Presentatie. ICCS 2006 Classificatie Urine-incontinentie bij kinderen. Kind is geen kleine volwassene. OAB Multifactorieel

Transcriptie

1 Presentatie Overactieve Blaas op Kinderleeftijd Is er plaats voor Fysiotherapie? Overactieve blaas op kinderleeftijd Twee casussen Hoofdpuntendiagnostiek OABof OABb? Therapeutischeopties Fysiotherapie: Ja of Nee Botox Netty Bluijssen Ermelo Kind is geen kleine volwassene psyche/ gedrag Gezins systeem medisch Het kind en zijn/haar klacht Cognitieve ontwikkeling Sociaalemotioneel Ontwikkelings fase ICCS 2006 Classificatie Urine-incontinentie bij kinderen Enuresis Poly-urie Wekbaarheid Nachtelijke blaasoveractiviteit Incontinentie dag en nacht Functionele incontinentie Dysfunctional voiding Organische incontinentie Neurogene blaas Overactiviteit van de blaas Onderactiviteit / Uitstelgedrag Obstructie Incontinentie overdag Anatomische afwijkingen Definitie vlg ICCS OAB Multifactorieel Anatomische afwijkingen (bv urethrakleppen) De overactieve blaas is de uiting van een overactieve detrusor ( onvrijwillige contractie) met urgencyofwel imperatieve aandrang al dan niet gepaard met urine-incontinentie Zeer moeilijk onderscheid OAB of OABb Diagnose alleen door (V)UDO MC Twente Neurologische afwijkingen ( bv. tetheredcord, spina) Vertraagde rijping ofwel vertraagde corticale controle ( normaal lft3-5 jaar) Myogeneafwijkingen van detrusor en/of bekkenbodemspieren ( te hoge blaasdruk intra-uterien, hypertrofie blaas, overactiviteit bb, ureterjet,, UWI, dysfunctional voiding etc. Zenuwstelsel ( neurotransmitters, zeer complex, grote rol, stress en ziekte veranderen werking neurotransmitters) Obstipatie ( crosstalk, verhoogde spanning BB) MC Twente Obesitas ( associatie met depressie en obsessief compulsief gedrag ;frontaal kwab) Franco I.,J of Urol sept2007, CurrUrolRep jan 2011 Gedragsstoornissen ( psychiatrische aandoeningen)( verminderde activiteit van de frontaal kwab) Bepaalde voedingsstoffen: aspartaam, caffeine, koolzuurhoudende dranken Leclair MD, J PedUroljan

2 Ophoudgedrag / Uitstelgedrag Toename spierspanning bb Doormaken urineweginfecties Gedrag Onvoldoendevochtintake Zichgeentijdgunnen Toiletten op school Niet naar vreemde toiletten Risicofactoren* Life-event Geboorte, naar school, echtscheiding, overlijden binnen de familie Blaascontrole en rol CZS Perceptie van de afferente signalen uit de blaas (aandranggevoel) Strikte cerebrale corticale controle centrale inhibitie Bewustzijn Vrijwillige controle Hersenstam Mictie centrum: in gang zetten mictie Continentiecentrum: ophouden Ruggemerg en perifere zenuwen Viscero-somatische integratie coördinatie detrusor en sfinctercomplex PET scans geven aan dat naast genoemde systemen er ook neurale verbindingen zijn tussen Waarnemen blaasvulling ( somatosensorecortex), emotioneel systeem (lymbischsysteem, delen frontale cortrex) en de wil ( delen frontale cortex) ICCS 2010 Chase 2010 Autonome innervatie Parasympatisch sacrale wortels S2-S4(n.pelvicus) Relaxatie interne sfincter Contractie detrusor Sympatisch thoraco-lumbale wortels Th10-L2 (n. hypogastricus) gladde spieren van de lagere urinewegen Somatische innervatie sacrale wortels S2-S4(n. pudendus, n levator ani) afkomstig van Onuf snucleus somatische en viscerale innervatie Innervatie Bekkenbodem spieren perineale spieren rabdosfincters Contractie interne sfincter Relaxatie detrusor Functie van de blaas Hypertrofie blaas Hypertrofie bb Veranderingen brein Vertraagde rijping Vullingsfase = opslag van urine zonder drukverhoging / compliance Toename bb activiteit Overactiviteit bb Detrusoroveractiviteit Rol CZS: Ledigingsfase Onderdrukken van spontane detrusorcontracties = plassen Overactiviteit Blaas Rol CZS: zonder drukverhoging / geen obstructie Coördinatie van detrusor en sfinctercomplex toename blaascontracties Dysfunctional voiding Heftige aandrang Toename blaasdruk Willekeurige contractie BB 2

3 Gevolgen dysfunctie door OAB Vullingsfase/ opslagfase Veranderde mictiefrequentie (normaal 5-7x per dag) Incontinentie dag en / of nacht Heftige aandrang Ophoudmanoeuvres Pijn( bij jonge kinderen zelden) Nicturie ( normaal 0-1x) Ledigingsfase/ Mictiefase Zeer krachtige straal ( Torenflow) Risico voor dysfunctional voiding Rick 7 jaar Verwijzing door kinderuroloog Status na urethraklepresectie Overactiviteit van blaas Urine-incontinentie dag en nacht VUDO overactieve detrusor kleine blaascapaciteit sterk verhoogde blaasdruk obstructie urethra ondanks relaxatie bb Floor 9 jaar Verwijzing door kinderarts Heftige aandrang Urine-incontinentie dag en nacht Bekend met urineweginfectie waarvoor onderhoudsdosering antibiotica Echo blaas en nieren geen afwijkingen Oudervragenlijsten Kindervragenlijsten Diagnostiek ICCS 2006, Rome III2006 Kwaliteit van leven PinQ 1 Bower et all 2006 PedsQoL PoepQol Bongers 2010 VAS/ GEE Thomlinson 2010 Puntenschaal Smileystot leeftijd van 8 Gedragsobservatie-lijsten SDQ van Widenfelt 2003 (CBCL) Diagnostiek Dagboeken Meten = Weten ICCS 2006, Rome III2006 mictiefrequentie, totaal geplast volume in 24 uur, gemiddeld geplast volume, verschil tussen minimaal en maximaal geplast volume, plasvolumes verdeeld over dag en nacht, patroon van urineverlies, drinkpatroon, defecatiepatroon Padtest ( kookwekkertest, springtest) Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009 Uroflowmetrie / (echo)residu ICCS 2006, Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009 vorm van de flowcurve wordt bepaald door de detrusorcontractie, door buikdruk activiteit en door de uitgangsweerstand van de blaas maximale flow is de relevantste parameter vorm curve geen bewijs voor de onderliggende abnormaliteit EMG meting bekkenbodemactiviteit tijdens uroflow met plakelektrodes op perineum of anaal * (*alleen voor geregistreerde BFT) Lichamelijk onderzoek Algemeen Anatomischeen / of neurologischeafwijkingen obstipatie 2010) Basis motorischevaardigheden( Movement ABC-2) ( Coleman 2010) Houding, Rompstabiliteit ( Chase 2009, Franjoine 2003) Beigthonscore (hypermobiliteit) (Peeters 2011) Ademhaling ( Hodges 2007, Sapsford 2004) Lichaamsbewustzijn/Prikkelverwerking Echografie transabodominaal blaas, ( volume, blaaswanddikte) Rectumdiameter, rectumvulling (Klijn 2004) Bekkenbodem (Bower 2006, Chen 010) ( ICCS 2006, Richtlijnurine-incontinentie 2009, Richtlijn Inspectie Bekkenbodem: Alleen met toestemming van ouders en kind ( WGBO) Altijdalert zijn op Seksueel misbruik of mishandeling Rick 7 jaar Stoornis Imperatieveaandrang Urine-incontinentie dag en nacht Activiteiten/ Beperkingen Matigevochtintake Hogemictiefrequentie Participatie/ Problemen Schaamtzichenorm Spreektnietafmet vriendjes Persoonlijk ADHD Externe factoren Normaalgezin Ouderszijnten einderaad Floor 9 jaar Stoornis verleden UWI doorgemaakt Imperatieveaandrang Urine-incontinentie dag en nacht Defecatie 2xper week Fecale incontinentie 1xper week ( veeg) ( ObstipatieRome III) Activiteiten/ Beperkingen Matigevochtintake Wisselendemictiefrequentie Miciteen Defecatie uitstellen Verledenmovicolon, maartevies, neemtditnietmeer Participatie/ Problemen Wil op school nietnaartoilet vooralnietvoor defecatie Durftnietnaarturnenof ballet ( tevaak plassen) Negeertnattebroeken Persoonlijk Verlegen, prestatiegericht, perfectionist Externe factoren Oudersgescheiden woontbijmoeder, 1xper 14 dagenweekend bijvader 3

4 Diagnostiek VUDO alleen bij ernstige klachten en therapieresistente kinderen Uroflow en emg / echo zijn erg belangrijk binnen de diagnostiek van LUTS Wat als er geen flowmeter of echoapparaat voorhande is Plasvolumina Overactieve blaas klein tot zeer klein Overactieve bekkenbodem wisselend variërend van normaal tot klein Geen (v)udo Geen uroflow Geen bladderscan / echo Rick ml ++ Floor --- Floor ml +++ Rick --- Analyse op grond van symptomen ICCS 2006 Standardization of Terminology > 8x per dag Mictiefrequentie overdag Wisselend Normale MFtot verhoogde MF Mictiefrequentie s nachts 1-3/4 x in de nacht 0-1 x per nacht Rick x /dag +++ Floor --- Floor 5-10x/dag++ Rick --- Rick?? Draagt luier Floor?? Draagt luier Rick?? Draagt luier Floor?? Draagt luier Mate van aandrang zeer heftig plotseling Rick +++ Floor ++ wisselend ( normaal tot heftig) normaal tot plotseling Rick + Floor +++ Mate van incontinentie op moment van aandrang niet altijd Rick 5x/dag druppel +++ Floor soms bij aandrang + wisselend ook verlies urine zonder aandrang vooraf Rick nooit zonder aandrang --- Floor 4x/dag onderbroek tot alles nat +++ 4

5 Flowcurve Overactieve blaas Overactieve bb Torenvormig, hoge Qmax, korte flowtijd, emg ---- Staccato, onregelmatig, Emg +++ Residu na mictie meestal niet soms als dysfunctional voiding een rol gaat spelen wisselende hoeveelheden klein tot groot Rick minimaal + Floor groot residu --- Rick minimaal ---- Floor groot residu +++ Rick obstructieve flow ---- Floor staccato flow ---- Rick obstructieve flow ---- Floor staccato flow ++++ Defecatie Medicatie Obstipatie speelt mogelijk rol bij OAB Rick normale defecatie ---- Floor 2xper week defen FI +++ Vaak combinatie LUTSen FC Rick --- Floor +++ Anticholinergica Laxantia α-blokker Botox blaas Rick anticholinergica +++ Floor ---- Anticholinergica? gevaar voor residu antibiotica Laxantia α-blokker Botox bb Rick anticholinergia--- Floor laxantia en antibiotica +++ Rick 7 jaar Hypothese OAB als gevolg van urethrale obstructie recidief urethraklep? Gevaar voor dysfunctional voiding ivm schaamte Hoe is functiebb? Is er verhoogde blaasdruk? gevaar voor nieren Floor 9 jaar Hypothese OABb Klachten op basis van dysfunctional voiding Uitstelgedrag Obstipatie Gevaar voor urineweginfecties Therapie OAB Totale aanpak afhankelijk van Aanwezigheid defecatieproblematiek Overactieve blaas met of zonder incontinentie Urgency/ frequency, nicturie, incontinentie Overactiviteit van de bekkenbodem Disfunctionele mictie en residu na mictie Aanwezigheid van belemmerende factoren Fysiek, persoonlijk, binnen gezin, co-morbiditeit ( ADHD, Obesitas) Aanwezigheid Urineweginfectie Aanwezigheid Enuresis Hoebeke P.Twenty Years of Urotherapy in Children: What Have We Learned? Eur Urol 2006; 49:

6 Gevolgen dysfunctie door OAB Plan van aanpak Vullingsfase/ opslagfase Veranderde mictiefrequentie (normaal 5-7x per dag) Incontinentie dag en / of nacht Heftige aandrang Ophoudmanoeuvres Pijn ( bij jonge kinderen zelden) Nicturie ( normaal 0-1x) Implementeren Bevorderen therapietrouw doen en blijven doen weten Stappen kind naar vermindering klacht Demystificeren informeren, adviseren durven Pijn verminderen reductie van angst Ledigingsfase/ Mictiefase Zeer krachtige straal ( Torenflow) Risico voor dysfunctional voiding oefentherapie myofeedback electrostimulatie kunnen willen Motiveren Belonen 32 Therapie Standaard behandeling ICCS / Richtlijn door wie????? Medicatie ( Schröder 2010 review) Arts Laxantia Anticholinergica ( oxybutynine, tolterodine) Antimuscarine( propiverine) Urotherapie ( aanbevolen ICCS 2010, Richtlijn Urine incontinentie bij kinderen 2009)? informatie educatie toilettraining Therapie Allereerst defecatie op de rit Bij blaasfunctiestoornissen bij voorkeur dagelijks Normale hoeveelheid Normale substantie ( BSFS) Therapieresistent en dan.. gespecialiseerde Urotherapie botox fysiotherapeut, psycholoog.. Arts Informatie en Educatie weten Informatie over normale mictie bij voldoende vochtintake 5-6x/dag over wat er misgaat geen opzet kind Wegnemen schuldgevoel Basis adviezen ten aanzien van vocht en voeding Vezel intake leeftijd + 5 gr Vochtintake Tot 10 kg 150 cc per kg. Vanaf 10 kg is 1-1 ½ liter per dag voldoende) Basis adviezen ten aanzien regelmaat 5-6 drinkmomenten / dag 3 maaltijden /dag aan tafel voldoende beweging doen Wanneer ga je plassen? Basis Toilettraining Voelen is gaan, herkennen van aandrang (bv. Metertjes tekenen) Hoe vaak ga je plassen? Ieder drinkmoment is plasmoment leren uitstellen Hoe ga je plassen? kunnen weten toilethouding, toiletgedrag, hoe lang blijf je zitten, staan of zittten,hygiëne, spanning / ontspanning, ( bv plas tekenen) * 2010 Chase J et all The Management of Dysfunctional Voiding in Children willen doen 6

7 Therapeutische middelen Oefentherapie (Vesna 2011) Biofeedback Uroflow Uroflow / emg ( Klijn 2006) Myofeedback ( Kajbafzadeh2011, Vasconcelos 2006, de Jong 2010) Echo (Bower2006, de Jong 2006) TENS ( Bower 2004, Malm 2007, Barroso 2011) Medicaltaping bindweefselzones / publicaties? Botox (experimentele fase) (Petronijevic 2007, Franco 2007) Oefentherapie Accent bij overactieve blaas Lichaamsgevoel Herkennen van aandrang Herkennen van reactie van lichaam op heftige aandrang Focus op ontspanning en ademhaling Controle over ophoudreactie ( vereist goede functie bb) Vermijden paniekreactie ( controle over ademhaling / ontspanning) Leren uitstellen Herkennen van blaasvulling ( veel of weinig) Juist gebruik van bekkenbodem Timing Coördinatie Duurkracht Subtiele controle Centrale inhibitie Willekeurig uitstellen van mictie zonder lichamelijke actie Accent bij overactieve bb Bewustwording van bekkenbodem (wat je niet voelt kun je niet trainen) spanning beweging Ontspanning mate snelheid Functieverbetering qua kracht en timing, duurkracht en coördinatie Reflexactiviteit en perstechniek Verbeteren plastechniek ( ontspannen mictie) ( Vesna Z, J Ped Urol sept 2009) Leeftijdsadequaat en kindvriendelijk met aandacht voor Algemene ontspanning Houdingscontrole Algemene coördinatie en prikkelverwerking ( wat voel je, wat doe je) Ademhaling Buikdruk Sapsford2010, Vesna2010 Vesna Z, J of Ped Urol sept 2009 Effectstudies gecontroleerde studie 75 kinderen met Dysf Voiding Gekeken naar effect van therapie op vorm flowcurve en mate van residu na mictie en incontinentie standaard therapie ~ standaard therapie met bekkenbodemoefeningen Conclusie onderzoek: het leren de bb te ontsptijdens mictiefase essentieel voor verbeteren van uroflow, verminderen residu en inco. Vesna, J of Ped Urol juli 2011 gecontroleerde studie 86 kinderen met Dysf Voiding Gekeken naar het effect van standaard urotherapie aangevuld met bekkenbodemtraining, buikspieroefeningen en ademhalingsoefeningen vergeleken met alleen standaard urotherapie Conclusie onderzoek: kinderen met toevoeging oefentherapie duidelijk beter resultaat op korte en lange termijn. Goed alternatief voor biofeedback. Chase et al 2009 gecontroleerde studie 82 kinderen met obstipatie Onderzocht rompstabiliteit en balans bij kinderen met obstipatie Conclusie: Kinderen met obstipatie hebben een verminderde rompstabiliteit en houdingscontrole. Fysiotherapeuten zouden het trainen van rompstabiliteit en houdingscorrectie moeten toevoegen aan de behandeling Biofeedback Anale elektrode of plakelektrodes op perineum Bewustwording van bekkenbodemspieren en buikpsieren voelen-zien-horen-herkennen-gebruiken ( Chiarioni 2006, 2008, Jorge 2003, Auchinclos 2009) Verbeteren functie PFM relaxatie kracht timing coördinatie Echografie ( Sherburn 2005, Bower 2006) Bewustwording van bekkenbodemspieren en buikspieren voelen zien horen herkennen gebruiken Verbeteren functie PFM relaxatie kracht - timing - coördinatie kunnen durven doen willen Electrostimulatie TENS TENS 200 ms 2 HZ (verschillende parameters?) 2 uurbijhet naar bed gaan Bower WF, Yeung CK. Neurourol and Urodyn 2004 RCT Barosso Neurourol and Urodyn nov 2011 Review durven Functionele electrostimulatie Bijkinderen die moeite blijvenhoudenombewustbb tegebruiken spierprikkelen faseduur200 µ s - 50 Hz zwelpatroon 1sec-4 sec-1 sec-pauze 8 sec Constant Current 41 7

8 Dysport BOTOX = Botulinum Toxine A Sterkste vergif überhaupt Botox Wat doet BTX eigenlijk? Word botox in een spier gespoten dan blokkeert het gericht de zenuwimpulsen waardoor de bewuste spier niet meer kan aanspannen ( Ervaring: Botox in glad spierweefsel Botox in dwarsgestreept spierweefsel effect ongeveer9 maanden effect ongeveer3 mnd NeuroBloc Xeomin Rick 7 jaar Behandeling Uiteindelijk klachtenvrij na botox blaas Floor 9 jaar Behandeling Uiteindelijk klachtenvrij na botox bb OAB Kinderen ~ Volwassenen Salvatore S., Neurouroland Urodyn. Januari 2012 Review sterke aanwijzing OAB op kinderleeftijd (KLT) risico voor ontstaan OAB op volwassen leeftijd (VLT) aanwijzing voor genetische predispositie(chromosoom voor urge incontinentie) Fitzgerald M., J Urol. Maart 2006 cohort studie onder bijna 2200 vrouwen (40-69 jaar) via vragenlijsten duidelijke aanwijzing dat LUTSop KLTgeassocieerd zijn met OABop VLT frequente mictie op KLT~ OABVLT nicturie KLT~ nicturie VLT enuresis KLT~ OABVLT( > tweevoudig) UWIKLT~ UWIVLT Von Gontard A., J Urol Juni 2011 cohort studie onder 8000 kinderen, moeders en 7897 vaders Oddsratio bij enuresis is 3,61 > als moeder ENen 1, 85 > als vader EN Oddsratio bij UI 3,28 > als moeder UI en 10,1 > als vader UI D AnconaC., Neurouroland Urodyn. Januari 2012 Volwassenen met urge-incontinentie ( Odds 2,37) en mixed incontinentie ( Odds 1,71) vaker voorgeschiedenis met enuresis Plaats voor Fysiotherapie OAB Kinderleeftijd gaat niet vanzelf over Negatieve bijwerkingen medicatie Negatief effect op kwaliteit van leven Dank voor uw aandacht OABop kinderleeftijd is geassocieerd met OAB op volwassen leeftijd Steeds meer evidentie voor de rol van de bekkenbodem, buikspieren en ademhaling bij behandeling van Dysfunctional Voiding De plasticiteit van het brein Fysiotherapeut specialist in beweging bestaande cognitieve trainingsprogramma s niet effectief ( bottum down)) Trainen = oefenen = herhalen ( bottum-up) KFT deskundige op gebied van training van ontwikkelingsgerelateerde problematiek( gebruik maken van evidentie vanuit KFT) BFT deskundige op gebied van orgaangerelateerde problematiek 8