Pneumothorax. UZ Leuven pneumothorax richtlijn En zo behandel je dus een pneumothorax!

Transcriptie

1 Pneumothorax Kristof Cuppens Pascal Van Bleyenbergh Department of Pneumology, UZ KULeuven En zo behandel je dus een pneumothorax! UZ Leuven pneumothorax richtlijn 4 1

2 I. PT en spoed III. Spontane PT II. Traumatische PT B. A. III. Spontane PT II. Traumatische PT 2

3 IV. Behandeling PT V. Behandeling recidief PT I. PT op spoed Chest pain = één van de belangrijkste redenen voor spoedbezoek (6*10^6/j in VSA) Brede differentieel diagnose en potentieel levensbedreigend! Snelle en geïntegreerde aanpak is vereist A-B-C Zuurstof en Monitoring Onverwijlde medische evaluatie +/- ECG +/- RX Thorax 8 3

4 I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren... 9 I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren

5 I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren... Don t think, but act! Spanningspneumothorax? Co-morbiditeit? 9 Spanningspneumothorax Recognize and act! Recognize: Dyspnoe / respiratoir falen Obstructieve shock / PEA (remember 5T s en 5 H s) Tracheashift, thoraxexpansie, afwezig AG, jugulaire stuwing,... Radiografische tekens: mediastinale shift, hyperinflatie, Index of suspicion: geventileerde patiënten, trauma, obstructief longlijden, Caisson, NIV, (pre-per-post-)reanimatie Act: Urgente naaldthoracocentese of thoraxdrainage 2e IC MC 4e IC AA 7 5

6 Quiz-vraagje: Welke zijn de 5 T s en 5 H s van PEA? 5 T s: Tension pneumothorax Tamponade Thrombosis: coronary Thrombosis: pulmonary Tablets/toxins 5 H s: Hypoxia Hypovolemia Hypothermia Hypo/Hyper-kalemia/calcemie Hypoglycemia 8 6

7 II. Traumatische PT Iatrogeen Chirurgie Iatrogeen: DVC Pleurapunctie Transbronchiale biopsies... Traumatisch Blunt chest trauma Penetrating chest trauma Flail chest Polytrauma ((Barotrauma)) 10 Urgent thoracotomy, VATS or chest drainage 7

8 Gevaar voor spanningspneumothorax Zie: Spontane pneumothorax 8

9 III. Spontane PT SPONTAAN Primaire pneumothorax (PSP) Secundaire pneumothorax (SSP) 12 9

10 Primaire spontane pneumothorax Definitie: Pneumothorax bij patiënt zonder manifest onderliggend longlijden 18 Primaire spontane pneumothorax Enkele cijfers Incidentie: mannen: VS: 7,4/ VK: 37/ vrouwen: VS: 1,2/ VK: 15,4/ Recidieven: 25-50%, waarvan het merendeel <1j RF: laag lichaamsgewicht, vrouwen, leptosomale mannen, roken, >60j Welk relatief risico heeft een mannelijke roker op een PSP? X 7 (light smokers) tot X 102 (heavy smokers) 13 10

11 Primaire spontane pneumothorax Kliniek Ipsilaterale thoracale pijn, vaak weinig pijn Meestal niet levensbedreigend, eerder vervelend Spanningspneumothorax = zeldzaam Spontaan beterend <24u Typisch ontstaan in rust, soms barotrauma (muziek, vliegreizen, duiken,...). KOZ: vaak normaal; zelden verminderd of afwezig AG of hyper-resonante percussie Diagnose Conventionele RX thorax (AP) CT thorax Echo thorax 20 Primaire spontane pneumothorax Bradley M et al. Arch Emerg Med 1991; 8: Jantz MA et al. Respiration 2008; 75: Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19:

12 Primaire spontane pneumothorax Etiologie: controversieel Emphysema-like changes (ECL) Pleural porosity concept Varia spontaneous occurrence of a communication between the alveolar spaces and the pleura 23 Primaire spontane pneumothorax 23 12

13 A. Primaire spontane pneumothorax (PSP) Etiologie: Emphysema like changes Quid: ruptuur bleps/bullae/elc? Pro: CT-studies rapporteren > 81% aanwezigheid van ELC bij non-a1atd en non-smokers (Bense et Al. Chest 1993) Aanwezigheid van contralaterale ELC op CT bij patiënt met PSP: 40% kans op PT thv contralat. zijde (Sihou et Al. Chest 2000). 100% van de PSP-patiënten met contralaterale pneumothorax (14%), hadden ELC op CT (Huang et Al. Chest 2007) + ondergewicht was onafhankelijke risicofactor VATS-trials : > 50% stadium III of IV ELC - zie volgende slide (Vanderschueren et Al. Lung 1990) Groter risico (tot 40%?) op therapiefalen bij pleurodese zo stadium IV veranderingen (Tschopp et Al. Thorax 1997 en Noppen et Al. ERJ 1997). Con: slechts zelden worden rupturen rechtstreeks gevisualiseerd geen significante verschillen in thoracoscopische staging bij patiënten met éénmalige of recurrente spontane pneumothoraces (Janssen et Al. Chest 1995) 20% recurrence rate als enkel bullectomie ivm <4% zo gecombineerd met pleurodese (Loubani et Al. Medecine 2000) 15 Type 1: normal visceral pleura Type 2: some pleural adhesions Type 3: blebs/elc <2 cm Type 4: bullae >2 cm 25 13

14 A. Primaire spontane pneumothorax (PSP) Etiologie: ELC Distale luchtweginflammatie - bronchiolitis oa. tgv roken en drugs (marihuana, cocaïne,...), maar ook bij patiënten zonder duidelijke expositie. Schramel Et Al. ERJ 1995 Ectomorfe of leptosomale habitus: toegenomen negatieve intrapleurale druk(veranderingen) en apicale ischemie. Fujino et Al. Chest 1999 Afwijkingen van de bronchiaalboom: disproportionate bronchial anatomy, an accessory bronchus, and/or a missing bronchus (OR 231). Bense Et Al. AJRCCM A. Primaire spontane pneumothorax (PSP) Etiologie: Pleural porosity concept Controle = VATS sympatholyse Aerosol 10% fluoresceïne Wit licht + Violet-blue licht 27 14

15 High grade lesions 58% bij PSP VS. 0% bij controles (p < 0.001) High grade lesions meestal op plaatsen waar geen WLT afwijkingen zijn! A. Primaire spontane pneumothorax (PSP) Etiologie: Pleural porosity concept Pathophysiologic significance and pathologic correlate of the FEAT observed abnormalities are unknown Accumulatie van fluoresceïne subpleuraal : Tgv air-trapping of juist door betere ventilatie? ++++ FEAT anomaliën (lekkage van fluoresceïne) werden enkel gevonden bij patiënten met PSP en wijzen dus op poreuze viscerale pleura : -Disrupted mesothelial cells at the visceral pleura, replaced by an inflammatory elastofibrotic layer -Thinning and rupture of the basement membrane -down-regulation of junctional proteins Gevolg van inflammatoire, collageneuze en mechanische veranderingen This suggests that patients with PSP may suffer from a more extensive disease process of parenchymal inflammation and destruction than previously believed 29 15

16 Primaire spontane pneumothorax Etiologie: Varia Leptosomale of ectomorfe habitus Ondergewicht Bindweefselziekten Hereditair (AD; X-linked) Syndromaal (Birt-Hogg-Dubé) Homocysteïnemie?? Aluminium?? 30 Secundaire spontane pneumothorax Definitie: Pneumothorax bij patiënt met onderliggend longlijden 18 16

17 Secundaire spontane pneumothorax Enkele cijfers Globale incidentie primaire spontane pneumothorax Meestal wel latere leeftijd (bv COPDpt: 60-65jaar) Soms zeldzame aandoeningen als typische oorzaak bv. Histiocytosis X 15-20% recurrente pneumothorax! Vaak zeer hoge recurrence rate (bv 80% bij cystic fibrosis) 32 Histiocytosis X Secundaire spontane pneumothorax Kliniek Vaak veel impressionantere kliniek (discrepant soms met grootte van pneumothorax) Potentieel levensbedreigend! (longfunctie reeds minder) Thoracale pijn vaak minder op voorgrond, maar meestal vooral klachten van dyspnoe Spanningspneumothorax = frequenter KOZ: cyanose/tachypnoe/shockerig; verminderd of afwezig AG of hyper-resonante percussie Diagnose Anamnese en klinisch onderzoek soms weinig contributief Conventionele RX thorax (AP) CT thorax (DD. giant bulla, kleine pneumothorax, ) 33 17

18 Secundaire spontane pneumothorax Etiology * * * * * 16 Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: IV. Behandeling PSP 36 18

19 IV. Behandeling PSP 36 Grootte pneumothora x 1. British Thoracic Society: Large ( 2cm) or small (<2cm) 2. Collins methode 3. Volumetrische methode 37 19

20 IV. Behandeling PSP Zuurstof - Luchtademen : 1.25%/dag resorptie (passief proces) - 100% zuurstof (of zuurstof-helium-mix) gaat resorptie versnellen door gradient voor stikstofabsorptie te verhogen Exsufflatie Succes rate van 50-80% - ambulante therapie - weinig complicaties PT: afwachten/exsufflatie 20

21 IV. Behandeling SSP IV. Behandeling SSP Thoraxdrainage October 11, 2007; 357(15): e15 Instabiele patiënt Symptomatische patiënt Secundaire spontane pneumothorax Gefaalde exsufflatie Geventileerde patiënt Recidief spontane pneumothorax 40 21

22 PT: thoraxdrainage PT: thoraxdrainage 22

23 PSP: Frequent recidiven (25-50%)! 45 IV. Behandeling PT Preventie van recidive: Wie? Primaire spontane pneumothorax Enkel na optreden van 1e recidive : bij optreden van 1e recidive >60% kans op 2e recidive bij optreden van 2e recidive >85% kans op 3e recidive Ipsi (en contra-)lateraal overwegen reeds na 1e PSP bij bepaalde beroeps- categorieën (bv. piloten, duikers,...). Wens van patiënt (angst) Aanwezigheid van afwijkingen op CT? Ernst van initiële presentatie Secundaire spontane pneumothorax 23

24 IV. Behandeling PT Preventie van recidive: Hoe? Rookstop!! Effect van exsufflatie of drainage op preventie van recidive = nihil Injectie van scleroserend agens via drain Talc slurry, tetra/mino/doxy-cycline, zilvernitraat Intermediaire succes-rate (16-25% therapiefalen) Enkel voor onfitte of weigerende patiënten Pleurodesis : Chemisch (medische thoracoscopie) Abrasie +/- bullectomie +/- apexresectie (VATS of thoracotomie) 47 IV. Behandeling PT 48 24

25 IV. Behandeling PT Pleurodese : common pathway Abrasia Damaged Mesothelium initiation of the coagulation cascade of the pleura fibroblast recruitment, activation and proliferation fibrin and collagen deposition Visceral and parietal symphysis Inflammation Activated Mesothelium 49 IV. Behandeling PT Medische (chemische) pleurodese Producten: talc, antibiotica, SN Talc pleurodesis via thoracoscopie: Lokale anesthesie (3-4 dagen hospital stay) 1 poort Efficacy: 5-8% recurrence Veiligheid/Complicaties: Veilig ondanks oude rapporten over ARDS en dood door talcage Echter 0% doden en 0% ARDS in multicentrische studie (n=418). Brideveaux et Al. ERJ 2011 <5% complicaties als HAP, subcutaan emfyseem en persisterende pneumothorax Typische adverse effects: thoracale pijn en koorts 50 25

26 IV. Behandeling PT Chirurgische pleurodese (1) Weinig studies over abrasie zonder ELC behandeling (dierproeven) Klassieke thoracotomie: - Algemene anesthesie (7-8 dagen hospital stay) - posterolaterale thoracotomie of kleinere incisies - excisie/stapling/electrocoagulatie van ECL + mechanische abrasie (dry gauze) - mortaliteit (vooral bij SSP) : 1% - tot 25% complicaties als HAP, wond infectie, hemothorax,... - < 3% recurrence 51 IV. Behandeling PT VATS Chirurgische pleurodese (2) - Algemene anesthesie (5-6 dagen hospital stay) - Typisch 3 toegangspoorten - Preferred over (limited) thoracotomy - Blebs/bullae: staple-resectie, ligatie/clipping, electrocoagulatie of laser- ablatie van andere ECL, apicale pleurectomie, apexresectie, parietale dry gauze abrasie,... - Complicaties (vooral SSP) <10% en <1% mortaliteit - Recurrence <5% in gecombineerde aanpak 52 26

27 IV. Behandeling PT Preventie van recidive: pneumoloog VS thoracaal chirurg 53 IV. Behandeling PT retrospective comparative study 787 patients with PSP Group A ( pleural abrasion) n = 399. Group B (talc pleurodesis) n = 388. Talc poudrage shows shorter surgical times (A: 46 ± 12.3; B: 37 ± 11.8 min; P < 0.001) shorter length of stay (A: 4.7 ± 2.5; B: 4.3 ± 1.8days; P = 0.01) Lower re-intervention rates (A:17 - B:7; P 0.06) Morbidity is lower in patients with talc poudrage. Statistically significant differences were not observed in recurrence, persistent air leaks, atelectasis and haemothorax

28 IV. Behandeling PT Behandelingsalgoritmen: PSP, SSP, recidive Behandelingsmodaliteiten: - Conservatief/Zuurstof - Exsufflatie - Drainage - Thoracoscopie/Pleurodese 35 28