Klinisch chemisch onderzoek bij diarree
Klinische chemie speelt een beperkte rol bij de analyse diarree klachten Acuut: Chronisch: gevolgen normaal gesproken zelf limiterend in NL kwetsbare groepen; evt nadere diagnostiek oorzaak Doel presentatie Overzicht van klinisch chemische analyses,achtergronden en potentiele meerwaarde bij (acute) diarree
Definitie diarree Toename in frequentie (> 3 p.d.), volume en consistentie Arbitraire indeling Acute diarree Persisterende diarree Chronische diarree tot 14 dagen (meestal 4-7 dgn) > 14 dagen > 30 dagen Onderscheid acuut vs persisterend / chronisch geeft richting voor oorzaak Namelijk: (hoofdzakelijk) infectieus versus niet-infectieus
Alternatieve benadering (mn onbegrepen chronische diarree) Indeling op basis van osmolaliteit = aantal deeltjes per kg oplosmiddel (water) die niet door diffusie of actief transport weg kunnen eenheid mosmol / Kg Normaal bloed darm voedingstoffen actief transport water passief transport Diarree Extra osmolen in darm bloed darm NaCl secretoire diarree Mg 2+ Suikers Voedingsstoffen osmotische diarree Laxantia
Fecal Osmol Gap (FOG) Meet Na + en K + in waterfase diarree, evt osmol in plasma en waterfase Normaal Osmol bloed ~ Osmol darm ~ 290 mosmol / kg ~ 2*Na + Glu + Ur Secretoire diarree m.n. electrolyten stoornis waardoor waterverplaatsing FOG = 290 - (2* Na + + 2* K + ) diarree < 50 Osmotische diarree m.n. onbekende osmotisch actieve stoffen FOG = 290 - (2* Na + + 2* K + ) diarree > 50
Aanwezigheid osmotisch actieve stoffen Actieve secretie van water & electrolyten, ontstekingsvocht Verminderd resorberend opp. Snelle darmpassage (o.a. laxantia)
Oral Rehydration Salts bij dehydratie bloed darm Transport intact ondanks diarree - actief : Na + en glucose - passief : water ORS: 75 mmol/l NaCl 75 mmol/l glucose 245 mosmol/l (conform advies WHO)
Samenstelling en volume van gastrointestinale vochten Volume / dag Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Chloride (mmol/l) Bicarbonaat (mmol/l) H+ (mmol/l) maagsap 1000 ml ongestimuleerd 100 10 120 0 10 gestimuleerd 20 15 150 0 115 Gal 350 ml 145 5 100 28 0 Pancreassap 1000 ml ongestimuleerd 160 5 90 50 0 gestimuleerd 160 5 20 120 0 Ileumsap 500 ml 140 5 105 40 0 Colonsap 500 ml 140 5 85 60 0 Normaal: 100-200 ml excretie met feces
Acute diarree
NHG standaard M34 (acute diarree, sep 2014) Kernboodschappen, o.a.: - Incidentie: 0 10 jr 33% 10 75 jr 56% > 75 jr 11% Bron 2010, www.nationaalkompas.nl - Acute diarree gaat meestal vanzelf over. - Veelal geen (KC) diagnostiek nodig.
1-2% van patiënten met acute diarree heeft een niet-infectieuze oorzaak Appendicitis IBD Diverticulitis Maligniteit Geneesmiddelen gebruik Prikkelbare darm syndroom Lactose intolerantie (primair of secundair aan m.n. rotavirus)
Belangrijkste complicaties acute diarree dehydratie, met evt hypovolemie, elektrolytstoornis: hypo of hypernatriemie, hypo- of hyperkaliemie Echter: voorafkans bij diarree is laag - Risicogroepen: - Kinderen < 2 jr (mn < 3mnd) - Ouderen > 70 jr, zeker met co-morbiditeit - Hartfalen - Nierinsufficiëntie - Diabetes mellitus - Medicatie (o.a. diuretica, RAS remmers, digoxine, NSAIDs, SSRIs, anti-epileptica, lithium) - Dehydratie is gecorreleerd aan toegenomen mortaliteit (bij ouderen)
GI als geregistreerde primaire doodsoorzaak Bron: CBS 2010
Dehydratie Klinische beoordeling: - leeftijd patient - ontlasting: patroon, consistentie, hoe lang bestaand - koorts - braken - vocht intake - dorst ( verminderde perceptie bij ouderen) - sufheid, verwardheid - duizeligheid, (neiging tot) flauwvallen - urineproductie Dehydratie is lastig te beoordelen: Gezien lage vooraf-kans geen goede testkarakteristieken bij LO
Dus aanbeveling: - inschatting obv anamnese - capillaire refill, vochtige slijmvliezen (kinderen) rest testen meenemen in overwegingen - overweeg: laboratoriumonderzoek: nierfunctie elektrolyten
Waterhuishouding Complicatie diarree: Dehydratie = verstoorde waterhomeostase Met / zonder (observeerbaar) volume depletie (ECV verlaging)
Waterhomeostase wordt gereguleerd door: Osmolaliteit = 2* Na + glu + Ur Natrium concentratie in plasma Volume (ECV) wordt gereguleerd door: hoeveelheid lichaams Natrium Klinische beoordeling Na + zit vnl extracellulair - Te veel Na + in lichaam meer water voor osmol 280 : hypervolemie - Te weinig Na + in lichaam minder water voor osmol 280: hypovolemie
Waterhomeostase en volume regulatie zijn gekoppeld baroreceptoren tubulair NaCl aanbod renine ACE angiotensinogeen angiotensine I angiotensine II Na + K +, H + Na +, K +, HCO 3 - aldosteron vasoconstrictie prox tubulus hypothalamus Osmol receptor posmol +++ ++ Stress, pijn, medicatie misselijkheid Dorst receptor + hypofyse ADH = AVP water intake distale tubulus water terugresorptie
- Hyponatriemie (< 135 mmol/l = concentratie waterhomeostase) Altijd relatief te veel water Afh van natrium: Hypervolemie Normovolemie Hypovolemie Klinische beoordeling - Hypernatriemie; (>145 mmol/l) altijd waterverlies geen adequate inname (fysiek of perceptie) - Teveel Na + (komt niet vaak voor) - Te weinig water inname - Te veel water verlies
Dehydratie met of zonder volume depletie Hyper- of hyponatriemie Osmotische diarree Hypernatriemie: Gelijk Na + met minder water vnl waterverlies waterverplaatsing ICV ECV osmol ADH (oligurie) Beperkt Na + verlies; ~ ECV ~ normo-hypovolemie Bij inadequate waterinname: hypernatriemie
Dehydratie met of zonder volume depletie Hyper- of hyponatriemie Secretoire diarree Na + en water verlies (vaak toch hypotoon) Verandering ECV: ~ hypovolemie Bij blijvende waterinname: hyponatriemie Bij inadequate waterinname: normo-hypernatriemie ORS Water + zout toevoegen aanvullen ECV
Dehydratie en hypovolemie: Controle nierfunctie Ureum Detoxificatie product door de lever van NH3 bij eiwit (= aminozuur) afbraak Klaring door nier, maar terugresorbtie in (prox / dist) tubulus met Na + en water Interpretatie Verlaagd (niet vaak): iatrogene verdunning, zwangerschap, ernstige leverziekte, ureumcyclus defect Verhoogd: Geïsoleerd: - GI bloeding - hoge eiwit intake Combi Kr / UR : - pre-renaal (effectief circulerend volume ) - renaal (nierziekte) - post-renaal (obstructie) : UR
zwangerschap Pre-renale nierinsufficiëntie bv diuretica normaal
Mogelijkheden voor filtratiesnelheid GFR bepaling GFR meten (ml/min) - inuline - Kr klaring - isotopen plasma Kreatinine meten Correctie van werkelijk BSA naar 1,73 m 2 Berekening: MDRD Schwartz Gestandaardiseerde GFR GFR = ml/min/1,73m 2 Vroegtijdige opsporing chron nierschade Beoordeling nierfunctie tov KDOQI criteria = CKD
Nierfunctie GFR: kreatinine Kreatinine - Afbraakproduct van creatine (fosfaat) uit spierweefsel - Productie is redelijk constant binnen 1 individu - Afhankelijk van spiermassa, vlees intake, metabole status - Volledig filtreerbaar, maar ook secretie overschatting - Routinematig meetbaar tegen lage kosten voor screening grote groep (tegenwoordig) goed gestandaardiseerd
Gemeten GFR geschatte GFR 90 60 30 0 30 60 90 Nierfunctie GFR: MDRD berekening - Factoren die niet meegenomen zijn bij opstellen MDRD logaritme - kinderen: gemodificeerde Schwartz formule - instabiele kreatinine: metabool instabiele patienten, inspanning - extremen in spiermassa en dieet: anorexia, body builders MDRD niet bruikbaar: Kreatinine klaring: vgl tussen plasma en urine - Weinig patienten met GFR > 60/mL /min/1,73m 2 Onderschatting van GFR boven 60 ml/min/1,73m 2
Nierfunctie van persoon GFR meten (ml/min) - inuline - Kr klaring - isotopen plasma Kreatinine meten Correctie van werkelijk BSA naar 1,73 m 2 Berekening MDRD Gestandaardiseerde GFR GFR = ml/min/1,73m 2 Beoordeling nierfunctie tov KDOQI criterium = CKD Beoordeling nierfunctie, bv bij dehydratie: metabool stabiel.?? 1. tov pre existente waarde 2. tov referentiewaarden
Nierfunctie GFR: referentiewaarden Mannen Leeftijd 95% < 30 jr > 75 < 40 jr > 70 < 50 jr > 65 < 60 jr > 60 < 70 jr > 55 < 80 jr > 50 80+ > 40 Vrouwen Leeftijd 95% < 30 jr > 70 < 40 jr > 65 < 50 jr > 60 < 60 jr > 55 < 70 jr > 50 < 80 jr > 50 80+ > 40
Wat kun je verwachten in de kalium balans bij diarree? Kalium balans wordt vnl bewaakt door nier Distale deel nefron, uitwisseling Na K+ iov aldosteron Cellulaire buffering door Na-K-ATPase iov insuline en catecholaminen Hypokaliemie (< 3,5 mmol/l): Kalium verlies via ontlasting Indien ook braken: metabole alkalose K + K+ K + K + H + H + H + H+ Symptomen: o.a. Spierzwakte, kramp, hartritmestoornissen
Hyperkaliemie (> 5,0 mmol/l): Metabole acidose tgv HCO 3 - verlies in darmsappen H + K + K+ K + H + H + K + H + Onvoldoende aanbod van natrium in distale nefron Natrium verlies via darm Hartfalen Verminderde aldosteron activiteit Minder renine (hoge leeftijd, diabetes mellitus, NSAID, betablokkers) Medicamenteuze RAS inhibitie Verminderde urineflow: pre-renaal nierinsufficientie Populatie at risk m.n. bij de ouderen, verminderde nierfunctie, medicatie Symptomen: o.a. slecht reagerende patient, slapheid, dyspneu, hypotensie maar veelal zonder symptomen, vaak wel ECG afwijkingen
Fecale leucocyten calprotectine Leucocyt-specifiek eiwit in faeces Stabiel op kamertemp gedurende 1 week I.a.v. Ca 2+ geen afbraak in vitro/in vivo Lage dag tot dag variatie, dus moment van afname niet van belang Activiteit van ontsteking in darm - 60% van alle cytosolisch eiwit in PMN - hoge uitscheiding in feces Niet specifiek IBD, coeliakie, CRC, acute infecties, GI bloeding, NSAID gebruik (NSAID enteropathie)
Uit onderzoek m.n in 2 e lijn: sensitiviteit specificiteit cut-off Volwassenen 93% 94% 50 mg/kg (83-100) (60-100) Kinderen 95 100 44 93 50 mg/kg Health Technol Assess 2013;17(55)
Gebruik van calprotectine in 1 e lijn Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N-B, Shyangdan D, Arasaradnam R, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17(55) Beperkt onderzoek in eerste lijn: Bv - Als HA zeker dacht aan IBS: 95% gelijk 1:20 andere diagnose! - Relatief veel vals positieve beoordelingen: - 20% zonder calprotectine 5% met calprotectine
Gebruik van calprotectine in 1 e lijn Algemene conclusies - Nooit diagnose op calprotectine alleen - Betrouwbaar te gebruiken in 1 e lijn en 2 e lijn voor onderscheid inflammatoir vs non-inflammatoir - Vermindering van verwijzingen & colonoscopie sensitiviteit hoog, prevalentie laag hoge NVW - Onzekerheid hoe om te gaan met waarden 50 150 mg/kg - Meeste patienten hebben geen IBD - Indien 50 150 dan veelal low grade IBD -? < 50 mg/kg : IBD uitgesloten 50 150 mg/kg: herhalen > 150 mg/kg: verwijzen
Complicatie: Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Karakteristiek klinisch Recente (bloederige) diarree; bleek, makkelijk blauwe plekken, weinig plassen bij goede hydratie, lethargisch Karakteristiek lab Microangiopathische hemolytische anemie anemie met fragmentocyten niet immunologisch (DAT neg) hemolyse (LD, indirect bili, reti, hapto) Trombocytopenie Acute nierinsufficiëntie
Lab diagnostiek bij chronische diarree Feces onderzoek - ifobt maligniteit 1 + 2 - calprotectine IBS / IBD 1 + 2 - elastase exocriene pancreas 2 - Triglycerides exocrien pancreas 2 - fecaal osmol gap secr vs osm diarree 2 Bloed onderzoek - anti-ttg coeliakie 1 + 2 - suikerabsorptie test divers (1) + 2 + vele andere (d.d. secretoire diarree)