hiv testen bij huisarts

Transcriptie

1 hiv testen bij huisarts Kees Brinkman internist

2 maandag 9.00hr uw praktijkassistente Hilde neemt bloed af bij de 32 jarige Anna Franken. zij prikt vol met de naald (waarmee net het bloed is afgenomen) in haar duim: er is direct bloed zichtbaar wat nu?

3 wat doet u? niets ik bel/raadpleeg de GGD ik bel/raadpleeg het dichtsbijzijnde ziekenhuis ik bel/raadpleeg haar bedrijfsarts anders

4 Transmission rate risico op infectie na prikaccident bij positieve bron HIV % hepatitis C 1-3 % hepatitis B % wat weten we van de bron??

5 Anna Franken, 32 jaar oud laatste 2 weken snel kortademig bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts laatste maanden vaak: moe >>> 7 kg lichter (laatste 6 maanden) smaak is weg, slikklachten vaak pijnlijke zweer schaamlip menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn

6 Anna Franken, 32 jaar oud dossier: gordelroos ( 2jr) 2 e M. Pfeiffer (-9jr) milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) lui oog rechts. intoxicaties: geen medicatie: geen (ook geen OAC)

7 Anna Franken, 32 jaar oud alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar) vader 7 jaar niet gezien, overleden kleuterleidster nieuwe vriend (1 jaar)

8 Anna Franken, 32 jaar oud lichamelijk onderzoek jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 C. Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) witte plekjes langs haar tongrand huid is droog en schilferig condylomata anaal rechter labium majus ulcus 1,5 cm rechter oog verminderde visus

9 maandag 9.30hr Hilde wordt onrustig! ik ben 7 weken zwanger (had ik geheim willen houden.) wat zegt u haar?

10 HIV Humaan Immuundeficiëntie Virus

11 HIV cyclus gp-120 HIV CCR5 CXCR4 T-cel CD4 reverse transcriptase RNA DNA integrase Virus productie: virusdeeltjes/dag protease

12 HIV beloop belang CD 4 cellen candida PCP viral load toxoplasmose CMV 200 / mm 3 CD 4 MAC CD 4 weken 2-10 jaren

13 belangrijkste AIDS indicatorziekten Pneumocystis jeroveci-pneumonie (=: Pneumocystis carinii); oesofageale candidiasis; cerebrale toxoplasmose; cryptosporidiose met > 1 maand diarree; extrapulmonaire cryptokokkose; CMV-ziekte van tractus digestivus, retinitis, pneumonitis, encefalitis; HSV mucocutane ulcera > 1 maand, pneumonitis, oesofagitis; pulmonale of gedissemineerde tuberculose; gedissemineerde infectie met Mycobacterium avium intracellulare of M. kansasii; hiv-wasting: > 10% gewichtsverlies en diarree, hiv-geassocieerde dementie; Kaposi-sarcoom; non-hodgkin- of B-cellymfoom

14 terug naar Anna Franken, 32 jaar oud laatste 2 weken snel kortademig bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts maanden: moe >>> 7 kg lichter (laatste 6 maanden) smaak is weg, slikklachten pijnlijke zweer schaamlip PJP candida? menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn HSV? zwanger?

15 dossier: terug naar Anna Franken, 32 jaar oud gordelroos ( 2jr) 2 e M. Pfeiffer (-9jr) milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) lui oog rechts. intoxicaties: geen VZV: opportunist?? acute HIV? medicatie: geen (ook geen OAC)

16 terug naar Anna Franken, 32 jaar oud lichamelijk HIV? onderzoek jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 leukoplakia: C. Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) witte plekjes langs haar tongrand huid is droog en schilferig condylomata anaal rechter labium majus ulcus 1,5 cm rechter oog verminderde visus lui oog dd CMV? seborroisch eczeem? hairy EBV? HPV?

17 terug naar Anna Franken, 32 jaar oud alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar) vader 7 jaar niet gezien, overleden kleuterleidster vader blijkt IV-DU!!! HIV? HBV? HCV? nieuwe vriend (1 jaar) nieuwe partner: inmiddels HIV?

18 HIV testen opting-out procedure informed consent niet meer nodig (drempels!!) informatieplicht (elke test!!) zwangerschap bloedbank donaties altijd!!

19 HIV diagnostiek screenings test = serologie ELISA = Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay test op aanwezigheid van antistoffen tegen samenstelling van (virus) antigenen/eiwitten geautomatiseerd, snel (< 2uur) zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit) conformatie test = serologie Westernblot test op aanwezigheid van antistoffen tegen individuele (virus) antigenen arbeidsintensief (dag) zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)

20 HIV diagnostiek ELISA for antibodies to HIV

21 antigeen testen eiwit = p24 HIV diagnostiek snelle test / ELISA techniek alleen betrouwbaar bij grote hoeveelheid (acute HIV) RNA meting PCR = polymerase chain reaction arbeidsintensief = duur erg betrouwbaar, ook bij kleine hoeveelheden

22 HIV diagnostiek Combo-test: antistoffen en p24 snelle diagnostiek mogelijk

23 oude generatie: alleen antistoffen nieuwe generatie: HIV sneltest combo-test antistoffen en p24 Ag

24 terug naar Anna en Hilde, maandag 16.00hr hiv-sneltest Anna blijkt positief welke prioriteit eerst? o ja: uw praktijk bevindt zich op Texel..

25 terug naar Anna en Hilde, vervolg en doen we met Anna? CD4 10/mm 3 en hiv load 1,8x10 6 copies / ml analyse opportunisten snel start medicatie

26 Regional HIV and AIDS statistics and features 2011 Sub-Saharan Africa Middle East and North Africa South and South-East Asia East Asia Latin America Caribbean Eastern Europe and Central Asia Western and Central Europe North America Oceania TOTAL Adults and children living with HIV 23.5 million [22.1 million 24.8 million] [ ] 4.0 million [3.1 million 5.2 million] [ million] 1.4 million [1.1 million 1.7 million] [ ] 1.4 million [1.1 million 1.8 million] [ million] 1.4 million [1.1 million 2.0 million] [ ] 34.0 million [31.4 million 35.9 million] Adults and children newly infected with HIV 1.8 million [1.6 million 2.0 million] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 2900 [ ] 2.5 million [2.2 million 2.8 million] Adult prevalence (15 49) [%] 4.9% [4.6% 5.1%] 0.2% [0.1% 0.2%] 0.3% [0.2% 0.4%] 0.1% [<0.1% 0.1%] 0.4% [0.3% 0.5%] 1.0% [0.9% 1.1%] 0.8% [0.6% 1.0%] 0.2% [0.2% 0.3%] 0.6% [0.5% 1.0%] 0.3% [0.2% 0.3%] 0.8% [0.7% - 0.8%] Adult & child deaths due to AIDS 1.2 million [1.1 million 1.3 million] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 7000 [ ] [ ] 1300 [< ] 1.7 million [1.5 million 1.9 million] The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.

27 NL 2014: bekend prevalentie 0,1% Suriname 2012: bekend 8.000?? prevalentie 1-2%

28 HIV epidemiologie - NL / jaar 27 HIV centra

29 Population monitored in NL: 2014 Men Women Total N % N % N % Total Transmission MSM Hetero IDU Blood Other

30 therapeutische interventies gp-120 HIV CCR5 CCR5 blockers maraviroc, CXCR4 maturatie remmers fusie remmers T20 CD4 reverse transcriptase NRTI s AZT, ddc, ddi, d4t, 3TC, ABC,FTC TDF Non-NRTI s NVP, EFV ETR RLP integrase integrase remmers raltegravir elvitegravir dolutegravir protease PI s RTV, SQV, IND, NLF, famp, LPV, ATV, TPV, DRV

31 cart / HAART combinatie therapie (3 middelen) viral load CD 4 weeks time years doel van behandeling: volledige virus onderdrukking

32 cart: virologisch & immunologisch succes in treatment-naïve patients HIV viral load: CD4 cell count:

33 AIDS and death AIDS down significantly since cart, but still occurs AIDS Mortality overall still higher than in gender- and agematched general population Mortality of patients successfully treated from an earlier stage of infection approaches that of general population Mortality

34 Anna Franken, epicrise Hilde: zo snel mogelijk PEP Post Expositie Profylaxe AZT/3TC/Atazanavir zo spoedig mogelijk (na 48hr geen zin meer) zorg voor goed lokaal protocol!! Anna: startte binnen 2 weken op cart bleek inmiddels overigens ook zwanger..

35

36 V. 35jr december SEH koorts sinds 5 dagen, keelpijn diarree, schilfering voeten, maculopapulair exantheem ulcera labia majores lab: leuco- en trombopenie, atypische lymfo s

37

38

39 V. 35jr aanvullend: blanco VG nieuwe partner sinds 3 maanden laatste SOA screen negatief (-3M)

40 V differentiaal diagnose

41 acute retroviraal syndroom acute HIV q 85-95% symptomatisch q > 60% medische hulp q 7-30% opname q 2-5 % herkend

42 V vraag testen op hiv? welke test?

43 acute HIV window fase Fiebig AIDS 2003 McMichael Nature Immunoly 2010

44 VL and HIV-Transmission-Risk Rakai (Uganda) 453 HIV-disc. couples 11.6 % TR / year % partners infected < frequentie? - welke seks? - SOA s? '000 10'000-50'000 HIV-RNA load (cp/ml) >50000 Quinn, NEJM, 2000; 342:921-9.

45 HIV beloop en transmissiekans moment van diagnose HIV load CD kliniek diagnose 200 / mm 3 transmissie kans weken 2-10 jaren

46 changes in CD4 over time A= at diagnosis; B= at start cart SHM rapport 2014

47 Stage at HIV diagnosis late=cd4<350 - advanced=cd4<200 Overall 55% late and 36% advanced stage 2011: 43% of patients entered into care late in infection SHM rapport 2014

48 veel hiv diagnoses gemist geen goed data: 2010: 40% gemiste diagnoses 2014: beter acute hiv? belangrijkste voor voorkomen nieuwe infecties chronische hiv? belangrijkst voor de individu

49 Proportion undiagnosed PLWHA, in Europe 70% 65% 60% 50% 40% 30% 40% 30% 20% 10% 0% Poland Latvia The Netherlands United Kingdom France Germany Italy Denmark Sweden Norway WHO Eastern region Total EU Hamers & Philips, HIV Medicine 2008

50 Proportion undiagnosed PLWHA, by region in NL Total of the Netherlands 40% Amsterdam 17% Rotterdam 46% Rest of Netherlands 47% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Van Veen et al., AIDS 2011 [Jan 14;25(2):229-37]

51 Cascade of care: adults diagnosed, linked to care, retained in care, on cart, and suppressed 90% 76% 90% 84% 90% 91% EsFmated number of HIV- infected living in NL in ,000 (UNAIDS) Diagnosed + linked to HIV care 19,065* In HIV care 17,750 On cart 16,081 HIV suppressed 14,602 58% 73% * Registered by SHM, alive and not reported as having moved abroad

52 hoe vinden we meer HIV+ personen?? universele screening iedereen; ((USA (CDC), Frankrijk) zwangeren risico groepen (MSM, afrikanen, surinamers) partner screening? focus op acute hiv? diagnostisch testen 52

53 diagnostisch testen AIDS diagnoses indicator ziekten PCP: 100% Kaposi sarcoom: 100% cervix carcinoom:??? niet standaard artsen NHL: wel richtlijn, niet altijd gedaan. = TBC: > 60% in NL NIET getest slechte testers! andere aandoeningen:??? gordelroos? 53

54 HIV in NL laagdrempelig testen bij klachten onbegrepen koorts nachtzweten aanhoudende moeheid gewichtsverlies chronische huidklachten persisterende furunculosis hardnekkig seborroïsch eczeem recidiverende herpesinfecties mollusca contagiosa progressieve condylomata acuminata gordelroos uitgebreide scabies vd Berk et al. NTvG 1 dec 2007 orale of vaginale Candidainfecties progressieve dyspnoe interstitiële longafwijkingen persisterende diarree lymfadenopathie polyneuropathie trombocytopenie / leukopenie proteïnurie / nefrotisch syndroom elke EBV indicatie

55 europese richtlijn 26 Oktober, 2012

56

57

58

59 conclusie er wordt veel hiv gemist 30-40% ongetest meer testen: standaard in risico groepen prevalentie > 0,5% (MSM, Afrika, Suriname etc) partner screenen acute hiv? diagnostisch testen routine bij indicator ziekten

60