Workshop Luchtweginfecties

Transcriptie

1 Workshop Luchtweginfecties 11 e Respiratoire Martini-nascholing dr. H. Kramer, longarts 4 oktober 2012

2 Welkom 2 Prettig met u kennis te maken! Luchtweginfecties: erg breed onderwerp Vanavond focus op bronchiëctasieën Bronchiëctasieën: chronisch, veel klachten, vaak combinatie met andere ziekten goed onderwerp voor een workshop!

3 Welkom 3 Workshop duurt 45 minuten Casus Sebastiaan Vroegop 15 min Presentatie Henk Kramer 20 min Discussie en vragen 10 min

4 4 CASUS Sebastiaan Vroegop

5 CASUS 5

6 Bronchiëctasieën 6 CASUS

7 Inhoud 7 Epidemiologie en pathofysiologie Diagnostiek Behandeling Conclusies

8 Introductie 8 Overeenkomst klachten bronchiëctasieën en COPD Hoest Sputumproductie, meestal purulent Piepen, obstructie Verloop met exacerbaties

9 Epidemiologie 9 Prevalentie geschat in de USA op van de 300 miljoen inwoners, 0,037% Voor NL zou dit ca patiënten zijn

10 Pathofysiologie 1 10 Vorming van bronchiëctasieën vereist 2 zaken: - een infectie - abnormale drainage, luchtwegobstructie of een afweerstoornis Vervolgens zorg de eigen afweer (cellulair, proteases, zuurstofradicalen, etc.) voor verdere schade: - inflammatie - oedeem - ulceraties, kraters - neovascularisatie

11 Pathofysiologie 2 11 Bacteriën beïnvloeden o.a. chemokinereceptoren en leiden tot chronische infectie Alfa-1-antitrypsine speelt een belangrijke rol in het evenwicht van inflammatie schade.

12 Etiologie 1 12 Bronchiale obstructie - corpus alienum - tumor (benigne en maligne) - hilaire lymfadenopathie (TBC, sarcoïdose) -COPD - reumatische ziekten (polychondritis, amyloïdose) - sputumimpactie (bv. APBA, postoperatief) Congenitale defecten - tracheobronchiaal (bronchomalacie) - vasculair (sequester) - lymfatisch (Yellow nail syndroom)

13 Etiologie 2 13 Immuundeficiënties - IgG, IgA - leukocytendisfunctie Abnormale sputumklaring - ciliaire defecten - CF Infecties - kinkhoest, mazelen - schimmels, virussen, (myco)bacteriën

14 Etiologie 3 14 Diversen - α-1-antitrypsine-deficiëntie - recidiverende aspiratie - uitdroging mucosa (Sjögren) -IBD - inhalatie van toxische gassen - medicatie (Cellcept)

15 Inhoud 15 Epidemiologie en pathofysiologie Diagnostiek Behandeling Conclusies

16 Symptoms and signs 16 Hoest (98%) Sputum (78%) Sinusitis (73%) Dyspnoe (62%) Hemoptoë (27%) Pleurapijn (20%) Crepiteren (75%) Piepen (22%) Clubbing (2%)

17 Diagnostiek 17 Gericht op onderliggend lijden evt. behandelopties Bloedbeeld, chemie, Ig s Auto-immuunserologie Sputumkweek ± bronchoscopie CFTR-gen Thoraxfoto HRCT Longfunctietests Mantoux/IGRA Review van medicatie

18 Thoraxfoto 18

19 CT 19

20 Inhoud 20 Epidemiologie en pathofysiologie Diagnostiek Behandeling Conclusies

21 Behandeling 21 Infectie bestrijden Sputum mobiliseren Chirurgie Overig - immunisatie - reflux behandelen - revalidatie

22 Infectie bestrijden 22 Acute infecties - H. influenzae, Ps. Aeruginosa, S. pneumoniae - Chinolon, bv. ciprofloxacine - Tobramycine erbij: Pseudomonas load, piepen Preventief: keuze uit meerdere strategieën 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg 2. erytromycine 2 dd 500 mg of 3x/week 3. azitromycine 250 mg 3x/week 4. tobramycine-inhalatie 2 dd 300 mg (al dan niet per 4 weken afgewisseld met colistine-inhalatie)

23 Erytromycine 23 Dubbelblinde trial Gerandomiseerd, met placebo 19 patiënten met bronchiëctasieën Erytromycine 500 mg 2 dd i.v. of placebo, 8 weken lang FVC en FEV1 verbeterden in ery-groep Sputumvolumes namen af in ery-groep

24 Azitromycine 24 Retrospectieve review 56 patiënten met frequente exacerbatie van bronchiëctasieën Azithromycine 250 mg 3x/week Reductie in exacerbatiefrequentie en verbeterde FEV1 t.o.v. 6 maanden eerder Effect is waarschijnlijk niet direct antimicrobieel - reductie van biofilm rond Ps. Aeruginosa - afremmen van neutrofiel-influx - membraanstabilisatie kernen/cellen - betere maagontlediging, minder reflux/micro-aspiratie

25 Tobramycine-inhalatie 25 Gerandomiseerde studie, 74 patiënten (non-cf) met Ps. Tobra-inhalatie 2 dd 300 mg of placebo, 28 dagen lang Tobra-groep: x reductie in Ps., geen FEV1-effect Dubbelblinde cross-over studie, 30 patiënten Geen verandering in exacerbatiefrequentie Aantal hospitalisaties nam af

26 Andere infecties 26 Aangepast antibiotisch regime bij - resistente Pseudomonas aeruginosa - mycobacterium avium complex - Aspergillus species

27 Sputum mobiliseren 27

28 Sputum mobiliseren 28 Hydratie Verneveling met zoutoplossing en mucolytica Fysiotherapie Bronchusverwijders Anti-inflammatoire therapie NB: voor het bovenstaande is weinig evidence bij non-cf-bronchiëctasieën

29 Fysiotherapie 1 29

30 Fysiotherapie 2 30

31 Chirurgie 31 Indicaties - verwijderen van destroyed lung als bron van infecties - management van hemoptoë - verwijdering van resistente bacterie (MDR-TBC, MAC) Mortaliteit zou laag zijn (<3%) Cave: Aspergillus Alternatieven bij hemoptoë - bronchoscopische technieken - embolisatie

32 Overige behandelingen 32 Immunisatie met pneumokokken- en influenzavaccinatie reduceert de exacerbatiefrequentie Maagzuurremming: discussiepunt Longrevalidatie

33 Inhoud 33 Epidemiologie en pathofysiologie Diagnostiek Behandeling Conclusies

34 Conclusies 1 34 Bronchiëctasieën zijn invaliderend en chronisch Symptomen lijken erg op COPD, incl. longfunctiemeting Diagnostiek naar onderliggende oorzaak Behandeling primair antibiotisch Cave resistente micro-organismen

35 Conclusies 2 35 Ondersteuning met fysiotherapie, hydratie, verneveling Chirurgie bij hemoptoë, resistente micro-organismen of destroyed lung Andere behandelvormen op incidatie

36 Vragen? 36

37 Bronnen 37 UpToDate online, Bilton D, Henig N, Morrissey B, Gotfried M. Chest 2006;130:1503 Tsang KW, Ho PI, Chan KN, Ip MS, Lam WK, Ho CS, Yuen KY, Ooi GC, Amitani R, Tanaka E. Eur Respir J 1999;13:361 Anwar GA, Bourke SC, Afolabi G, Middleton P, Ward C, Rutherford RM. Respir Med 2008;102:1494 Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J, Meyer KC, O'Donnell A, Sahn SA, Smith LJ, Stewart JO, Abuan T, Tully H, Van Dalfsen J, Wells CD, Quan J. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481 Drobnic ME, Suñé P, Montoro JB, Ferrer A, Orriols R. Ann Pharmacother 2005;39:39

38