Notulen Transmuraal overleg Haga Ziekenhuis 5 april 2018 Inleiding: Het doel van dit overleg is het verder verhogen van de kwaliteit van astma/copd zorg door o.a. bespreken van actualiteiten, casuïstiek en het bespreken van de verwijs- en rapportageafspraken en verwijservaringen tussen de huisartsen en de longartsen. Aanwezig zijn huisartsen en hun praktijkondersteuner, een longarts, longverpleegkundige van het ziekenhuis, kaderarts astma/copd van zorggroep ELZHA. Bij het transmuraal overleg waren aanwezig: Longarts: 1 Kaderarts astma/copd: 1 Huisartsen: 3 POH: 6 Longverpleegkundigen:3 Afmeldingen: 3 huisartsen Casus1: De eerste casus betrof een vrouw van 68 jaar: BMI van 33 Rookt, 56 pack years Heeft een CPAP Mw heeft rhinitis klachten Is kortademig Mw heeft klachten wanneer ze in de buurt komt van huisdieren Mw wordt verdacht van astma of COPD Mw heeft een normale longfunctie met toename bij de FVC en FEV1. Vraag van de praktijk:
Is er hier sprake van allergisch astma? Beleid, gezien onduidelijkheid. Toch eenmalig naar de longarts insturen? Advies longarts: Stoppen met roken Neusklachten behandelen Allergietest Bewegen Mw heeft een normale spirometrie. We zien bij de longfunctie: FEV1/FVC voor en na de medicatie neemt niet toe. We zien wel dat de FVC en de FEV1 toeneemt. Dit noemen we hyperinflatie. We zien dat de lucht die gevangen zat in de longen er na de medicatie makkelijker uit kan. Omdat er bij mw. weinig klachten zijn hoeft ze niet doorgestuurd te worden naar de longarts om longemfyseem uit te sluiten. Hyperinflatie en OSAS (obstructief slaap apneu) werd door de longarts uitgelegd. Casus 2: Mw van 52 jaar: Nooit gerookt Komt uit Suriname Voorgeschiedenis astma en eczeem Gebruikt af en toe bij klachten haar longmedicatie Mw heeft tijdens het blazen van de longfunctie de griep Bij de longfunctie zien we een restrictief beeld en heeft ook geen reversibiliteit. Vraag van de praktijk: Kan je een restrictie blazen als je net herstellende bent van een griep? Patiënt is geblazen met als ras blank
Waarom heeft deze mw nu geen reversibiliteit? Had deze mw een verwijzing moeten krijgen naar de longarts i.v.m. restrictieve longfunctie? Ophogen van medicatie bij een longaanval is dat nodig? Advies longarts: Bij het instellen van de spirometer kun je het ras instellen zodat je de juiste reverentie waarden goed ingesteld worden. In een recente publicatie van journal of medicine stond dat het ophogen van ICS medicatie tijdens een astma longaanval weinig helpt (bij 1 op de 10 helpt het!). Kan een patiënt een restrictie blazen tijdens een longaanval?: een patiënt is tijdens een griep anders dan normaal en kan dan w s minder gaan blazen. Het is belangrijk dat je de spirometer goed instelt op het juiste ras, anders wordt er een andere berekening gemaakt. Dus verwijzen was niet nodig. 8 op de 10 patiënten die worden ingestuurd naar het ziekenhuis heeft geen restrictie. Altijd goed om deze patiënt wel in te sturen bij verdenking van een restrictie. COPD patiënten kunnen ook chronisch een restrictie hebben door hyperinflatie, deze patiënten een keer insturen voor verdere analyse is belangrijk om dit te laten uitzoeken, omdat de patiënt zijn longen niet goed kan gebruiken. Hyperinflatie wordt behandeld met maximale luchtwegverwijding. Er zijn ook nieuwe ontwikkelingen in behandeling van hyperinflatie. Hierbij worden er klepjes geplaatst in zieke longgedeelten: een gedeelte van de long wordt opgeblazen en er wordt een klepje in long gezet waarin de lucht alleen aan een kant kan komen. Long gaat dan samenvallen waardoor de minder zieke long beter kan ontplooien. Dit gebeurt in LUMC, dit is voor een geselecteerde groep een oplossing. Een van de belangrijkste complicaties is 10% kans op een pneumothorax. Een astma patiënt hoeft niet altijd reversibiliteit te hebben ook al gebruikt de patiënt zijn medicatie niet.
Casus 3: Mw van 63 jaar: Met GOLD 3 Is door de longarts terugverwezen naar haar huisarts Mw heeft drie soorten inhalatoren die zij niet gebruikt i.v.m. ernstige bijwerkingen (mw had ernstige spierpijn en kreeg het juist meer extra benauwd door de medicatie) Er is een longfunctie gedaan via een huisartsen lab waarbij de longarts het advies heeft gegeven om deze patiënt te verwijzen naar de longarts. Na de spirometrie heeft deze mw een longaanval gekregen en is de patiënt met een prednison kuur naar de longarts terugverwezen. Vraag van de praktijk: Is het weer terugsturen van de patiënt naar de longarts de juiste beslissing? Welke andere medicatie kan de huisarts nu het beste voorschrijven? Longarts: Terugverwijzen van patiënten op basis van een longfunctie is in de meeste gevallen niet nodig. Wanneer de patiënt: meer klachten heeft longfunctieverlies heeft meer ziektelast heeft gekregen Dan kan de patiënt uiteraard weer verwezen worden naar de longarts. Deze punten zijn voor de longarts belangrijker dan de longfunctie. Advies van de longarts is: Bel de desbetreffende longarts voor overleg of advies omdat de patiënt bekend is bij de longarts en je gericht advies kan krijgen. Longarts legt uit dat we niet te veel aan de FEV1/GOLD moeten ophangen, het gaat om de ziektelast die te patiënt ervaart. COPD is een complexe ziekte er komen meer factoren bij zoals : sociale factoren of co-morbiditeit.
De patiënt moet goed in kaart gebracht worden. Als dit allemaal niet lukt dan is dat met bovenstaande punten een goede reden om de patiënten terug te verwijzen of te overleggen. Advies van de longverpleegkundige: Met patiënt reden bespreken waarom de medicatie niet is gebruikt. Welke bijwerkingen zijn er en hierna kijken welke medicatie wel kan gegeven worden. Naar inspiratiekracht kijken om te zien of de medicatie echt binnen komt. Inhalatie instructie. Ziektebeeld bespreken, duidelijke uitleg over het effect van niet gebruik van de medicatie: patiënt heeft meer kans op een longaanval. Patiënt betrekken in de behandeling en zodat de patiënten klachten beter kan aangeven en samen een longaanvalplan maken. Longarts legt uit: Spierkrampen komen vaker voor bij LABA medicatie. Casus 4: Betreft een 46 jarige man waarbij in het verleden COPD GOLD1 is vastgesteld door de longarts. Dhr gebruikt spiriva respimat 1xdd2 en ventolin zonodig Dhr heeft alleen klachten tijdens de inspanning Dhr rookt en heeft een eigen transportbedrijf en ervaart veel stress Dhr kwam op het spreekuur en gaf aan al twee maanden zijn spiriva niet te hebben gebruikt Dhr heeft een spirometrie geblazen en heeft een reversibele luchtwegobstructie met 13% reversibiliteit, en komt nu op een normaalwaarde Vraag uit de praktijk: Wat is de verklaring voor reversibiliteit? Spiriva hervatten en daarna longfunctie herhalen? Longarts Deze patiënt heeft nu geen obstructie meer.
Wat belangrijk is dat als we een longfunctie willen bespreken is dat er drie curven zichtbaar zijn voor en na de medicatie i.v.m. ATS criteria waar aan voldaan moet worden. Deze patiënt heeft nu geen COPD, er is geen obstructie meer. Dhr heeft ook geen astma er is voorheen een histaminetest gedaan. Een histaminetest sluit astma zo goed als uit. Deze patiënt heeft een groot risico om COPD of hartproblemen te krijgen: hij rookt, heeft obesitas 123 kg. Omdat dhr. nu geen klachten heeft dan is het advies: stoppen met roken, afvallen, spiriva stoppen, 1x per 2 a 3 jaar longfunctie herhalen omdat de patiënt rookt. Dhr zijn longfunctie varieert en zit net op het randje, nu we met de Z score werken hebben we meer duidelijkheid over een obstructie. Vroeger keken we naar de EGKS waarin we referenties hadden van oude mijnwerkers. De patiënt moet ook op zijn eigen verantwoordelijkheid gewezen worden en de medicatie herstarten gaat niets uitmaken. Zijn spiriva gaat zijn longfunctieverlies niet voorkomen, wat kapot is, is kapot. Patiënt moet stoppen met roken. Deze patiënt hoort niet meer in de keten. Afsluitende aandachtspunten en afspraken De longarts zou het een leuk vinden als er een onderzoek komt in de 1 e lijn waarin wordt gekeken naar de prognostische waarden van het vervolgen van spirometrie. Gaan de mensen minder snel dood of hebben ze minder longaanvallen? Een longfunctie is een belastend onderzoek voor patiënt maar vraagt ook veel tijd van de praktijk. De longarts vraagt zichzelf geregeld af bij een herhaalde spirometrie of dat wat doet op de uitkomst van zorg? Er komt steeds meer zorg op ons af en dat we moeten gaan kijken wat is zinnig om te doen en wat niet? De groep gaf aan dat het fijn was om dit te doen en zeer gevarieerd. Longarts: op deze manier volgende keer weer casuïstiek bespreken. Bij volgend overleg 3 longfuncties voor en na de medicatie in de presentatie toevoegen. Volgende bijeenkomst in het HAGA ziekenhuis is op maandag 8 oktober a.s. om 17.30 uur.