Een overzicht van de parameters voor TENS bij kinderen met een OAB

Transcriptie

1 Interuniversitaire cursus Bijzondere bekwaamheid in de pelvische reëducatie en de perinatale kinesitherapie Opleidingsjaar Een overzicht van de parameters voor TENS bij kinderen met een OAB Eindwerk voorgelegd in het kader van de interuniversitaire cursus Bijzondere bekwaamheid in de pelvische reëducatie en de perinatale kinesitherapie Elize De Meester, Ielke De Pauw, Marijn Lemiegre Begeleider: Catherine Renson

2

3 Inhoud A. Inleiding Normaal functionerende blaas Wat is een overactieve blaas? Diagnose OAB Associaties met OAB Behandeling OAB Urotherapie Standaardurotherapie Specifieke urotherapie Farmacotherapie Botox Chirurgie Neurostimulatie Werking neurostimulatie Soorten neurostimulatie...15 a. Geïmplanteerde sacrale neuromodulator...15 b. Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS)...16 c. Percutane Elektrische Zenuwstimulatie (SANS of PTNS) Indicaties TENS Bijwerkingen TENS Parameters TENS...18 a. Stroomvorm...18 b. Frequentie...18 c. Pulsduur...18 d. Intensiteit/pulssterkte...18 e. Behandelingstijd...18 f. Behandelingsfrequentie...18 g. Behandelingsperiode

4 B. Literatuuronderzoek Bevindingen literatuuronderzoek Welke parameters worden er in de literatuur gebruikt? Frequentie Pulsduur Intensiteit Behandelingstijd Behandelingsfrequentie Behandelingsperiode Welke effecten van neurostimulatie worden er in de literatuur gevonden? Blaascapaciteit Plasfrequentie Urge-gevoel Urge incontinentie Blaasgevoel Algemene respons VAS-schaal Herval Discussie...23 C. Conclusie...24 D. Bijlagen Drinkschema Plas- en drankkalender Stoelgangskalender Bristol Stool Scale...28 E. Bibliografie

5 Lijst met afbeeldingen Figuur 1 De anatomie van de blaas... 5 Figuur 2 De normale blaasfunctie... 6 Figuur 3 De normale uroflow vs de uroflow bij OAB... 7 Figuur 4 Plaswekker (Charco.be)... 9 Figuur 5 Correcte vs incorrecte toilethouding bij kinderen...10 Figuur 6 normale blaaslediging vs dysfunctionele blaaslediging bij kinderen...11 Figuur 7 Werking farmacotherapie...12 Figuur 8 Mictiecentrum (Wright et al., 2017)...14 Figuur 9 Soorten neurostimulatie...15 Figuur 10 Geïmplanteerde neurostimulator...15 Figuur 11 Sacrale TENS (Fitzgerald et al., 2006)...16 Figuur 12 SANS

6 Lijst van afkortingen CVA DVSS ICCS LUTS OAB PIN-Q PMR PTNS QOL SANS TENS UI UWI cerebrovasculair accident dyscfunctional voiding symptom score international children s continence society lower urinary tract symptoms overactieve blaas pediatric incontinence questionnaire postmictioneelresidu posterior tibial nerve stimulation quality of life stoller afferent nerve stimulation transcutaneous electrical nerve stimulation urinaire incontinentie Urineweginfectie 4

7 A. Inleiding 1. Normaal functionerende blaas De blaas speelt een belangrijke rol in de mictiecylus. Deze cyclus bestaat uit een vullings- en een ledigingsfase. Tijdens de vullingsfase stapelt de blaas urine op. Gedurende de ledigingsfase contraheert de blaas waardoor de urine geloosd wordt. De blaas is een complex orgaan dat bestaat uit verschillende lagen. Een binnenste dunne epitheellaag, welke glad is als de blaas gevuld is en welke veel plooien vertoont bij blaaslediging. Daarnaast is er ook een buitenste dikke laag glad spierweefsel, de M. Detrusor, waarvan de spiervezels in willekeurige richtingen lopen zodat de blaas optimaal geledigd kan worden bij contractie (D Herde, 2009; Verbaeys, 2009; Walsh et al., 2002). Figuur 1 De anatomie van de blaas Het normaal functioneren van de blaas houdt in dat er tijdens de vulling een lage druk is zodat een voldoende groot blaasvolume kan bereikt worden. Tijdens de lediging is een adequate en continue contractie van de M. Detrusor nodig in combinatie met een relaxatie van de bekkenbodemspieren en sfincter. De mictiecyclus wordt neuraal geregeld. Neurologisch is er een complexe wisselwerking tussen de sympathische, parasympathische en somatische innervatie (Nijman, 2008; Walsh et al., 2002). De N. Pelvicus (S2-S4) staat in voor de parasympatische bezenuwing en zorgt voor een contractie van de M. detrusor en ontspanning van de interne sfincter. Hierdoor is mictie mogelijk (Walsh et al., 2002). De N. Hypogastricus (L1-L2) staat in voor de orthosympatische bezenuwing en zorgt voor het ontspannen van de M. detrusor en een contractie van de interne sfincter. Dankzij de orthosympatische bezenuwing zijn we in staat om urine op te houden. Daarnaast staat de N. Pudendus (S2-S4) in voor de somatische bezenuwing van de externe sfincter. Deze wisselwerking wordt gecontroleerd door een complexe interactie tussen ruggenmerg, hersenstam en hogere corticale structuren (Nijman, 2008; 2; 3; Verbaeys, 2009). 5

8 Figuur 2 De normale blaasfunctie 2. Wat is een overactieve blaas? We spreken van een overactieve blaas wanneer er op neurogeen of myogeen niveau een dysfunctie ontstaat die leidt tot een onvrijwillige contractie van de M. detrusor tijdens de blaasvulling. Een overactieve blaas wordt gekenmerkt door urinaire aandrang, vaak gecombineerd met een toegenomen plasfrequentie en nycturie. Het kan voorkomen met of zonder urinaire incontinentie (Austin et al., 2016; Verbaeys, 2009). Het is de meest voorkomende blaasfunctiestoornis bij kinderen. Dit alles heeft een grote invloed op de levenskwaliteit en kan leiden tot een laag zelfbeeld (Boudaoud et al., 2015; Lordelo et al., 2010). Kinderen met een overactieve blaas proberen de urine vaak tegen te houden door ophoudmanoeuvres zoals op een hiel zitten, op de tenen staan, benen kruisen of door op de hoek van een stoel te zitten (Austin et al., 2016). Het gaat vaak om licht urineverlies en het kan ook s nachts optreden (Hoebeke et al., 1999). Aangezien kinderen met een overactieve blaas vaak hun vochtopname beperken, is incontinentie niet altijd de voornaamste klacht (Nevéus et al., 2006). 3. Diagnose OAB Het stellen van de diagnose OAB begint in eerste instantie met een grondige anamnese. Aangezien deze aandoening hoofdzakelijk gekenmerkt wordt door urinaire aandrang, urinaire incontinentie (UI), toegenomen plasfrequentie (>8x/d) en nycturie is het belangrijk om deze symptomen van de lage urinewegen (lower urinary tract symptoms, LUTS) goed te registreren. Aandrang is een zeer plotse en onverwachte nood om onmiddellijk te plassen. Dit kan incontinentie tot gevolg hebben maar dit is niet noodzakelijk. Men spreekt pas over aandrang vanaf de leeftijd van 5 jaar of vanaf de ontwikkeling van blaascontrole (Austin et al., 2016; Neveus et al., 2006). Ook de mictiefrequentie wordt dan pas relevant. Bij 8 keer of meer urineren per dag spreekt men van een toegenomen plasfrequentie (Austin et al., 2016). Nycturie houdt in dat een kind s nachts moet opstaan om te plassen. Dit is niet noodzakelijk een teken van een pathologie en komt regelmatig voor bij kinderen (Austin et al., 2016). Urinaire incontinentie is een oncontroleerbaar verlies van urine dat objectief waar te nemen is. 6

9 Alle informatie over drink- en plasgewoonten wordt bekomen via een plas- en drankkalender. Volgens het ICCS (international children s continence society) bestaat een volledige plaskalender uit een registratie van het aantal incontinentie-episodes en nachtelijke plasvolumes gedurende minimum 7 nachten. Dit met als doel enuresis te evalueren. Om LUTS overdag te registreren moet men gedurende 48 uur de plasfrequentie en de plasvolumes overdag registreren (Austin et al., 2016). Idealiter wordt ook geregistreerd hoeveel een kind drinkt en wanneer incontinentie of aandrang optreedt (Boudaoud et al., 2015). Het thuis invullen van een mictielijst is belastend en tijdrovend maar blijft het eerste onderzoek dat uitgevoerd wordt. Eventueel kan dit aangevuld worden met vragenlijsten zoals de DVSS (dysfunctional voiding symptom score) die de ernst van de symptomen evalueert of de PIN-Q (pediatric incontinence questionnaire) die meet welke impact de incontinentie heeft op het emotioneel welbevinden van het kind (Austin et al., 2016). De anamnese wordt aangevuld met een klinisch onderzoek, zoals het testen van de gevoeligheid ter hoogte van de betrokken regio en de anale reflex om de innervatie te controleren (Hoebeke, 2011). Aanvullend kunnen een aantal technische onderzoeken uitgevoerd worden zoals een uroflow, echografie of urodynamisch onderzoek. Bij een uroflowmetrie meet men het debiet, het geplaste volume, de duur van de plas en evalueert men de vorm van de uroflowcurve. Een normale curve is klokvormig (Austin et al., 2016). Een toren-vormige curve is vaak suggestief voor een overactieve blaas. Eventueel kan een uroflow gecombineerd worden met elektromyografie. Op die manier kan men de activiteit van de de bekkenbodem meten om een blaas-sfincter-dyssynergie op te sporen. Via echografie wordt het postmictioneel residueel volume (PMR) na een mictie bepaald. Men spreekt van een verhoogd PMR indien dit groter is dan 20 ml of groter dan 15 procent van de verwachte blaascapaciteit voor die leeftijd (Austin et al., 2016). Figuur 3 De normale uroflow vs de uroflow bij OAB Om de diagnose van een overactieve blaas met zekerheid te kunnen stellen is een urodynamisch onderzoek nodig aangezien dit het enige onderzoek is dat de onvrijwillige detrusorcontractie tijdens de vullingsfase objectief kan weergeven. Bij een normaal functionerende M. Detrusor is er geen of weinig verandering in de blaasdruk tijdens de vullingsfase en zijn er geen onwillekeurige contracties bij provocatietesten zoals hoesten en houdingsveranderingen. Bij een overactieve M. Detrusor observeert men onwillekeurige contracties van de M. Detrusor tijdens de vullingscystometrie. Ze kunnen spontaan voorkomen of uitgelokt worden. Deze contracties kunnen fasisch zijn of terminaal. 7

10 Tijdens een urodynamisch onderzoek observeert men daarnaast ook het blaasgevoel, de blaascapaciteit, het blaasvolume bij eerste aandrang en de compliantie van de blaas (Austin et al., 2016). Aangezien een urodynamisch onderzoek invasief is, wordt het voornamelijk gebruikt bij kinderen met neurologische problemen en maakt het dus geen deel uit van het standaard onderzoek bij een kind zonder neurologische symptomen (Austin et al., 2016). 4. Associaties met OAB Functionele problemen van de lagere urinewegen kunnen eveneens belangrijke klinische gevolgen hebben, zoals recidiverende urineweginfecties (UWI), vesico-ureterale reflux en beschadiging van de nieren (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2006; Malm-Buatsi et al., 2007). Een deel van de kinderen vertoont ook constipatie (Loening-Baucke, 1997). Dergelijke problemen hebben vaak gevolgen voor het gedrag en het sociaal en emotioneel welbevinden van het kind zelf, maar leiden ook tot stress, frustratie, verlies van zelfvertrouwen en schaamte bij zijn familie en naaste omgeving (Franco, 2007; Lordelo et al, 2010). Kinderen met incontinentie hebben twee keer zoveel kans op aandachtsproblemen, opstandig gedrag of angststoornissen (Joinson, Heron, & Von Gontard, 2006). Een kind met aanhoudende OAB heeft bovendien een aanzienlijke kans om als volwassene blijvende last te ondervinden van deze OAB (Fitzgerald et al., 2006; Franco et al., 2007; Lordelo et al., 2009). Om deze redenen, maar ook omwille van het ongemak dat aandrang en UI met zich meebrengt, is het belangrijk om kinderen met deze aandoening vroegtijdig en adequaat te helpen. 5. Behandeling OAB De eerstelijnsbehandeling van een overactieve blaas bestaat steeds uit urotherapie. Wanneer urotherapie alleen onvoldoende effect heeft, kan het gecombineerd worden met medicatie. Pas wanneer deze geen effect hebben, kan overgegaan worden naar meer invasieve therapieën zoals het toedienen van botulinum toxine A in de detrusorspier (Wein, 2006) of chirurgie. Daarnaast bestaan er ook alternatieven, zoals neurostimulatie, die de laatste tijd steeds meer gebruikt worden in de behandeling van kinderen met een OAB. Ook mag er niet uit het oog verloren worden dat er een belangrijke correlatie is tussen constipatie en blaasproblemen. Uit onderzoek is gebleken dat een succesvolle behandeling van de constipatie kan zorgen voor het verdwijnen van urinaire incontinentie bij het overgrote deel van de patiënten (Loening-Baucke, 1997). Kinderen met OAB en constipatie moeten dus zeker behandeld worden voor hun gastro-intestinale problematiek door in eerste instantie een vezelrijk dieet te volgen en te zorgen voor voldoende vochtinname. Bijkomend kunnen laxerende stoffen worden gebruikt om de defecatie te vergemakkelijken (Franco, 2007). 8

11 5.1. Urotherapie De eerstelijnsbehandeling van een overactieve blaas bestaat uit urotherapie. Het ICCS definieert urotherapie als een conservatieve therapie die inwerkt op de lage urinewegen en die een breed gamma aan disciplines omvat (Austin et al., 2016). Urotherapie kan onderverdeeld worden in standaardtherapie en specifieke interventies. Standaard urotherapie omvat onder andere educatie, het aanleren van de correcte plashouding, drink- en eetadvies, het bijhouden van een drank- en plasdagboek, het gebruik van een plaswekker en regelmatige opvolging door de desbetreffende therapeut (Austin et al., 2016; Chang et al., 2017). Dit alles om het kind bewust te maken van zijn problemen en ermee te leren omgaan. Onder de specifieke interventies verstaat men bekkenbodemreëducatie, eventueel gecombineerd met biofeedback, neuromodulatie en intermittente catheterisatie (Chang et al., 2017). Figuur 4 Plaswekker (Charco.be) De betrokkenheid en motivatie van het kind, maar ook van de ouders zijn erg belangrijk om urotherapie te kunnen doen slagen. Urotherapie biedt vele voordelen vermits het eenvoudig, relatief goedkoop en niet-invasief is en geen bijwerkingen heeft. Het is dan ook de eerstelijnsbehandeling voor alle soorten urinaire incontinentie bij kinderen (Chang et al., 2017). Studies toonden aan dat 40% van de kinderen met incontinentie reeds geholpen zijn met urotherapie (Van Gool et al., 2014). 9

12 Standaardurotherapie Educatie is een belangrijk onderdeel van urotherapie. Zowel de ouders als het kind moeten uitleg krijgen over de anatomie en functie van de lage urinewegen (Chang et al., 2017). Hierbij moet men rekening houden met de leeftijd en verstandelijke mogelijkheden van het kind. Daarnaast is het essentieel om ook de plasgewoonten van het kind bij te sturen. De therapeut leert het kind om op een correcte manier te plassen: voldoende naar achter zitten op het toilet, voeten gesteund, broek volledig naar beneden, benen lichtjes gespreid en handen op de knieën of bovenbenen waardoor het kind lichtjes naar voor zit. Uit studies is gebleken dat in die houding de bekkenbodemspieren minder actief zijn en er dus minder kans is op dysfunctioneel plassen (Furtado et al., 2014). Ook moet het kind erop gewezen worden dat het niet mag persen tijdens het plassen. Figuur 5 Correcte vs incorrecte toilethouding bij kinderen Afhankelijk van de aandoening zullen ook andere adviezen gegeven worden zoals klokplassen of het vermijden van ophoudmanoeuvres (Chang et al., 2017). Klokplassen wil zeggen dat het kind op regelmatige tijdstippen gaat plassen, ook zonder dat er sprake is van aandrang. Het eet- en drinkgedrag van het kind wordt nagevraagd en wordt indien nodig bijgestuurd. (Zie bijlage 1) Cafeïne moet zoveel mogelijk vermeden worden, gezien het leidt tot meer aandrang, een hogere plasfrequentie en mogelijks urinaire incontinentie. Cafeïne heeft immers een diuretische werking en vermindert daarnaast ook de gewaarwording tijdens de vullingsfase (Lohsiriwat S., et al en Burgio et al., 2013). Ook voor koolzuurhoudende dranken en alcohol is er evidentie dat deze de klachten, zoals urgency en frequency, van de lagere urinewegen kunnen verhogen. (Robinson D., et al ) 10

13 De plas- en stoelgangsfrequentie van het kind worden bevraagd via een plas- en stoelgangskalender (Zie bijlage 2 en 3.). De stoelgangskalender bevat informatie over de frequentie, die minstens 3 keer per week moet zijn voor een kind van minstens 4 jaar (Afzal et al, 2011). Tevens wordt de consistentie van de stoelgang geregistreerd aan de hand van de Bristol Stool Scale. (Zie bijlage 4) Wat betreft de plaskalender, is het van groot belang dat deze gedurende minstens 3 dagen bijgehouden wordt. In deze plaskalender worden drang, plasfrequentie, plasvolumes, incontinentie episodes en vochtinname geregistreerd (Chang et al., 2017). Een normale plasfrequentie bedraag 3 tot 8 keer per dag (Austin et al., 2016). Hoewel de naam anders doet vermoeden, is standaard urotherapie geen vast therapieprogramma dat bij iedereen exact hetzelfde wordt uitgevoerd. Afhankelijk van de pathologie wordt de inhoud aangepast. Zo zal men bij een kind met uitstelgedrag eerder klokplassen toepassen, eventueel ondersteund door een plashorloge, terwijl men bij een kind met een overactieve blaas vooral de drang en ophoudmanoeuvres zal proberen verminderen. Urotherapie is dus de eerstelijnsbehandeling voor alle kinderen met urinaire incontinentie maar moet steeds aangepast worden aan het type van incontinentie (Chang et al., 2017) Specifieke urotherapie Bij kinderen zien we dat de bekkenbodemspieren vaak hypertoon zijn en niet ontspannen bij het plassen of stoelgang maken zoals dat bij een normaal plas-/stoelgangpatroon wel het geval is. Dit uit zich op de uroflow vaak als een staccatocurve. Dit verstoord plaspatroon noemt men dysfunctional voiding. Daarom is het noodzakelijk dat deze kinderen hun bekkenbodemspieren leren ontspannen door middel van bekkenbodemrelaxatie. Door het gebruik van een biofeedbacktoestel kan het kind aan de hand van een elektromyografische registratie de relaxatie en contractie van zijn/haar bekkenbodemspieren volgen. Er wordt vaak gebruik gemaakt van leuke visuele spelletjes om de motivatie van het kind hoog te houden. Op langere termijn zorgt het verwerven van deze controle voor een vermindering van de symptomen en een verbetering van de continentie bij de meeste kinderen (Bauer, 2002). Figuur 6 normale blaaslediging vs dysfunctionele blaaslediging bij kinderen 11

14 5.2. Farmacotherapie Wanneer urotherapie alleen onvoldoende effect heeft, kan het gecombineerd worden met het gebruik van anticholinergica. Het glad spierweefsel van de blaas bevat muscarine-receptoren. Stimulatie van deze muscarinereceptoren door acetylcholine leidt tot een detrusorcontractie. De muscarine-receptoren zijn hierdoor betrokken bij de normale blaascontracties maar ook bij de contracties die verantwoordelijk zijn voor een OAB. Anticholinergica werken in op dit mechanisme door acetylcholine te blokkeren (Van Laecke, et al., 2012). Hierdoor neemt de detrusortonus af, neemt het aantal onwillekeurige contracties af en neemt de blaascapaciteit toe tijdens de vullingsfase. Dit heeft tot gevolg dat de hevige drang vermindert, de frequentie van de plasbeurten vermindert en de kans op incontinentie verkleint. Medicatie heeft in het algemeen een succes-ratio van 60-70%, maar geeft ook bijwerkingen zoals een droge mond, gezichtsstoornissen, constipatie, nausea, urinaire retentie, concentratiestoornissen en hoofdpijn, aangezien ook in deze organen de muscarine-receptoren geblokkeerd worden (Sussman & Garely 2002; Chapple et al., 2002). Bovendien is het vaak erg kostelijk. Het is essentieel om bij de opstart van medicatie steeds de urotherapie voort te zetten, aangezien de effecten van de medicatie hierdoor nog verder zullen toenemen. Medicatie wordt dus niet op zichzelf gebruikt, maar steeds in combinatie met urotherapie (Chang et al., 2017). Figuur 7 Werking farmacotherapie 12

15 5.3. Botox Een meer invasieve therapie bestaat uit het toedienen van botulinum toxine A in de detrusorspier waardoor een blaascontractie wordt tegengegaan (Wein, 2006). Het botulinetoxine inhibeert de vrijstelling van presynaptische acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire junctie (Chang et al., 2017). Het onderdrukken van de blaascontracties met behulp van botox leidt enerzijds tot minder incontinentie, lagere blaasdrukken, een verbeterde blaascompliantie, een lagere frequentie van urineweginfecties en een vermindering van vesico-urethrale reflux (Hassouna et al., 2014). Anderzijds kan dit ook leiden tot urinaire retentie en wordt er soms melding gemaakt van de nood om te sonderen na het gebruik van botox (Chang et al., 2017). De evidentie voor het gebruik van botox is laag en het wordt niet aangeraden bij kinderen met een functionele vorm van incontinentie, maar eerder bij neurologische problemen. Bij kinderen met een overactieve blaas kan botox enkel overwogen worden indien alle andere therapieën hebben gefaald (Chang et al., 2017) Chirurgie Chirurgie is meestal geïndiceerd bij kinderen met een anatomische afwijking (Chang et al., 2017). Chirurgie is de allerlaatste behandelingsmethode bij kinderen met een overactieve blaas Neurostimulatie Aangezien urotherapie en medicatie niet altijd het gewenste effect hebben en medicatie ook vaak gepaard gaat met bijwerkingen, is het nodig om onderzoek te doen naar alternatieven zoals neurostimulatie. Neuromodulatie wordt voornamelijk aangeraden bij kinderen met een overactieve blaas. Het kan gebruikt worden als een aanvulling bij standaard urotherapie en farmacotherapie of kan farmacotherapie vervangen bij kinderen die te veel bijwerkingen ondervinden van de medicatie (Chang et al., 2017). Mogelijks kan neurostimulatie in de toekomst als eerstelijnsbehandeling toegepast worden voordat men medicatie opstart. Neurostimulatie wordt momenteel steeds geprobeerd vooraleer over te gaan naar meer invasieve technieken zoals botox of chirurgie Werking neurostimulatie Neurostimulatie houdt in dat men door middel van een elektrische stimulatie van specifieke zenuwen (S3-regio) de blaasfunctie probeert te verbeteren. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend, maar men weet wel dat TENS zowel inwerkt op de supraspinale structuren zoals de cortex en het pontien mictiecentrum als op de spinale structuren van T10-L2 en S2-S4 (Wright et al., 2017). De hypothese is dat de elektrische stroom een direct effect heeft op het centraal zenuwstelsel door het kunstmatig activeren van bepaalde neurale structuren. De stroom beïnvloedt daarnaast ook de afferente en efferente bezenuwing van de lage urinewegen (N. Pudendus, N. Pelvicus, N. Hypogastricus). Elektrostimulatie van de S3-regio activeert de bekkenbodemspieren en zou de bezenuwing van blaas, externe urethrale sfincter en interne urethrale sfincter moduleren. De detrusor inhibitorische reflex wordt dan gestimuleerd en de mictiereflex wordt geïnhibeerd. Op die manier wordt het evenwicht en de coördinatie van de sacrale reflexen hersteld (Chang et al., 2017; Eriksen, 1989; Fall, 2000). 13

16 Neurostimulatie zou bij kinderen beter werken dan bij volwassenen gezien de hogere neuroplasticiteit van het centrale en perifere zenuwstelsel. Op die manier zouden er bij kinderen eveneens meer langetermijneffecten mogelijk zijn dan bij volwassenen (Wright et al., 2017). Figuur 8 Mictiecentrum (Wright et al., 2017) 14

17 Soorten neurostimulatie Bij neurostimulatie kunnen we onderscheid maken tussen subcutane neuromodulatie via implanteerbare elektroden, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) via oppervlakteelektroden sacraal of ter hoogte van de malleolus medialis en percutane neuromodulatie via een naald zoals Stoller Afferent Nerve Stimulation (SANS/PTNS). Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar technieken die niet ter hoogte van de anogenitale regio stimuleren, maar wel sacraal (De Gennaro et al.,2011). Figuur 9 Soorten neurostimulatie a. Geïmplanteerde sacrale neuromodulator Een sacrale neuromodulator kan geïmplanteerd worden. De interne pulsgenerator wordt dan onder algemene verdoving in de bil geplaatst. De plaatsingsprocedure bestaat steeds uit een testfase waarbij met behulp van een externe pulsgenerator de S3 zenuw gestimuleerd wordt. Wanneer dit na 1 week goede resultaten geeft, kan de interne pulsgenerator aangesloten worden (Groen et al., 2012; Mason et al., 2016). Uit onderzoek blijkt dat een ingeplante neurostimulator positieve effecten heeft op de levenskwaliteit en de urinaire symptomen aanzienlijk vermindert. Bij respectievelijk 23% en 27% van de kinderen deden er zich echter complicaties voor waarvoor een nieuwe operatie noodzakelijk was of de stimulator verwijderd moest worden (Mason et al., 2016; Groen et al., 2012). Figuur 10 Geïmplanteerde neurostimulator 15

18 b. Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS) Bij TENS stimuleert men via een oppervlakte elektrode. Wanneer men de wortels van S3 wil stimuleren, doet men dit door de elektroden sacraal ter hoogte van de S3-regio te plaatsen. Transcutane stimulatie van de zenuw van S3 heeft heel wat voordelen in het gebruik bij kinderen. Het is eenvoudig, makkelijk thuis toe te passen, non-invasief, pijnloos en zonder grote bijwerkingen. De enige bijwerking die gerapporteerd werd is een huidreactie ten gevolge van irritatie door de kleefelektroden (Boudaoud et al., 2015). Figuur 11 Sacrale TENS (Fitzgerald et al., 2006) c. Percutane Elektrische Zenuwstimulatie (SANS of PTNS) Stoller verfijnde de techniek van neuromodulatie door een percutane naald zo dicht mogelijk bij de N. Tibialis posterior in te brengen, 2 cm craniaal van de malleolus medialis (Capitanucci et al., 2009). Deze techniek noemt men SANS (Stoller afferent nerve stimulation) of PTNS (Posterior Tibial nerve stimulation) en vindt zijn oorsprong in de chinese acupunctuur (Hoebeke 2002; De Gennaro, 2011). Hoe deze stimulatie juist functioneert is tot op heden nog niet volledig achterhaald, maar wel is geweten dat de N. Tibialis posterior afkomstig is van dezelfde spinale segmenten als de parasympathische innervatie van de blaas (ventrale tak van L4-L5-S1-S2-S3, een gemengde zenuw die zowel motorische als sensorische vezels bevat). Via deze afferente zenuw kan de samentrekking van bekkenbodem, het activeren van de detrusor-inhiberende reflex en het initiëren van een betere transittijd beïnvloed worden, en dit waarschijnlijk door depolarisatie van somatische sacrale en lumbale afferente vezels. Deze techniek in wel invasief, maar toch gemakkelijk in gebruik, zelfs bij jonge kinderen, maar wordt in pediatrische setting weinig toegepast (De Gennaro et al., 2004; Lordelo et al., 2010; Hagstroem et al., 2009; Hoebeke et al., 2002). Figuur 12 SANS 16

19 Indicaties TENS Neuromodulatie-technieken worden voornamelijk gebruikt bij kinderen met niet-neurogene blaasdysfuncties (Hagstroem et al., 2009). Het gebruik van TENS bij neurogene blazen is eerder controversieel. De meerderheid van de urologen past dit niet toe gezien de resultaten tot op heden onvoldoende overtuigend zijn om de klassieke gouden standaard van schone intermittente sondage te kunnen vervangen (De Gennaro et al., 2011). Er werden nog maar weinig studies uitgevoerd naar TENS bij neurogene blaasdysfuncties. Het effect van PTNS werd wel reeds onderzocht. Men vond dat de effecten op een neurogene blaas minder waren dan bij niet-neurogene blazen (78% vs. 14%) (Rawashdeh et al., 2012). Er werden nog te weinig studies gedaan naar de effecten van neuromodulatie op neurogene darmproblemen bij kinderen om hierover iets te kunnen besluiten (Rawashdeh et al., 2012). Voorlopig kunnen we dus concluderen dat TENS voornamelijk aangewezen is bij niet-neurogene dysfuncties. De voornaamste indicatie voor het gebruik van TENS zijn kinderen met een overactieve blaas, zeker wanneer de klassieke urotherapie onvoldoende effect heeft. Ook wanneer medicatie te veel bijwerkingen geeft of wanneer ouders liever geen medicatie willen opstarten is TENS een goede optie (De Gennaro et al., 2011). TENS heeft een positieve invloed op de verschillende symptomen geassocieerd met een overactieve blaas: pollakisurie, nocturie, urge, urge-incontinentie, enuresis nocturna, de hoeveelheid urineweginfecties, ophoudmanoeuvres,... (De Gennaro et al., 2011; Veiga et al., 2016, Wright et al., 2017). Bovendien biedt TENS ook een meerwaarde bij kinderen met constipatie. Verschillende studies toonden aan dat er een toename is in de darmmotiliteit en een afname van de colon transit tijd (Moeller Joensson et al., 2015; Clarke et al., 2009). TENS biedt dus een dubbel voordeel bij kinderen met een overactieve blaas en constipatie. TENS en medicatie zijn immers even efficiënt in het verbeteren van de urinaire klachten maar in tegenstelling tot medicatie heeft TENS eveneens een positief effect op de constipatie terwijl medicatie dit eerder in de hand werkt (Veiga et al., 2016). Dit is zeker belangrijk gezien het feit dat kinderen met een OAB drie keer meer kans hebben op constipatie dan kinderen zonder urologische klachten (Veiga et al., 2013). Ook bij fecale incontinentie kan TENS een rol spelen in de behandeling. TENS vermindert de fecale incontinentie door het modulerend effect op de colon activiteit en de activatie van de interne anale sfincter (Wright et al., 2017). Een andere mogelijke indicatie voor het gebruik van TENS is dysfunctioneel plassen. De eerste therapie-optie blijft bekkenbodemrelaxatie maar bij therapieresistente kinderen kan TENS een alternatief bieden (De Gennaro et al., 2011). Ook bij een niet-neurogene onderactieve blaas heeft TENS goede effecten. TENS leidt dan tot een toename van de plasfrequentie, een daling van de blaascapaciteit, een toename van de urine flow en afname van de voiding time. Bij 77% van de kinderen normaliseerde de uroflowcurve na het toepassen van TENS (Kajbafzadeh et al., 2016). 17

20 Bijwerkingen TENS De enige bijwerkingen die vermeld werden zijn huidirritaties door de adhesieve elektroden (Humphreys et al., 2006) Parameters TENS a. Stroomvorm Er wordt gebruik gemaakt van een bifasische stroom. b. Frequentie Het aantal keer per seconde dat de stroom onderbroken wordt, noemen we de pulsfrequentie en wordt uitgedrukt in hertz. c. Pulsduur De tijd dat de stroom aanhoudt noemt men de pulsduur. Deze kan variëren van 10 tot 1 miljoen microseconden. Opdat een weefsel (zenuw of spier) zou reageren op een bepaalde elektrische prikkel moet deze stimulus een welbepaalde duur hebben. Voor een zenuw bedraagt deze stimulusduur minimaal 30 microseconden en voor een spier 1000 microseconden. Een spier is dus veel minder gevoelig dan een zenuw. d. Intensiteit/pulssterkte De stroomsterkte van elke puls afzonderlijk noemt men de intensiteit. Dit wordt uitgedrukt in ampère (A). e. Behandelingstijd Met de behandelingstijd wordt de duur van een eenmalige stimulatie-sessie bedoeld. f. Behandelingsfrequentie Het aantal keer dat de neurostimulatie wordt toegepast per dag, per week of maand. g. Behandelingsperiode De totale tijdspanne waarbinnen de verschillende stimulaties toegepast worden 18

21 B. Literatuuronderzoek 1. Bevindingen literatuuronderzoek 1.1. Welke parameters worden er in de literatuur gebruikt? Hoebeke et al., 01 Malm- Buatsi et al., 07 Bower et al., 09 Hagstroem et al., 09 Lordelo et al., 10 Barroso et al., 13 Sillen et al., 14 Barroso et al., 15 Tugtepe et al., 15 Quintiliano et al., 15 Veiga et al., 16 Frequentie 2 Hz 100Hz variabel Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz 10Hz Pulsduur 150µs / / 200µs 700µs 700µs / 700µs 350µs 700µs 700µs Intensiteit MT ST (0-60mA) MT MT (1-40mA) MT MT MT (1-40mA) ST ST / MT Behandelingstijd 2u 20 min 1u 2u 20 min 20 min 20min 20 min 20 min 20 min 20 min Behandelingsfrequentie 1x/dag 2x/dag 2x/dag 1x/dag 3x/week 3x/week 2x/dag / 1x/dag 3x/week 3x/week Behandelingsperiode 1 maand (+ 6 m) 8 maand / 1 maand max 20 sessies max 20 sessies 3 maand 7weken 3maand max 20 sessies max 20 sessies MT: maximum tolereerbaar ST: sensory threshold 19

22 Frequentie De meest gebruikte frequentie is 10Hz (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013, Barroso et al., 2015, Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Veiga et al., 2016, Quintiliano et al., 2015), daarnaast worden ook 2Hz (Hoebeke et al., 2001), 100Hz (Malm-Buatsi et al., 2007) en variabele Hz (Bower et al., 2009) gebruikt Pulsduur De pulsduur die het meest gebruikt wordt is 700µsec (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2013, Veiga et al., 2016, Barroso et al., 2015, Quintiliano et al., 2015). Lagere pulsduren worden ook gebruikt, met name 150µsec (Hoebeke et al., 2001), 200µs (Hagstroem et al., 2009) en 350µsec (Tugtepe et al., 2015) Intensiteit De intensiteit wordt meestal opgedreven tot maximum tolereerbaar (Lordelo et al., 2010, Hoebeke et al., 2001, Barroso et al., 2013, Veiga et al., 2016, Bower et al., 2006), met een maximum van 40mA (Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014) of 60mA (Malm-Buatsi et al., 2007). Bij andere onderzoeken gebruikt men de sensorische drempel (Tugtepe et al., 2015, Barroso et al., 2015) Behandelingstijd Een behandeltijd van 20 minuten wordt het meest gebruikt (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Malm-Buatsi et al., 2007, Barroso et al., 2013, Sillen et al., 2014, veiga et al., 2016, Barroso et al., 2015, Quintilliano et al., 2015). Ook een behandeltijd van 1 uur (Bower et al., 2009) of 2 uur (Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009) wordt toegepast Behandelingsfrequentie De frequentie varieert sterk, gaande van twee keer per dag (Malm-Buatsi et al., 2007, Bower et al., 2009, Sillen et al., 2014) tot drie keer per week (Lordelo et al., 2010; Barroso et al., 2013; Veiga et al., 2016, Quintilliano et al., 2015) Behandelingsperiode De totale periode waarover de TENS gebruikt wordt, varieert ook sterk in de verschillende studies. Meestal wordt er gewerkt met een 20-tal sessies (Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013, Veiga et al., 2016, Quintiliano et al., 2015). Andere studies behandelen de kinderen één tot drie maand (Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009, Tugtepe et al., 2015, Sillen et al., 2014) en één studie behandelt de kinderen gedurende 8 maand met neuromodulatie (Malm-Buatsi et al., 2007). 20

23 1.2. Welke effecten van neurostimulatie worden er in de literatuur gevonden? Tugtepe et al., 15 Lordelo et al., 10 Hoebeke et al., 01 Malm-Buatsi et al., 07 Barroso et al., 13 Hagstroem et al., 09 Sillen et al., 14 Bower et al., 09 Veiga et al., 16 Barroso et al., 15 Quintiliano et al., 15 blaascapaciteit + / + - / - / + / + / Plasfrequentie / / + / / / = Urge incontinentie + / + + / / + Urge-gevoel / / + / / + / + + / / blaasgevoel / / + / / + / / / / / Algemene respons V: 70,4% G: 22.2% N: 7.4% V: 61.9% G: 38.1% V&G: 68% N: 32% V&G:73% N: 27% / V&G:77% N: 23% V: 67% G: 13% N: 10% V: 47% G: 27% N: 27% V: 49% G: 43% N: 8% / / VAS-schaal / + / / + / + / / + + Herval / / +/-17% / / / / Drang neemt opnieuw toe bij 12% / / / +: positief effect, -: geen effect, /: niet onderzocht V: volledige respons G: gedeeltelijke respons N: geen respons 21

24 Blaascapaciteit Verschillende studies zagen een toegenomen blaascapaciteit na toepassing van neuromodulatie bij kinderen met een overactieve blaas (Tugtepe et al., 2015, Hoebeke et al., 2001, Bower et al., 2001, Barroso et al., 2015). Andere studies konden dan weer geen stijging van de blaascapaciteit waarnemen (Malm-Buatsi et al., 2007, Hagstroem et al., 2009). In de overige studies werd dit niet bestudeerd Plasfrequentie Bijna alle studies die de plasfrequentie onderzochten, vonden een afname (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Hoebeke et al., 2001, Malm-Buatsi et al., 2007, Sillen et al., 2014). In één studie werd er geen verschil gezien in de plasfrequentie voor en na het toepassen van neuromodulatie (Quintiliano et al., 2015) Urge-gevoel De studies die het urge-gevoel vergeleken voor en na neurostimulatie zagen allemaal een daling (Bower et al., 2009, Hagstroem et al., 2009, Hoebeke et al., 2001, Veiga et al., 2016) Urge incontinentie Alle studies die onderzoek deden naar het voorkomen van urge incontinentie zagen een daling van de mate van urge-incontinentie na de behandeling met neurostimulatie (Tugtepe et al., 2015, Malm- Buatsi et al., 2007, Hoebeke et al., 2001, Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Bower et al., 2009, Veiga et al., 2016, Quintiliano et al., 2015). Het percentage dat volledig droog was na de behandeling varieert sterk, gaande van 13% (Malm-Buatsi et al., 2007) tot 67% (Sillen et al., 2014) Blaasgevoel Neuromodulatie leidt waarschijnlijk tot een verbeterd blaasgevoel (Hagstroem et al., 2009 en Hoebeke et al., 2001) Algemene respons Het grootste deel van de kinderen merkt duidelijk een verbetering. Het aantal non-responders bedraagt slechts 7 tot 32%. Het percentage kinderen met een volledige respons varieert van 47% tot 70% (Tugtepe et al., 2015, Lordelo et al., 2010, Hoebeke et al., 2001, Malm-Buatsi et al., 2007, Hagstroem et al., 2009, Sillen et al., 2014, Bower et al., 2009, Veiga et al., 2016) VAS-schaal Er werd een positieve evolutie gezien op de VAS-schaal (Lordelo et al., 2010, Barroso et al., 2013, Barroso et al., 2015, Sillen et al., 2014, Quintiliano et al., 2015) Herval Het aantal kinderen dat na afloop van de therapie met neuromodulatie opnieuw hervalt, werd weinig onderzocht. Eén studie maakt melding van ongeveer 17% herval (Hoebeke et al., 2001), in een andere studie zag men dat de urge opnieuw toenam bij 12% (Bower et al., 2009). 22

25 2. Discussie De huidige gebruikte frequentie is vrij uniform en bedraagt meestal 10Hz. Studies met hogere frequenties tonen echter ook goede resultaten aan op vlak van quality of life (De Gennaro et al., 2011). Een meer recente studie vergeleek het gebruik van 20Hz in vergelijking met 75Hz bij patiënten na een CVA. Zij concludeerden dat TENS aan 20Hz meer effect had op de incontinentie-symptomen dan TENS aan 75 Hz (Liu et al., 2016). Andere studies onderzochten intravesicale stimulatie. Jiang et al. toonden in hun onderzoek bij ratten aan dat intravesicale stimulatie aan een frequentie lager dan 20Hz een beter modulair effect heeft dan hogere frequenties (Jiang et al., 1999). Een meer recente studie toonde eveneens aan dat een lagere frequentie niets verandert aan het stimulatie-effect (De Bock et al., 2009). Het is dus zinvol om een lagere frequentie te gebruiken aangezien dit het comfort van de patiënt ten goede komt (De Bock et al., 2009). De pulsduur die gebruikt wordt varieert sterk van 150µs tot 700µs. Bij onze selectie artikels kwam 700µsec het vaakst voor. In andere reviews was de pulsduur vrij uniform rond de µsec. In veel studies ontbreken deze gegevens echter (De Gennaro et al., 2011). Recente experimentele studies naar intravesicale stimulatie toonden aan dat een kortere pulsduur (100µs vs 200µs vs 100ms) geen substantieel verschil gaf in contracties (De Bock et al., 2009). Deze bevindingen zijn nuttig omdat een kortere pulsduur bijdraagt tot het comfort van de patiënt. De totale behandelingsperiode is sterk verschillend en lijkt de outcome te beïnvloeden met die indruk dat een langere behandeling betere resultaten geeft (De Gennaro et al., 2011). Finazzi zag daarentegen dat het aantal stimulatie-sessies bepalend is en niet de totale duur over dewelke de behandeling plaatsvindt (Finazzi et al., 2005). Er werd reeds aangetoond dat een volledige therapierespons mogelijk is vanaf de 3de sessie TENS. Er zijn dus geen onmiddellijke effecten van een éénmalige sessie TENS op de symptomen van een overactieve blaas (Barroso et al., 2015; Veiga et al., 2016). De therapierespons neemt daarna progressief toe met het aantal behandelingssessies. De eerste 12 sessies is er een lichte toename, maar daarna stijgt het aantal kinderen met een volledige respons sneller. Tussen de 15de en de 20ste sessie vindt er nog een verdubbeling plaats van de succesratio (Veiga et al., 2016). Mogelijks is er dus een cumulatief effect aanwezig of duurt het even vooraleer de neuroplasticiteit tot uiting komt. Hieruit kan men concluderen dat men de therapie nog niet mag stopzetten indien er onvoldoende resultaten zijn na 15 sessies. Twintig sessies zijn voor veel patiënten noodzakelijk en bij sommige patiënten kunnen er ook meer nodig zijn. De resultaten na de 5e sessie zijn een predictieve factor voor de kans op volledig herstel. Indien men na 5 sessies 50% verbetering in symptomen heeft, is de kans op volledig herstel groter (Veiga et al., 2016). De frequentie van behandelen is zeer variabel. Finazzi zag dat een behandeling met PTNS van 3x per week op lange termijn geen betere resultaten gaf dan een behandeling van 1x per week. Het voordeel van frequentere behandelingssessies is dat er een klinische verbetering is in 4 weken in plaats van 12 weken (Finazzi et al., 2005). Een lagere behandelingsfrequentie zou een positieve invloed kunnen hebben op de compliance volgens de ene studie (Lordelo et al., 2010), daar waar andere studies het negatief effect van dagelijkse stimulatie op de therapietrouw weerleggen (Malmbuatsi et al., 2007; Sillen et al., 2014). Malm-Buatsi stelt dat TENS goed verdragen werd en dat dagelijkse behandelingen geen negatieve effecten hadden op de therapietrouw omwille van de hoge motivatie van ouders en kinderen. 23

26 De duur van één therapiesessie varieert eveneens van 20 minuten tot 2 uur. Er is discussie over de rol van het placebo-effect. Boudaoud (2015) vond geen verschil in klinische resultaten tussen de placebogroep en de groep die PTNS krijgt, wat wijst op de aanwezigheid van een placebo-effect in de pediatrische populatie. Patidar (2015) daarentegen toonde met zijn studie aan dat er geen placebo-effect was aangezien de placebogroep een toename van respons toonde na de neurostimulatie. De huidige literatuur kent nog heel wat limitaties. De deelnemers aan de studies zijn vaak therapieresistente kinderen. Dit is een moeilijke populatie en mogelijks zijn de effecten van TENS nog beter als eerstelijnsbehandeling. Niet alle artikels vermelden of kinderen ook last hebben van constipatie, hoewel dit een invloed heeft op de blaasproblematiek. Een andere beperking is dat weinig studies het herval of de langetermijneffecten nagaan. Er zijn eveneens weinig of geen studies die langer dan 20 sessies gestimuleerd hebben, ook al wijzen sommige studies op een verdere verbetering na 20 sessies. C. Conclusie Dit onderzoek heeft uitgewezen dat er binnen de literatuur nog geen consensus is betreffende de ideale parameters voor TENS bij kinderen met een overactieve blaas. Wel is geweten dat er in vele studies positieve resultaten bereikt werden op gebied van blaascapaciteit, plasfrequentie, urge, urgeincontinentie en blaasgevoel, ondanks de zeer uiteenlopende applicaties. Deze therapie, aangevuld met urotherapie en eventueel medicatie is zeer geschikt bij kinderen door zijn niet-invasief karakter en de afwezigheid van bijwerkingen. Echter verder onderzoek, waarin de parameters en hun werking vergeleken worden, is nodig bij kinderen om de meest ideale applicatie te bepalen en duidelijkheid te scheppen over het onderliggende werkingsmechanisme van TENS. Vanuit de huidige literatuur kunnen we volgende praktijkrichtlijnen aanbevelen: - Gebruik een lage frequentie (10-20Hz) en korte pulsduur ( µs) aangezien dit het comfort van de patiënt ten goede komt en dit verder geen negatieve effecten heeft op de efficiëntie van de stimulatie. - Stel de intensiteit zo in dat het kind de stroom voelt, maar dit niet als pijnlijk ervaart. - TENS heeft geen onmiddellijk effect. De eerste effecten treden pas op na 3 sessies en het effect na 5 sessies is een voorspellende factor voor een volledige resolutie van de symptomen. Indien een kind verbetering merkt na 5 sessies is de kans op een goede uitkomst hoger. Stop niet wanneer het effect nog onvoldoende is na 15 sessies. Tussen 15 en 20 sessies zien we immers nog een verdubbeling van het aantal kinderen met een volledige resolutie van de symptomen. Er zijn ook sterke aanwijzingen dat het bij sommige kinderen nuttig is om meer dan 20 sessies te stimuleren. - Over de duur van een sessie is weinig geweten. Bespreek met ouders en kind wat haalbaar is met een minimum van 20 minuten en een maximum van 2 uur. Probeer de ouders en het kind goed in te schatten om te weten of zij eerder meer of minder zullen doen dan jij aanraadt. - Ook over de ideale stimulatiefrequentie is weinig geweten. Wees je ervan bewust dat indien je vaker stimuleert, je op kortere termijn verbetering zal zien, wat mogelijks de motivatie ten goede komt. Dagelijks stimuleren zou geen negatieve effecten hebben op de compliance. 24

27 D. Bijlagen 1. Drinkschema 25

28 2. Plas- en drankkalender 26

29 3. Stoelgangskalender 27

30 4. Bristol Stool Scale 28

31 E. Bibliografie Austin, P.F., Bauer, S.B., & Bower, W. (2016). The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the international children s continence society. Neurourol Urodyn, 35: Barroso, U.Jr., Lordelo, P., Lopes, A.A., Andrade, J., Macedo, A.Jr. and Ortiz, V. (2006). Nonpharmacological treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and transcutaneous electrical stimulation: a pilot study. BJU international, 98(1): Barroso, U.Jr., Carvalho, M.T., Veiga, M.L., Moraes, M.M., Cunha, C.C.,& Lordêlo, P. (2015). Urodynamic outcome of parasacral transcutaneous electrical neural stimulation for overactive bladder in children. Int braz J Urol, 41(4): Barroso U jr, Sousa AS, Veiga ML, Braga AA, Carvalho MC. (2016). Enuresis and overactive bladder in children: what is the relationship between these two conditions? Int Braz J Urol.,42(4): doi: /S IBJU Bauer, S.B. (2002). Special considerations of the overactive bladder in children. Urology, 60(5): Boudaoud, N., Binet, A., Line, A., Chaouadi, D., Jolly, C., Fiquet, C.F. et al. (2015). Journal of pediatric urology, 11: 138.e1-138.e10 Bower (2001), A pilot study of the home application of trancutaneous neuromodulation in children with urgency or urge incontinence. The journal of urology, Vol. 166, Bower P., ea., (2009). Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J. Urol. Feb;183(2): Burgio, K.L., Newan, D.K., & Rosenberg, M.T. (2013). Impact of behaviour and lifestyle on bladder health. Int J Clin Pract., 67(6): Capitanucci, M.L. Daniela Camanni, Francesca Demelas, Giovanni Mosiello, (2009). Long-Term Efficacy of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for Different Types of Lower Urinary Tract Dysfunction in Children. The journal of urology, Vol. 182, Chang, S., Van Laecke, E., & Bauer, S. (2017). Treatment of daytime urinary incontinence: a standarization document from the internation children s continence society. Neurourol Urodyn, 36: Chapple CR., ea., (2002): Muscarinic receptor subtypes and management of the overactive bladder. Urology. Nov;60(5 Suppl1): Clarke, M.C.C., Chase, J.W., & Gibb, S. (2009). Decreased colonic transit time after transcutaneous interferential electrical stimulation in children with low transit constipation. J Pediatr Surg, 44: De Bock, F., De Wachter, S., & Wyndaele, J.J. (2009). Can the use of different parameters and waveforms improve the results of intravesical electrical stimulation: a pilot study in the rat. Neurourol urodyn, 28:246 29

32 D Herde, K. (2009). De vesica urinaria, de urethra en de prostaat: uit cardiovasculair stelsel, ademhaling, nier en urinewegen. Universiteit Gent, De Bock F., ea., (2009). Can the use of different parameters and waveforms improve the results of intravesical eletrical stimulation: a pilot studu in the rat. Neurourology and urodynamics: 28; De Gennaro, M., ea., (2004). Current stat of nerve stimulation technique for lower urinary tract dysfunction in children. The Journal of urology. Vol 186, De Gennaro, M., Capitanucci, M.L., & Mosiello, G. (2011). Current state of nerve stimulation technique for lower urinary tract dysfunction in children. J Urol, 185: Eriksen BC., ea., (1989). Long-term electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female stress incontinence? Urol. Int.: 44(2): Finazzi, A.E., Campagna, A., Sciobica F, et al. (2005). Posterior tibial nerve stimulation: is the once-aweek protocol the best option? Minerva Urol Nefrol, 57(2): Fitzgerald, M., Thom, D., & Wassel-Fyr, C. (2006). Childhood urinary symptoms predict adult overactive bladder symptoms. J. Urol., 175: Franco, I. (2007). Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. The journal of urology, 178(3): Franco, I. (2007). Overactive bladder in children. Part 2: Management. The journal of urology, 178(3): Furtado, P.S., Lordêlo, P., & Minas, D. (2014). The influence of positioning in urination: An electromyographic and uroflowmetric evaluation. J Ped Urol, 10: Groen, L., Hoebeke, P., & Loret, N. (2012). Sacral neuromodulation with an implantable pulse generator in children with lower urinary tract symptoms: 15-year experience. J urol, 188: Hagstroem, S., Mahler, B., Madsen, B., Djurhuus, J.C. & Ristten, S. (2009). Transcutaneous Electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. The Journal of Urology, 182: Hassouna, T., Gleason JM, & Lorenzo AJ. (2014). Botulinum toxin a's expanding role in the management of pediatric lower urinary tract dysfunction. Curr Urol Rep, Hoebeke P., ea., Assessment of lower urinary tract dysfunction in children with nonneuropathic bladder sphincter dysfunction. Eur. Urol.: 35(1): Hoebeke, P., Van Laecke, E., Everaert, K., Renson, C., De Paepe, H. et al. (2001). Transcutaneus neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. Journal of Urology, 166: Hoebeke (2002). Percutaneos electrical nerve stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter dysfunction: a pilot study. J. Urol: 168(6):