.5 met moderne reagentia: APTT ratio 2 3.5 Heden: anti- Xa 0.3 0.7 IU/ml in vitro gespikte stalen: afgeraden! patiëntenstalen (standaardmethode) Patiëntenpopulatie? Therapeutisch UFH, geen OAC, IZ? Invloed van andere factoren op APTT
Validatie CS5100 UZA Heparinegevoeligheid APTT reagens: in vitro gespiked Therapeutische range (anti-xa 0,3-0,7 IU/mL) ~ APTT range van 60-155s
Validatie CS5100 UZA Heparinegevoeligheid APTT reagens: patiëntenstalen Na opstart (8/2013): n = 40, 8 verschillende patiënten onder UFH Therapeutische range (anti-xa 0,3-0,7 IU/mL) ~ APTT range van 54-90s Finaal (9/2013): n = 83, 18 verschillende patiënten onder UFH Therapeutische range (anti-xa 0,3-0,7 IU/mL) ~ APTT range van 59-99s
Validatie CS5100 UZA Heparinegevoeligheid APTT reagens Methode CS5100 opm APTT ratio 1.5-2.5 40 67 s subtherapeutisch APTT ratio 2-3.5 54 95 s In vitro gespiked 60 155 s bredere range Patiëntenstalen 59 99 s Therapeutische range (anti-xa 0,3-0,7 IU/mL) ~ APTT range van 60 90 s Communicatie kliniek!
Validatie CS5100 UZA Factorgevoeligheid APTT-reagens (factor verdunningscurve) FVII I FIX % CS5100 STAR F VIII 60 30 F IX 57 21 FXI FXII F XI 72 33 F XII 46 25 Factorgevoelig APTT-reagens! Tabel Factorgevoeligheid APTT reagens voor F VIII, FIX, FXI, FXII CAVE technische beperkingen (factorgevoeligheid ~ factordeficiënt plasma) Evaluatie na 1 jaar routinegebruik op patiëntenstalen
Validatie CS5100 UZA Factorgevoeligheid PT-reagens (factor verdunningscurve) FII FV % CS5100 STAR F II 34 18 FVII FX F V 49 36 F VII 52 29 F X 48 37 Tabel 24. Factorgevoeligheid PT reagens voor F II, FV, FVII, FX ideaal factorgevoelig PT-reagens CAVE technische beperkingen (factorgevoeligheid ~ factordeficiënt plasma) Evaluatie na 1 jaar routinegebruik op patiëntenstalen
Validatie CS5100 UZA Interferenties (HIL index) FG APTT, PT Optisch weinig interferentie van hemolyse te verwachten bij stoltesten.
Validatie CS5100 UZA Interferenties: Hemolyse Protocol van Glick: citraatplasma + Hb (freeze-thaw citraatbloed) Verdunning 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 0/10 Hgb (mg/dl) 0 48 97 145 194 242 290 339 387 436 484 APTT (s) 25,2 24,0 23,0 23,2 23,8 24,6 25,9 26,4 27,4 28,3 29,5 PT (%) 113,3 108,0 103,1 100,7 98,4 90,0 86,1 82,5 79,1 71,4 66,0 Geen correlatie tssn graad van hemolyse en invloed op stollingstijden. PT (INR) 0,95 0,97 0,99 1,00 1,01 1,04 1,06 1,08 1,10 1,15 1,18 Zowel PT (s) verlenging 10,3 10,5 als 10,7 verkorting 10,8 10,9 11,3 stollingstijd 11,5 11,7 11,9 tgv hemolyse 12,4 12,8 Fbg (mg/dl) 331 346 346 346 353 338 346 338 346 331 317 DDi (µg/ml) 0,36 0,34 0,38 0,40 0,42 0,42 0,44 0,47 0,47 0,48 0,52 Vanaf Hemolytische index 1: commentaar LIS bij APTT, PT, D-DIM AT (%) 101,4 103,1 102,8 102,0 101,7 101,2 100,6 99,8 99,8 99,6 98,5 Vanaf Icterie en lipemie index 2 ~ Siemens reference guide Theoretische Code 0 1 1 2 3 4 4 5 5 5 5 PHb (mg/dl) gemeten 2 50 108 178 214 218 282 349 374 394 419 Tabel Invloed van hemolyse op verschillende parameters. De rode waarden duiden de hemoglobineconcentratie aan waarbij de stollingsparameters meer dan 10% afwijken van het niet-gelyseerde staal. Herprikken gehemolyseerde parameters (<10 % afwijking)
Validatie CS5100 UZA Carryover: Siemens validatie
Varia: extra validatie Optische detectie -> no result Icterische, lipemische stalen Correlatie STAR-t (elektromechanische detectie) APTT(s), PT(s), FG (mg/dl)
Varia: extra validatie en opmerkingen extrapolatie tot INR 13 (hoogste punt kalibratiecurve PT (INR) 5.3) reproduceerbaarheid INR>6? (n=12, INR 6-13, in duplo) CV% 0,9-8,5% supratherapeutisch gebied: aanvaardbaar FG 405 nm -> 660 nm correlatie n=20 (10 normale, 10 H/I/L stalen) : goede correlatie Check [PLT] na centrifugatie in max. aliquot: <10.10 9 /L Correlatie POCT (Coagucheck) volgt
Varia: extra validatie en opmerkingen Datatransmissie Communicatie kliniek (ISO15189)! nieuwsbrieven, stafvergaderingen, pop-up C2M (elektronisch patiëntendossier), poster verpleegafdelingen, User rights (ISO15189) night shift operator <-> Technician/Lab supervisor escalatie is gestuurd naar Second Level Support: aanpassing in een volgende SFTW versie?
Varia: extra validatie Documentaire BELAC audit geen A, geen B opmerkingen, 3+* Abstract BSTH 21th annual meeting 2013 Validation of the Sysmex CS-5100 coagulation analyzer for routine hemostasis parameters. Geens et al.