Zorgprogramma COPD OCE Nijmegen 2018 Nijmegen, Februari 2018 Versie: 2
Inhoudsopgave 1. Inleiding... 5 2. COPD ketenzorg... 7 Definitie COPD... 7 Doelstelling en gewenste uitkomsten... 8 Doelgroep, dubbeldiagnose en inclusiecriteria... 9 Exclusiecriteria... 9 Incidentie, prevalentie... 9 Co-morbiditeit... 10 3. Persoonsgerichte zorg in het zorgprogramma... 11 Waar werken we naar toe?...fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Wat is de rol van OCE Nijmegen...Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Meer informatie...fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Pilot Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI)... 13 4. Opbouw zorgprogramma... 14 Module 0: Case-finding (niet in DBC)... 15 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase)... 16 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase)... 19 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase)... 23 5. Diagnostiek... 27 Spirometrie... 27 Bepalen Ziektelast... 31 CCQ: Clinical COPD Questionnaire... 322 Pagina 2 van 61
MRC-dyspnoescore... 322 6. Verwijzing en consultatie... 333 Ketenpartners... 333 Intercollegiale consultatie... 33 Eenmalige consult longarts... 344 Consultatie kaderhuisarts (buiten RTA)... 344 Afspraken verwijzing naar longarts... 355 Verwijsindicaties diëtist... 377 Verwijsindicaties fysiotherapie... 388 Ondersteuning door de thuiszorg... 39 Verwijzing psycholoog en Arboarts... 400 7. Interventies... 421 Medicamenteuze therapie... 421,42 Stoppen met roken... 443 8. Organisatie... 476 Randvoorwaarden... 47 Informeren en toestemming patiënt... 48 Registratie zorgverlening in HIS en VIP live... 48 Indicatoren voor evaluatie en monitoring... 49 Oproepsysteem en no-show procedure... 51 Praktische zaken... 53 Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen... 54 9. Bijlagen... 56 Bijlage 2: Registratie eisen 2018... 565 Bijlage 3: Individueel Zorgplan (IZP)...Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.5 Bijlage 4: Extra toelichting ondersteuning thuiszorg... 576 Bijlage 5: Module Stoppen met roken: De Fagerström test... 59 9.5 Bijlage 6 Hulp bij instromen.59 9.6 Bijlage 7: Voorbeeldbrief informeren patiënten. 60 en 61 Pagina 3 van 61
Revisieblad Versie Vastgesteld op: Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie. 1.2 Nov 2016 Zelfmanagement & Persoonlijk zorgplan aangepast. Individueel zorgplan = Persoonlijk zorgplan. POH GGZ toegevoegd bij interventies. 8.2 informeren en toestemming van de patiënt, tekstueel aangepast 8.4 Indicatoren voor evaluatie en monitoring Bijlage 9.2 Registratie eisen aangepast en tabel verwijderd, deze zijn nu te vinden op de website Bijlage 1 verwijderd Versie Wijziging op: Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie. 2 23-5-2017 H3 Persoonsgerichte zorg in het zorgprogramma; hoofdstuk aangepast. H 6.4 Consultatie kaderarts toegevoegd H 6.9.1 POH GGZ toegevoegd Naam programmacoördinator vervangen door Coördinator zorgprogramma. Versie Wijziging op: Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie. 2 18-12-2017 Prestatie indicatoren Landelijke benchmark aangepast. Bewegen aangepast aan de nieuwe normen Versie Wijziging op Veranderingen ten aanzien van voorgaande versie. 2 12 04-2018 Registratie eisen aangepast Fysiotherapie aangepast Pagina 4 van 61
1. Inleiding Voor u ligt de versie 2018 van het zorgprogramma COPD. We gaan door met de zorgverlening op basis van ziektelast. Zo sluit OCE Nijmegen aan bij de landelijke ontwikkelingen. We gaan hierbij uit van de capaciteiten van de patiënt en niet meer alleen de spirometrische indeling. Het zorgprogramma is gebaseerd op de principes van disease management: De zorg wordt gezien als een continuüm van preventie, diagnostiek en management; Bij het programma zijn alle betrokken disciplines als ketenpartner betrokken; Uitgangspunt zijn de werkafspraken en protocollen, die door de verschillende ketenpartners zijn vastgesteld. OCE Nijmegen maakt contractuele afspraken voor deze multidisciplinaire zorg in de vorm van een zorgprogramma COPD, waarbij aan alle ketenpartners recht wordt gedaan aan hun inspanning bij het bereiken van de gestelde doelen. De regie is daarbij in handen van de huisarts. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van COPD. Samen met de POH- S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep COPD patiënten. Regionaal heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de diagnostiek van longfunctiestoornissen, waarbij longfunctielaboratorium en longarts betrokken zijn. Gespecialiseerde fysiotherapeuten en diëtisten gelden als belangrijke partners binnen het zorgprogramma. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCAsystematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van huisartspraktijken en ketenpartners. OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Pagina 5 van 61
Binnen het zorgprogramma COPD gelden de NHG-standaard COPD, de LAN-Zorgstandaard COPD, de LESA, de CBO-richtlijn ketenzorg en daarop aanvullend gemaakte regionale afspraken als uitgangspunt. Het gehanteerde zorgmodel is gebaseerd op de uitwerking van het NHG-standpunt over chronische aandoeningen voor astma/copd. In 2015 is de Ziektelast als basis in gebruik genomen voor de zorg aan de COPD patiënt, conform de Zorgstandaard COPD. Op basis van bovengenoemde richtlijnen kunnen deze patiënten in de huisartsenpraktijk worden begeleid. Leeswijzer: Hoofdstuk 2: algemene informatie over het Zorgprogramma COPD, zoals doelstelling, definitie, doelgroep en inclusie Hoofdstuk 3: beschrijving van het Individueel zorgplan Hoofdstuk 4: beschrijving van de COPD-modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd Hoofdstuk 5: informatie over de betrokken zorgverleners en de gemaakte werkafspraken Hoofdstuk 6: voorbereidende instructie voor huisartsen en randvoorwaarden deelname Hoofdstuk 7: interventies Hoofdstuk 8: praktische informatie, zoals contactgegevens Pagina 6 van 61
2. COPD ketenzorg Definitie COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstructieve longaandoening), afgekort COPD, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet, of niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen (NHG standaard COPD 2015). Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Patiënten met COPD kunnen naast het longfunctieverlies, klachten hebben van hoesten, opgeven van sputum, kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie. Bij een aantal patiënten zal COPD daarnaast invloed hebben op hun kwaliteit van leven, participatie en adaptatie. Aangezien roken de belangrijkste oorzaak is van COPD in de Westerse wereld, vormen mannen en vrouwen met een relevante rook-voorgeschiedenis de risicogroep. Inhalatie van sigarettenrook kan, bij mensen die daar gevoelig voor zijn, een versnelling van de normale, fysiologische longfunctiedaling geven. Dit longfunctieverlies is onomkeerbaar. Definitie van Ziektelast Definitie: hiermee wordt de ernst van de aandoening COPD aangegeven, enerzijds gebaseerd op de mate van luchtwegobstructie, anderzijds ook op de door de patiënt ervaren gezondheidsproblemen (klachten, beperkingen, exacerbaties en voedingstoestand). De ernst van de aandoening wordt ingedeeld in de categorieën lichte, matige of ernstige ziektelast. De GOLD-classificatie wordt in dit zorgprogramma niet volledig losgelaten. Met name in de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie -en daarmee de GOLD-classificatie- een belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt. Indeling ziektelast 1. Lichte ziektelast Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse. (Fev1>50%, CCQ < 2, MRC<3, geen adaptatieproblemen, ernstige klachten of frequente exacerbaties) 2. Matige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel in frequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg. 3. Ernstige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. Pagina 7 van 61
Criteria voor onderscheid tussen lichte (afwezigheid van alle criteria) en matige (aanwezigheid van 1 criterium) ziektelast: Parameter Afkappunt Klachten/hinder/beperkingen MRC 3 of CCQ 2* 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden Exacerbaties of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l Longfunctie absoluut of progressief longfunctieverlies (bv. FEV1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer ( 3 metingen) Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, Voedingstoestand of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring * MRC Medical Research Council dyspneu schaal (range 1-5); CCQ Clinical COPD Questionnaire (range 0-6). * Bij monitoring: gebruik voor het bepalen van de ziektelast de laatste spirometrie-uitslag. Doelstelling en gewenste uitkomsten Het Zorgprogramma COPD heeft als doel het realiseren van de best mogelijke eerstelijnszorg voor patiënten met lichte tot matige COPD. Voor zowel de individuele patiënt als de gehele populatie patiënten met COPD. De behandeldoelen worden zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden individueel en in sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. De patiënt wordt bij het bereiken van die doelen optimaal begeleid door middel van vervolgafspraken met ketenpartners, die betrokken zijn bij het behandelplan, zoals longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Daarbij worden klachten, beperkingen, problemen, mogelijkheden en wensen besproken, wordt zo nodig onderzoek verricht en wordt aanvullende voorlichting en instructie gegeven. Gezamenlijk zorgen huisartsen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten voor een optimale afstemming van de zorg, door uitwisseling van de benodigde informatie en regelmatig overleg. Belangrijk uitgangspunt voor OCE Nijmegen hierbij is, dat OCE Nijmegen de bestaande samenwerkingsrelaties wil verstevigen, waarbij aantoonbare kwaliteit op het gebied van COPD essentieel is. Pagina 8 van 61
Doelgroep, dubbeldiagnose en inclusiecriteria De doelgroep is COPD-patiënten, waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is. Hieronder vallen ook patiënten met een dubbel-diagnose: Astma & COPD. Dit zorgprogramma richt zich met name op COPD-patiënten met een lichte ziektelast. Een deel van de patiënten heeft mogelijk een matige ziektelast en bevindt zich in een verbetertraject met uitzicht op een lichte ziektelast. Wanneer er gesproken wordt over de GOLD-indeling, dan nemen met name patiënten met een GOLD- I en II deel aan het zorgprogramma. Patiënten met een ernstige ziektelast worden doorgaans niet in de eerste lijn behandeld. Deze worden echter bij voorbaat niet ge-excludeerd. Bevinden deze patiënten zich echter in een palliatieve fase, dan is behandeling binnen dit zorgprogramma niet meer kostendekkend. Derhalve dienen deze patiënten te worden uitgeschreven. Exclusiecriteria Dit zorgprogramma richt zich op COPD-patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma COPD: Patiënten met alleen astma Patiënten in de palliatieve fase Deelname ketenzorg nee reden geen ketenzorg Patiënten die worden behandeld in de tweede lijn worden wel ingeschreven in het zorgprogramma, maar zorg wordt verleend door de longarts (tweede lijn). Incidentie, prevalentie COPD komt meer voor bij mensen met een lagere opleiding, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor de factor roken. Op dit moment komt COPD nog meer voor bij mannen, maar aangezien vrouwen meer gaan roken, is de verwachting dat deze cijfers dichter bij elkaar komen te liggen. De incidentie van COPD is, gerekend over alle leeftijden en beide geslachten, ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar; de prevalentie is ongeveer 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie stijgen van 1 respectievelijk 8 voor 40- tot 45-jarigen, naar 11 respectievelijk 118 voor 80- tot 85-jarigen (NHG standaard COPD). Incidentie Incidentie 1 (absoluut) % Bevolking (16.655.799) 32.500 0,2% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Pagina 9 van 61
Prevalentie Prevalentie 1 (absoluut) % Bevolking (16.655.799) #personen met COPD % OCE Nijmegen 2 OCE Nijmegen 2 (291.505) 360.000 2,1% 5.514 1,9% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 2 Bron: Topicus KIS rapportage 1-1-2018 Cijfers huisartsenpraktijk Een gemiddelde huisartspraktijk van 2.168 patiënten zal circa 35 COPD-patiënten in het patiëntenbestand hebben en zijn er 1 à 2 nieuwe COPD-patiënten per jaar op te sporen. Van deze patiënten is momenteel 69% onder behandeling bij de huisarts. De inschatting is dat ongeveer 25% van alle COPD patiënten één exacerbatie doormaakt per jaar. Op 1 september 2017 nemen 173 huisartsen van de 176 huisartsen deel aan het Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen verwacht dat in 2018 geen nieuwe praktijken gaan starten met het COPD zorgprogramma. Co-morbiditeit Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen - een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa- die leiden tot een verminderde voedingstoestand. Het RIVM heeft in de periode 2003-2007 de co-morbiditeit van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartsenpraktijk onderzocht. Bij COPD bleken astma, eczeem, coronaire hartziekten, diabetes mellitus en hartfalen op de respectievelijke plekken 1-5 te staan. Verder komt ook depressie bij COPD vaker voor. Bij patiënten met COPD komen vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus voor dan bij patiënten zonder COPD; het verdient aanbeveling patiënten zonder deze aandoeningen hierop jaarlijks te controleren (zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). (NHG standaard COPD 2015). Bij patiënten die naar verwachting gedurende 3 maanden of langer behandeld worden met prednisolon met een dosis van 15 mg/dag, zoals soms bij ernstig COPD, bestaat ongeacht de leeftijd een indicatie voor een onderhoudsbehandeling met een bisfosfonaat en vitamine-d-suppletie, aangevuld met calciumsuppletie, afhankelijk van de calciuminname. Bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden gaat de huisarts na of er een indicatie is voor maagbescherming, indien dit niet door de longarts is gebeurd. Obesitas gerelateerde aandoeningen zoals obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) of het obesitashypoventilatiesyndroom en stress gerelateerde ademhalingsproblemen kunnen de behandeling van COPD compliceren. Pagina 10 van 61
3. Persoonsgerichte zorg in het zorgprogramma De wensen, behoeften en mogelijkheden van een patiënt spelen een belangrijke rol in de zorgverlening. Met persoonsgerichte zorg willen we de zorgverlening (nog) beter afstemmen op dat wat de patiënt zelf belangrijk vindt voor zijn/haar gezondheid. Zodat de patiënt zich eigenaar voelt van zijn eigen gezondheid en ervaart dat hij er zelf invloed op heeft. Daarmee verbetert de kwaliteit van leven van de patiënt en het werkplezier van de zorgverlener. Waar werken we naar toe? We willen de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening vergroten. Dat doen we door: de patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma s van OCE Nijmegen in staat te stellen om zijn of haar aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven op basis van eigen behoeften en keuzes. mensen meer inbreng te geven in het zorgproces. de zorgverlening beter af te stemmen op datgene dat belangrijk is in het leven van de patiënt. de patiënt te ondersteunen bij het stellen en behalen van eigen doelen die zijn of haar kwaliteit van leven verbeteren. Door de focus te leggen op de wezenlijke vraag van de patiënt, vergroten we ook het werkplezier van de zorgverleners in de eerste lijn. Aanpak We zetten in op een brede aanpak. Daarmee bedoelen we dat we alle aspecten meenemen, die van belang zijn om te komen tot persoonsgerichte zorg. Als kader hiervoor gebruiken we het huis voor Persoonsgerichte Zorg. Pagina 11 van 61
OCE Nijmegen biedt een aantal instrumenten en tools aan waarmee we zorgverleners en patiënten ondersteunen om te komen tot meer persoonsgerichte zorg. In de tabel hieronder vindt je het aabod van OCE Nijmegen per bouwsteen van het huis voor persoonsgerichte zorg. Bouwsteen Persoonsgerichte zorg Goed geïnformeerde patiënten en mantelzorgers De coachende zorgprofessional Organisatie die persoonsgerichte zorg faciliteert en ondersteunt Persoonsgerichte omgeving en zorginkoop Instrument Consultmodel (van ZZ naar GG) Persoonlijk Zorgplan NCSI: instrument voor ziektelast COPD patiënten Groepsbijeenkomsten Zelf aan zet bij suikerziekte (Beyond Good Intentions) Groepsbegeleiding door leefstijlcoaches Training van ZZ naar GG Monitor persoonsgerichte zorg Aanbieden en organiseren van trainingen (BGI en ZZ naar GG) Faciliteren inzet leefstijlcoaches Ondersteunen deelname Nationale Diabetes Challenge Regionale Samenwerking met GGD Samenwerkingsafspraken GGD gezondheidsmakelaars Afstemmen/terugkoppelen/onderhandelen zorgverzekeraars Ruimte voor persoonsgerichte zorg binnen het zorgprogramma Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van persoonsgerichte zorg. In de uitwerking van de modules vindt u dit terug. Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over ons aanbod en kunt u de ontwikkelingen volgen. Pagina 12 van 61
Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI) Een middel om te komen tot meer persoonsgerichte zorg bij de patiënt is de NCSI. De NCSI bestaat uit een gevalideerd meetinstrument, een bijbehorende interventie en een monitoringinstrument. Het instrument geeft meer inzicht in de ziektelast van de patiënt. Het meetinstrument is een digitale vragenlijst van circa 20 minuten die 21 aspecten van de integrale gezondheidstoestand meet, inclusief het verwerkingsproces, en de uitslagen grafisch weergeeft op een zogeheten patiënten profielkaart (PPK). De patiënt ontvangt per e-mail een link naar de vragenlijst, die via een beveiligde server wordt aangeboden. Interventie: De zorgverlener ontvangt de PPK digitaal en bespreekt deze op semigestructureerde wijze met de patiënt en diens partner, waarna zij gezamenlijk een individueel zorgplan opstellen. Na de interventie kan de Praktijkondersteuner met het monitoringinstrument de gezondheid van de patiënt volgen. De methode kan binnen de consulten van het COPD programma worden uitgevoerd. De uitkomsten van de vragenlijst worden grafisch (zie figuur 1) in een plot weergegeven, met kleurdiagrammen, die iets zeggen over de ervaren mate van dyspnoe, moeheid, acceptatie etc. Aan de hand van deze kleurendiagrammen komt de huisarts of POH makkelijker in gesprek met de COPDpatiënt. Ook komen patiënten hiermee makkelijker toe aan het formuleren van doelen. In vijf huisartspraktijken in de regio Nijmegen, is in 2017 een pilot gestart met het Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI). Resultaten van de pilot zijn: De NCSI-methode is goed inpasbaar binnen het ketenzorgprogramma COPD. Bij een aanzienlijk deel van de COPD-patiënten signaleert de NCSI-methode meer ernstige problemen dan vooraf door de POH werd ingeschat. Patiënten en POH s geven aan dat de NCSI-methode inzicht biedt in de ervaren problemen en de patiënt extra motiveert tot gedragsverandering. Wilt u meer weten of van start met de NCSI? Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over de NCSI en over de trainingen in 2018. Pagina 13 van 61
4. Opbouw zorgprogramma Nieuwe patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening van de patiënt binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 specifieke modules: Module 0: Case-finding (niet opgenomen in de DBC) Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie. Module 2: De controlepatiënt (stabiele fase) Module 3: Exacerbatie (instabiele fase). In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Pagina 14 van 61
Module 0: Case-finding (niet in DBC) Uit onderzoek komt naar voren dat COPD vaak onder-gediagnosticeerd wordt. Aangezien roken één van de belangrijkste oorzaken is van COPD en stoppen met roken de meest effectieve interventie is, adviseert de NHG-standaard COPD (2015) om de volgende groep mensen actief te onderzoeken op de diagnose COPD: (ex) Rokende patiënten boven de 40 jaar; Die meer dan 10 jaar roken of gerookt hebben; Die chronisch hoesten en/of inhalatie medicatie gebruiken en/of meer dan twee lagere luchtweginfecties per jaar doorgemaakt hebben; Waarbij diagnose COPD nog niet is gesteld. Module 0 omvat daarom de volgende activiteiten om COPD op te sporen: Selecteren en uitnodigen van mensen die aan bovenstaande criteria voldoen; Uitvoer en beoordeling van spirometrie; Inventarisatie klachten en welbevinden; Overleg POH en huisarts t.a.v. diagnose. Zie hiervoor ook het Preventieconsult COPD van de NHG. De COPD risico-test is bruikbaar om patiënten met een verhoogd risico op COPD te screenen. Folders en risicotesten kunt u bestellen op: https://www.nhg.org/preventieconsultcopd https://www.longfonds.nl/over-longen/test-je-longen/copdrisicotest https://www.thuisarts.nl/copd/ik-heb-misschien-verhoogde-kans-op-copd Pagina 15 van 61
Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) Doel Nieuwe COPD-patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld. Het diagnoseproces (Module 0) is niet opgenomen in het zorgprogramma. OCE Nijmegen maakt een onderscheid tussen de intensieve fase (Module 1) en de minder intensieve fase (Module 2). Een belangrijk onderdeel tijdens de intensive fase is het in kaart brengen van de ziektelast. Dit betekent, dat in deze module nog geen onderscheid gemaakt wordt in de mate van ziektelast. De zorgverlening in de intensieve fase (Module 1) is gericht op: Inventariseren van kenmerken van de patiënt; Vaststellen van de ziektelast Opstellen van het individueel zorgplan (zie bijlage 4) waarin samen met de patiënt streefdoelen worden geformuleerd; Evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; Ondersteunen van zelfmanagement en voorlichting; Controleren van effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle. Module 1 duurt één jaar en omvat de volgende activiteiten: Bespreken diagnose; het scharnierconsult (4.2.2) Fase 1: Inventarisatie (4.2.3) Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (4.2.4) Fase 3: Monitor individueel zorgplan (4.2.5) Bespreken diagnose; het scharnierconsult (HA) Het scharnierconsult vormt de overgang van de klachten-fase naar de chronische fase. Ter voorbereiding op het scharnierconsult dient een en ander in kaart te worden gebracht: Bepalen GOLD-stadium: I, II, III, IV. Zo nodig behandeladvies vragen bij longarts Tijdens het scharnierconsult (20 min) bespreekt de huisarts de volgende zaken met de patiënt: De diagnose en de impact hiervan. Uitleg ziektebeeld / voorlichting Hoe de zorgverlening eruit komt te zien (programma intensieve fase) Behandelrelatie Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Exacerbatieplan Afhankelijk van klachten direct starten met medicatie Pagina 16 van 61
Spirometrie wordt herhaald en 2-4 weken daarna volgt een afspraak voor een consult met de POH De huisarts legt het volgende in het HIS vast: Co-morbiditeit Eventuele medicatie Fase 1: Inventarisatie (POH) Tijdens dit consult (30 min) in de inventarisatie fase staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese volgens COPD-protocol; inventarisatie gericht op beperkingen en doelen van de patiënt Ziekte inzicht, roken en eventueel motivatie stoppen met roken Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI In kaart brengen beweegstatus Op maat geven van voorlichting over COPD, leefstijl, conditiebehoud, beweegstatus, therapietrouw en voeding Eventuele medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bespreken / voorbereiden individuele behandeldoelen Planning zorgverlening en vervolgconsult. Termijn is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en de gestelde behandeldoelen Fase 2: Opstellen Persoonlijk Zorgplan (2 tot 4 weken na fase 1) (POH) Doelen worden in het consult (30 min) zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden in individueel en sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Tijdens deze 2e fase staan de volgende onderdelen centraal: Terugkoppeling informatie uit vorig consult en bespreken van vragen patiënt Opstellen van een Persoonlijk Zorgplan: Samen doelen vaststellen, hoe persoonlijke doelen te bereiken, opstellen van een exacerbatieplan Bespreken SMR, bij interesse verwijzen voor SMR of opnemen in begeleiding via H-MIS (apart consult, zie hoofdstuk 6.6. Zo nodig starten/wijzigen medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bij reeds gestarte medicatie evaluatie van medicamenteuze behandeling, therapietrouw, inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies controleren Pagina 17 van 61
Planning Bij blijvende dyspnoe, medicatie aanpassen en na 2 weken herhaalconsult bij de POH Bij een stabiele patiënt, afhankelijk van behandeldoelen consult na 1-6 maanden bij de POH Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Fase 3: Monitor Persoonlijk Zorgplan (1 tot 6 mnd na fase 2) (POH) Na 1 tot 6 maanden vindt de eerste monitor plaats van het Persoonlijk Zorgplan. Planning van dit consult (30 min) met de POH is afhankelijk van de doelstellingen van de patiënt. Tijdens deze monitor staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI-kort Exacerbatieplan, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen, zijn deze behaald? Bespreken rookgedrag: motivatie stoppen, indien gemotiveerd verwijzing SMR of begeleiden via H-MIS; leefstijl; ziekte-inzicht; voeding Evaluatie medicamenteuze therapie, therapietrouw, controle inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies Bespreken contact andere hulpverleners; zo nodig alsnog verwijzen; Planning Bij behalen van de individuele doelstellingen volgt een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole Extra consulten Bij het niet behalen van de individuele doelstellingen kan een follow-up met de huisarts (20 min) volgen. Het kan zijn dat de patiënt niet reageert op de inhalatiemedicatie. Medicatie dient te worden gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Indien nodig alsnog verwijzen naar de tweede lijn. Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer een stabiele situatie behaald is of de behandeldoelen behaald zijn. Pagina 18 van 61
Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) Doel Nadat COPD-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Begeleiding is vooral gericht op het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en de situatie van patiënten zo stabiel mogelijk te houden. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet, bijvoorbeeld wanneer een patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken, of om zijn conditie te verbeteren. OCE Nijmegen onderscheidt drie groepen in Module 2: Lichte ziektelast (4.3.2) Matige ziektelast (4.3.3) Ernstige ziektelast (4.3.4) Lichte ziektelast Een patiënt met een lichte ziektelast wordt jaarlijks gezien door zowel de huisarts als de POH. Hierbij verzorgt de POH een uitgebreide jaarcontrole en de huisarts voert de follow-up uit. Spirometrie (zie H. 5.1) Bij patiënten met een lichte ziektelast zonder klachten en die niet roken, behoeven geen spirometrie. Bij patiënten met een lichte ziektelast met klachten of die roken, is een spirometrie eens in de 3 jaar voldoende. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts Meegeven van MRC- en CCQ-vragenlijst ter voorbereiding op jaarcontrole Jaarcontrole bij de POH (30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Bespreken uitslag spirometrie (indien van toepassing) Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Evaluatie medicamenteuze behandeling en therapietrouw, eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Pagina 19 van 61
Bespreken individuele behandeldoelen en Persoonlijk Zorgplan; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen nieuwe behandeldoelen een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 12 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Matige ziektelast Een patiënt met een matige ziektelast wordt frequenter gezien door POH en huisarts; minimaal 2 maal per jaar door de POH en 1 keer per jaar door huisarts. Spirometrie (zie H. 5.1) Frequentie is jaarlijks, echter bij patiënten die gestopt zijn met roken, kan bij adequate omgang met de aandoening een spirometrie eenmaal per 3 jaar afdoende zijn. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden. Bespreken uitslag spirometrie Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiëring In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Pagina 20 van 61
Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH over 6 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Bij het niet behalen van de behandeldoelen kan een extra consult (20 min) worden gevoerd Ernstige ziektelast Volgens de NHG standaard horen COPD-patiënten met een ernstige ziektelast thuis in de tweede lijn. OCE Nijmegen onderschrijft dit. Echter, in de praktijk blijkt dat een deel toch in de eerste lijn gecontroleerd wordt, op eigen verzoek, of na terug verwijzing door de longarts. Naar verwachting heeft 1 tot 3 % van de populatie onder behandeling van de huisarts een ernstige ziektelast. Om deze patiënten in de eerste lijn te kunnen behandelen, is extra huisartstijd opgenomen in het zorgprogramma. Twee maal per jaar ziet de POH de patiënt en tweemaal per jaar ziet de huisarts de patiënt voor de follow up. Indien mogelijk wordt 2 tot 4 weken voorafgaand het eerste of tweede POH-consult een spirometrie afgenomen. NB. Patiënten in de palliatieve fase hebben meestal andere / meer zorg nodig dan in het zorgprogramma is opgenomen. Het advies is om deze patiënten uit te schrijven uit het zorgprogramma. Spirometrie (éénmaal per jaar) Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Indien van toepassing bespreken uitslag spirometrie Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Pagina 21 van 61
Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 6maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Halfjaarlijkse Follow up door de huisarts (2 x 20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Indien nodig intercollegiaal overleg longarts Pagina 22 van 61
Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) Doel Het doel van de exacerbatie module is drieledig: a) Vroege detectie van de exacerbatie, ook door goede uitleg aan de patiënt. b) Behandeling van de exacerbatie. c) Zorgen voor zo goed mogelijk herstel van patiënten naar hun oude niveau. Om dit herstel mogelijk te maken, kunnen patiënten tijdelijk terugvallen naar de intensieve fase, waarbij het Persoonlijk Zorgplan en bijbehorende behandeldoelen opnieuw worden geformuleerd of aangepast. Voor deze patiëntengroep is daarom extra POH-zorg opgenomen. Het is van belang om de exacerbaties goed vast te leggen in het HIS, zodat duidelijk wordt welke patiënten frequent exacerberen. Hierbij kan het beleid dan zo nodig aangepast worden. Zie hiervoor de registratie-eisen (bijlage 2). Een programma dat ondersteuning kan bieden aan huisarts, POH en patiënt is: www.beterlevenmetcopd.nl. Bij de voorlichting wordt aandacht besteed aan de volgende onderdelen: Hoe kan de patiënt de kans op het krijgen van en longaanval verkleinen Hoe kan de patiënt in een vroege fase de verschijnselen van een exacerbatie herkennen De patiënt heeft Rescue-medicatie in huis om bij een longaanval in te zetten De patiënt heeft een exacerbatieplan waarin staat hoe, wanneer, en bij wie hij hulp in kan schakelen bij een longaanval Definitie Exacerbatie Een COPD exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten -al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit (NHG-standaard COPD 2015). Alle COPD-patiënten kunnen plotseling een exacerbatie doormaken. Dit is niet helemaal te voorkomen, maar het risico op een exacerbatie kan wel verkleind worden. Bekend is dat een exacerbatie de kwaliteit van leven van een COPD patiënt vermindert, en tot een versnelde achteruitgang van de COPD leidt. Verder blijkt dat COPD-patiënten hun exacerbatie vaak niet tijdig herkennen en niet altijd tijdig hulp zoeken wanneer ze een exacerbatie doormaken. Daarom vormt exacerbatie-management een belangrijk onderdeel van het individuele zorgplan. OCE Nijmegen gaat ervan uit dat 30% van alle COPD-patiënten in het zorgprogramma jaarlijks een matige of ernstige exacerbatie doormaakt. Conform de NHG-standaard COPD (2015) worden patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar doorverwezen naar de longarts. OCE Nijmegen heeft ervoor gekozen om het aantal exacerbaties uit het HIS te halen op basis van het aantal stootkuren prednison. In de Spiegelinformatie wordt het aantal patiënten met 2 of meer exacerbaties benoemd. Pagina 23 van 61
Indeling van exacerbaties volgens Zorgstandaard COPD Binnen de NHG-standaard COPD wordt de volgende exacerbatie indeling aangehouden: a) Niet-ernstige exacerbatie: Een toename van de klachten, zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is; De patiënt wordt dezelfde dag gezien door de huisarts; Meestal: voorschrijven extra therapie; extra bronchusverwijders of prednison 40 mg/dag gedurende 5 dagen of 30 mg/dag gedurende 7 dagen; b) Ernstige exacerbatie: (toename van) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken hele zin, Niet plat kunnen liggen Ademhalingsfrequentie> 30/min Hartslag >120/min Gebruik hulpademhalingsspieren Zuurstofsaturatie <= 92% De patiënt is dermate benauwd, dat vaak een opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Zie stroomschema uit NHG standaard;. Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose of bewustzijnsdaling al dan niet in combinatie met een daling van de zuurstofsaturatie 92% (deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existent lagere saturatiewaarden). Behandeling niet-ernstige exacerbatie De volgende behandeling wordt geadviseerd bij een niet-ernstige exacerbatie: Prednisolon (1 dd 30 mg, gedurende 7 dagen, of 1dd 40 mg gedurende 5 dagen); Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen) alleen bij: Klinische infectieverschijnselen (temp > 38 C, algemeen ziek zijn) in combinatie met: o Zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van de voorspelde waarde), of o Onvoldoende verbetering na 2-4 dagen. Verwijs wanneer: o Er binnen een half uur geen verbetering optreedt; o Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; o Eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname; o De patiënt uitgeput raakt. Beleid ernstige exacerbatie Zie volgende pagina. Pagina 24 van 61
Bron: NHG-standaard COPD Pagina 25 van 61
Eerste consult bij exacerbatie (HA) De huisarts (consult 20 min, indien noodzakelijk bezoek aan huis): Vaststellen exacerbatie Behandelt de exacerbatie conform NHG standaard COPD. Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax; Gaat de oorzaak van de exacerbatie na; Beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is. Tweede consult bij exacerbatie (HA) De volgende dag wordt een consult (10 min) afgesproken die bestaat uit: Evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen; Onderzoek van de longen; Nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren; Eventueel bijstelling van het beleid De huisarts beoordeelt of controle door de POH 1-2 weken na de exacerbatie zinvol is. Monitor Persoonlijk Zorgplan na exacerbatie (POH) Na afloop van de exacerbatie wordt patiënt gezien door de POH voor een consult. Deze controle/monitor is gericht op een snel herstel van de patiënt na de exacerbatie. Bekend is dat patiënten bij/na een exacerbatie minder bewegen, en daardoor in spierkracht en conditie inboeten. Om dit risico te verminderen worden patiënten gestimuleerd om snel weer te gaan bewegen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. De POH beoordeelt de patiënt op indicatie van de huisarts na afloop van de exacerbatie: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Bespreken exacerbatieplan, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan. Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Wanneer bij de eerste monitor van het zorgplan blijkt dat een evaluatie van het ingestelde beleid nodig is na enkele weken, dan wordt een 2e monitor bij de POH afgesproken. Pagina 26 van 61
5. Diagnostiek Na de diagnose COPD vindt verdere diagnostiek plaats, om de behandeldoelen te bepalen en/of te monitoren. Spirometrie Spirometrie binnen de huisartspraktijk Huisartspraktijken hebben de keuze om zelf de spirometrie en beoordeling uit te voeren op de praktijk, of om patiënten hiervoor door te verwijzen naar een diagnostisch centrum. De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen, zie NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD. https://www.nhg.org/themas/artikelen/protocollaire-copd-zorg Aan het uitvoeren van spirometrisch onderzoek in de huisartspraktijk in het kader van het COPD zorgprogramma stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden: Per 5000 patiënten is minimaal één huisarts en één POH in het bezit van een certificaat van de CASPIR-cursus (zie H8.3.4) of zij dienen binnen één jaar na aanvang van deelname aan het zorgprogramma COPD gestart te zijn met de CASPIR-cursus. Praktijkassistentes die de spirometrie afnemen, dienen ook in het bezit te zijn van een CASPIRcertificaat. De huisarts en POH houden zich aan de her certificeringseisen zoals opgesteld door de CAHAG. De software van de huidige spirometers is nog niet geschikt om direct een postmeting mogelijk te doen. Daarvoor dient er eerst 1 pré-meting gedaan te worden, waarna het apparaat op postmeting gezet kan worden. Strikt genomen is deze pré-meting dus geen pré-meting, maar een postmeting. De CAHAG is in gesprek met de leveranciers om dit te veranderen. Spirometrie in diagnostische fase: Voor het stellen van de diagnose zijn een pre- en postmeting essentieel: bepaal de FEV1, de FVC en een flowvolumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding. Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken: verricht hierbij ook weer een pre- en postmeting Spirometrie bij controles: Wanneer de diagnose COPD gesteld is, kan volstaan worden met een postmeting. Hierbij heeft de patiënt zijn/haar inhalatiemedicijn geïnhaleerd ruim voordat de spirometrie wordt afgenomen. Mocht een patiënt geen inhalatie-medicatie gebruiken, dan wordt voorafgaand aan de spirometrie salbutamol of Ipratropium geïnhaleerd op de praktijk, waarna een postmeting volgt. Zie ook de NHG standaard COPD. Pagina 27 van 61
De frequentie van de spirometrie hangt af van de ziektelast, zie onderstaande tabel. Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast * : bij patiënten zonder klachten ** én die niet (meer) roken Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten *** of die roken Matige ziektelast Jaarlijks Ten minste jaarlijks Ten minste 2 maal per jaar Niet Eenmaal per 3 jaar Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de 2 e lijn In de 2 e lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Extra na behandeling van Exacerbatie Niet extra de exacerbatie * Ziektelast: Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie kan uitgegaan worden van de laatst gemeten waarden. ** Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. *** Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. Bron: NHG-standaard COPD 2015 Nieuwe normaalwaarden spirometrie Nieuw: GLI Quanjer 2012: nieuwe normaalwaarden FEV1 en FVC; Leeftijdsafhankelijke FER-waarden; Software moet eerst gedownload worden; In het scherm verdwijnen de normaalwaarden in de curve; % tov voorspeld wordt aangegeven door z-score ipv percentage. Z-score van kleiner dan -1,64 is afwijkend. Normaalwaarden-set geldt voor mensen van 3 t/m 95 jaar Begin 2015 is de nieuwe software GLI Quanjer 2012 ingevoerd. De reden om deze in te voeren zijn tweeërlei: De oude normaalwaarden voldeden niet meer. Deze stammen uit de jaren 1950-1960 en werden bij veel kleinere mensen afgenomen. Bij de huidige populatie voldeed deze niet meer. Ook waren er voor kinderen en volwassenen verschillende normaalwaardensets. Deze zijn nu samengevoegd in 1 set. Pagina 28 van 61
De vaste waarde voor de FER (FEV1/FVC) blijkt niet te voldoen; dit was/is een versimpeling van de werkelijkheid, die niet de juiste afkapwaarde aangaf. Besloten is om een leeftijdsafhankelijke FER in te voeren. Zie onderstaande curve: Zoals bovenstaande curve aangeeft, zou het met de nieuwe afkapwaarden zo kunnen zijn dat er bij de jongere patiënten, mensen onder-gediagnosticeerd zijn, en in de oudere categorie, mensen overgediagnosticeerd zijn. Om met de nieuwe normaalwaarden te kunnen gaan werken, moet de software eerst gedownload worden. De CAHAG heeft ernaar gestreefd om dit voor de nieuwere versies van de huidige software, gratis te laten zijn. Bij Care-Fusion is dat gelukt, bij Welch-Allyn niet. Alleen praktijken die na juni 2014 een nieuw software-pakket van Welch-Allyn hebben aangeschaft, kunnen wel een gratis update krijgen via hun leverancier. Wanneer de software gedownload is, wordt vervolgens gekozen voor de normaalwaarden set GLI Quanjer 2012. Deze normaalwaarden hebben wel consequenties voor wat zichtbaar is in het scherm. Zo zullen in de flow-volume curve de normaalwaarden verdwijnen. In de tabellen verschijnt nu een z-score (bv. zoals bij een botdensimetrie). De Z-score geeft aan hoeveel standaarddeviaties de gemeten waarde afligt van het gemiddelde. Is deze lager dan -1,64 SD, dan is deze afwijkend. Pagina 29 van 61
Beoordeling Z-score met ROER Restrictie: als FVC z-score < -1,64 Obstructie : als FEV1/FVC z-score < -1,64 Ernst Obstructie: Volgens GOLD indeling (is niet veranderd) Reversibiliteit: als FEV1 na verwijding toeneemt met 12% en 200 ml Voorbeeld: R: FVC post z-score: -1,1: is groter dan -1,64; dus geen aanwijzingen restrictie O: FEV1/FVC: z-score 5,6; is kleiner dan -1,64: dus obstructie E: Ernst obstructie: FEV1: 44% van voorspeld: is GOLD 3 R: Reversibiliteit: FEV1 4% toegenomen(change); 400 ml; geen reversibiliteit Pagina 30 van 61
Spirometrie buiten de huisartspraktijk Huisartsen kunnen patiënten om twee redenen doorverwijzen voor spirometrie: Structureel, omdat de praktijk zelf geen spirometrie & beoordeling uitvoert; Incidenteel: wanneer een spirometrie niet lukt bij een patiënt die technisch slecht blaast (dit kan binnen de DBC, ook wanneer de huisarts vergoeding voor spirometrie ontvangt.) OCE Nijmegen heeft met de volgende aanbieders verwijsafspraken gemaakt: CWZ UCCZ (Dekkerswald) SHO Werkafspraken uitvoer spirometrie, wanneer elders uitgevoerd (niet binnen praktijk) Aanvraag: Bepalen FEV1/FVC, FEV1 met reversibiliteit Rapportage Terugkoppeling patiënt (huisarts) Voorbereiding: NAW gegevens, klachten Familiaire belasting Astma Allergieën, eczeem, bronchiale hyperreactiviteit Rookstatus Longmedicatie Vraagstelling Conclusie en advies aan huisarts Terugrapportage binnen 5 dagen Bespreken uitslag Afspraken maken over het vervolg Bepalen Ziektelast Bij het bepalen van de ziektelast wegen een aantal factoren mee, zoals GOLD-classificatie, CCQ-score, MRC-score, aantal exacerbaties per jaar, de BMI, etc. Ziektelast Licht: FEV1 >50% MRC <3 CCQ <2 Exacerbatie < 2 /jaar Geen adaptatieproblemen Goede voedingstoestand Weinig co-morbiditeit Pagina 31 van 61
Ziektelast Matig: FEV1 < 50% (of < 1.5l absoluut) Exacerbaties 2 /jaar of 1 waarvoor ziekenhuisopname BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies; >5%/mnd of >10%/6 mnd MRC 3 CCQ 2 COPD op jonge leeftijd (<50 jr) Verdenking op andere / bijkomende oorzaak Nooit gerookt en geen onder behandeld astma Verdenking hypoxemie; sat. <92% Wens van de patiënt Behandeling dicht bij huis mogelijk Ziektelast Ernstig: Zie Matig en Intensieve zorg in 2 e of 3 e lijn is noodzakelijk Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen ondanks adequate therapie Snel progressief beloop Progressief longfunctieverlies: FEV1 >150ml / jr over meerdere jaren Mogelijke indicatie zuurstofbehandeling Mogelijke indicatie longrevalidatie Matige tot ernstige adaptatieproblemen CCQ: Clinical COPD Questionnaire De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte, op COPD gerichte vragenlijst over de gezondheidstoestand (health status) van de patiënt. De health status beoogt het effect te meten van een bepaalde ziekte op de gezondheidstoestand van de patiënt. Met behulp van deze gezondheidstoestand kunnen de huisarts, longarts, praktijkondersteuner, maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Met de CCQ kan bovendien het effect van de behandeling worden gemeten. MRC-dyspnoescore De MRC-dyspnoescore is een maat voor beperkingen door kortademigheid bij COPD. Naast longfunctieparameters en exacerbatiefrequentie speelt deze maat een rol bij het bepalen van de ziektelast en de ernst van de aandoening. De MRC-dyspnoescore kan een uitgangspunt voor een verder gesprek met de patiënt zijn over de mate van kortademigheid en de beperkingen die de patiënt daardoor in het dagelijks leven ervaart. Vragenlijst MRC MRC: deze lijst bestaat uit 6 stellingen, de patiënt moet de stelling die het meest bij hem/haar past aankruisen Beoordeling MRC Een score van 3 duidt op ernstige benauwdheid Zowel de CCQ als MRC lijsten zijn te vinden op de website van OCE Nijmegen. Pagina 32 van 61