Transdiagnostische factoren VAN TOP-DOWN NAAR BOTTOM-UP

Transcriptie

1 Transdiagnostische factoren VAN TOP-DOWN NAAR BOTTOM-UP

2 Wat is een diagnose eigenlijk? Een algemeen aanvaarde beschrijving van symptomen of verschijnselen die min of meer samenhangen Ondersteund met gegevens uit de ontwikkelingsanamnese, en specifiek onderzoek Leidt tot een hypothese Oorzakelijke verbanden zijn wenselijk maar in de psychiatrie vaak niet aan te wijzen

3 Dat stelt gerust De DSM-5 als classificatiesysteem leidt wel degelijk ook tot een diagnose Hoe verfijnder de samenhang tussen verschijnselen, hoe nauwkeuriger de diagnose en de hypothese De oorzaak of pathogenese vinden van een psychische stoornis lijkt een utopie (en hoeft gelukkig niet ) Er worden weliswaar correlaties gevonden, maar dat zegt nog niets over oorzakelijke verbanden

4 Voorbeelden van correlaties Er is een verband tussen het aantal kerktorens in een stad en de mate van criminaliteit Gebruik van soft-drugs is een risicofactor voor een eerste psychose (maar volgens welk mechanisme?) Een SSRI verbetert de stemming (maar niet bij iedereen) Exposure werkt goed bij angststoornissen (maar hoe werkt exposure eigenlijk precies?) Een antipsychoticum leidt aantoonbaar tot een bepaalde dopamine receptor bezetting (hoezo is dat nodig om een psychose te bestrijden?)

5 Geruststelling: We mogen ons dus gerust bezighouden met beschrijven, classificeren en hypothese toetsend behandelen Zonder ons per se te bekommeren over oorzakelijke verbanden En: de DSM is zo slecht nog niet

6 Het goede van de DSM/ICD: Uniformiteit in wat we bedoelen (betrouwbaarheid in diagnostiek) Vele zinvolle protocollen ontwikkeld met redelijke behandeluitkomsten Redelijke validiteit, geeft houvast in het vaststellen van de behandeling (als je niets beter weet) Echter:

7 Bezwaren tegen de DSM/ICD Heterogeniteit binnen één stoornis (de ene depressie is de andere niet) Overlap in symptomen en pathogenese bij verschillende stoornissen (bijvoorbeeld bij eetstoornissen) Daardoor matige validiteit

8 Bezwaren DSM/ICD: Heterogeniteit verklaart mede de steeds wisselende bevindingen bij klinisch wetenschappelijk onderzoek Bij welke depressie werkt pilletje A wel, en bij welke niet? Waarom wordt niet iedereen psychotisch na blowen bij een eerder doorgemaakte psychose, wanneer de patiënt medicatievrij is? Hoe hangen trauma en borderline persoonlijkheid samen?

9 Bezwaren DSM/ICD: Overlap tussen verschillende stoornissen verklaart comorbiditeit en wisselende diagnoses over een langer tijdsbeloop bij gelijkblijvende pathogenese Overlap verklaart ook dat dezelfde interventie effectief is bij verschillende stoornissen (bijv. SSRI, exposure en responspreventie, aandachtsmanipulatie, emotieregulatie) Heterogeniteit maakt ook dat het werken met protocollen soms onbevredigend is (deze patiënt is toch echt anders ) Ooit hadden we..

10 Symposium on depression. Biochemical points of view and problems of registration. Introduction. van Praag HM. Psychiatr Neurol Neurochir Mar-Apr;72(2): No abstract available

11 Drie ontwikkelingen die hebben geleid tot een bezinning op een alternatief voor de DSM Eetstoornissen Angst en depressieve stoornissen NIMH

12 Eetstoornissen: Fairburn e.a. introduceerde het begrip transdiagnostische factoren bij de grote drie (AN, BN, BED) Zowel eetstoornisgerelateerd als achterliggende problematiek TD bij eetstoornis: Dieet houden Zorgen over uiterlijk en gewicht Compenserende maatregelen

13 Eetstoornissen: TD bij achterliggende problemen: Negatief zelfbeeld Interpersoonlijke problemen Perfectionisme Impulsiviteit Problemen met emotieregulatie c.q. intolerantie voor negatieve stemmingen

14 Eetstoornissen: Leidde tot de ontwikkeling van een basis behandelprotocol voor de grote drie Gericht op de eetstoornis en de eetstoornisgerelateerde transdiagnostische factoren En een uitgebreid behandelprotocol Gericht op de eetstoornis èn de achterliggende transdiagnostische factoren

15 Unified Protocol Barlow Voor de behandeling van emotionele stoornissen Eveneens ontwikkeld vanuit de bevinding dat er overlap is in symptomen en dynamiek/instandhoudende factoren bij verschillende angst- en depressieve stoornissen en dat uniforme interventies effectief zijn bij verschillende angst- en depressieve stoornissen

16 Unified Protocol Barlow In essentie worden in dit protocol emotieregulatievaardigheden ontwikkeld: Opmerken van emoties Leren herkennen van triggers, de emotionele reactie en gedachten, en de gevolgen van de emotionele reactie Emoties leren verdragen, ankeren in het hier-en-nu

17 Unified Protocol Barlow Negatieve evaluaties van stimuli leren herkennen en wijzigen (cognitieve therapie) Emotiegedreven gedrag (bijv. dwang, middelenmisbruik, agressie, passiviteit) veranderen of achterwege laten Exposure aan interne en externe stimuli

18 NIMH: Onvrede over de DSM-classificaties als variabele bij wetenschappelijk onderzoek (bijv. effectstudie bij depressie, of: welke genetische aanleg levert welke aandoening op?) Categorale benadering levert onnauwkeurige en niet-valide psychiatrische ziekten/constructen op

19 NIMH: Wil van top-down (DSM) naar bottom-up diagnostiek Wat is top-down en bottum-up?

20 Top-down

21

22 Bottom-up

23 Top-down

24 Bottom-up

25 DSM-classificatie top-down DSM nuttig in de tijd van geringe kennis van genetica en neurobiologie Oppervlakkige gelijkenissen, verschillende pathogenese Huidig wetenschappelijk onderzoek wordt gehinderd door diversiteit binnen één stoornis

26 DSM top-down Nieuwe genetische en neurobiologische data passen niet in de huidige stoornissen Relatief lage effectiviteit bij medicatie-onderzoek vanwege heterogeniteit van syndromen met een verschillende pathogenese in eenzelfde stoornis

27 DSM top-down Het zou hetzelfde zijn als je een hoofdpijnstoornis of een maagpijnstoornis als diagnose zou stellen en daar de behandeling op zou richten (Insel, NIMH) Er is behoefte aan preciezere diagnostiek

28 Naar een nieuw diagnostisch systeem In feite moet er op basis van nieuwe inzichten uit de hersenwetenschap een nieuw diagnostisch systeem worden ontworpen op basis van observeerbare gedragsmaten en neurobiologische maten

29 Naar een nieuw diagnostisch systeem Hersencircuits lenen zich daar goed voor (bijv. angstcircuit, beloningscircuit, circuit voor werkgeheugen) evenals psychologische functies (zoals angstrespons, werkgeheugen/executief functioneren, affectregulatie) die tot verschillende pathologieën kunnen leiden

30 Naar een nieuw diagnostisch systeem Onderzoek naar: wat is er bij deze specifieke patiënt verstoord in de hersencircuits en psychologische functies En: tot welke psychiatrische symptomen leiden specifieke verstoringen in hersencircuits en functionele gedragingen Bottom-up!

31 Research Domain Criteria (RDoC): Ontwikkeld door NIMH Domeinen, die verschillende psychologische functies representeren, moeten als mal fungeren voor onderzoek naar biomarkers (top-down) Omgekeerd scherpen onderzoeksbevindingen naar biomarkers de gedefinieerde domeinen aan

32 Research Domain Criteria In schema: Gedragsconstructen/hersenfuncties Genetica neuroscience

33 Research Domain Criteria 5 Domeinen: 1. Negatieve affectiviteit 2. Positieve affectiviteit 3. Cognitieve systemen 4. Systemen voor sociale processen 5. Arousal en slaap/waakritme Elk domein bestaat uit een aantal constructen

34 Research Domain Criteria Negatief affect versus onbevreesd Acute vrees Potentiële vrees (angst) Voortdurende dreiging/stress/spanningsklachten Verlies Agressie/frustratie

35 Research Domain Criteria Positief affect, motivatie tot toenadering versus anhedonie Taxatie van beloning Bereidheid om inspanning te leveren Voorspellen van een beloning Onmiddellijke gevoeligheid voor beloning Aanhoudende gevoeligheid voor beloning (mate en snelheid van verzadiging) Gewoontegedrag (adaptief versus pathologisch)

36 Research Domain Criteria Cognitieve systemen Aandacht Perceptie Bewuste cognitieve controle (executieve functies) Werkgeheugen

37 Research Domain Criteria Sociale verwerkingsprocessen Affiliatie en hechting Sociale communicatie Perceptie en begrijpen van het zelf Perceptie en het begrijpen van anderen

38 Research Domain Criteria Arousal en regelsystemen Arousal Circadiane ritmes Slaap- en waaktoestand

39 Research Domain Criteria Van categoraal naar dimensioneel: een volledige range van normaal naar pathologisch functioneren voor verschillende functionele gedragingen (bijv. werkgeheugen, slaap/waak, stemming, affectregulatie) Vergelijkbaar met bloeddruk

40 Research Domain Criteria Research Domain Criteria (NIMH): Wetenschappelijk onderzoek naar en valideren van dimensionele constructen die dwars door huidige DSM stoornissen heen gaan Oftewel: die transdiagnostisch zijn Deze constructen vervolgens relateren aan bevindingen vanuit de genetica en neurobiologie Leidend tot een nieuwe diagnostiek en effectieve interventies door homogene targets voor interventies MAAR

41 Research Domain Criteria Wederom consensusmodel Ook weer deels top-down Maar: staat nadrukkelijk open voor verfijning op grond van wetenschappelijk onderzoek

42 Research Domain Criteria Inmiddels zijn sommige constructen al redelijk gevalideerd c.q. gecorreleerd aan: Neurobiologische circuits Genen Neurotransmitters Fysiologische maten Gedragsobservaties

43 Research Domain Criteria En inmiddels zijn er enkele klinische studies gedaan: Homogene groepen depressieve adolescenten hebben een specifieke training gehad op negatieve affecten en verminderde arousal Specifieke uitslagen op cognitieve constructen en arousal correleerden met de duur van verblijf in een ziekenhuis Zeer interessant artikel: Potential Applications of the National Institute of Mental Health s Research Domain Criteria (RDoC) to Clinical Psychiatric Practice: How RDoC Might Be Used in Assessment, Diagnostic Processes, Case Formulation, Treatment Planning, and Clinical Notes Joel Yager, MD,a,* and Robert E. Feinstein, Mda Journal of Clinical Psychiatry 2017; 78(4):

44 Definitie huidige transdiagnostische factoren Voorkomend bij twee of meer DSM-stoornissen Een risicofactor voor de ontwikkeling van pathologie (bijv. is ook premorbide aanwezig) Verklaart comorbiditeit (bijv. hoe meer van een transdiagnostische factor, hoe meer comorbiditeit) Is opgenomen in een theoretisch model van de pathologie Behandeling van de factor geeft een reductie van de psychopathologie

45 Huidige transdiagnostische factoren: Verslavingsgedrag Eetstoornissen Slaapstoornissen Affectregulatie Cognitieve factoren Zelfbeeld Demoralisatie

46 Huidige transdiagnostische factoren: Perfectionisme Intolerantie voor onzekerheid Motivatie Leefstijl Zelfcompassie Mentale veerkracht

47 Afsluiting: Verscheidene Engels- en Nederlandstalige boeken over transdiagnostische factoren Unified Protocol Barlow is een aanrader Onderzoek en klinische toepassingen zouden aansluiting kunnen vinden bij de Domain Research Criteria