Patienten met COPD in de palliatieve fase. Dr Martin Boeree Longarts en Medisch Directeur UMC St Radboud, Nijmegen ULC Dekkerswald, Groesbeek

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Patienten met COPD in de palliatieve fase. Dr Martin Boeree Longarts en Medisch Directeur UMC St Radboud, Nijmegen ULC Dekkerswald, Groesbeek"

Renée Aalderink
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Patienten met COPD in de palliatieve fase Dr Martin Boeree Longarts en Medisch Directeur UMC St Radboud, Nijmegen ULC Dekkerswald, Groesbeek

2 Dekkerswald wat doen we

3 Ik zit hier niet als expert, maar als vakspecialist, die graag de problemen die we hebben met onze COPD patiënten met u wil delen. Ik doe dit aan de hand van wat praktijkervaringen

4 Terminaal longlijden Overgang van cure naar care: wanneer? Managementproblemen: wie doet wat, is thuis sterven haalbaar, wat is rol van palliatief team (7 % van de patiënten van het palliatief team zijn terminale COPD patiënten)

5 Casus Mevrouw K geboren 1924 Als kind klachten van astma Heeft tuberculose doorgemaakt in , 1958 en 1968 pneumonie Sinds 1962 bekend met bulleus emfyseem van beide bovenvelden en destroyed lung rechts 1971 verwezen i.v.m. verslechterende pulmonale conditie. LO: piepen en brommende rhonchi, verlengd expirium. Klacht: kortademigheid bij geringe inspanning.

bovenvelden en destroyed lung rechts 1971 verwezen i.v.m.

6 Vervolg casus Zij wordt steeds optimaal volgens de dan geldende richtlijnen behandeld. Longfunctie, gewicht en bloedgassen verloop gedurende de volgende 31 jaar.

7 Gewicht (kg) FEV1 (ml) 33% pred FEV1 (ml) Normaal 3575 ml Jaar Palliatie? maart 2001 april 2001 mei 2002 juni 2002 FEV1 (ml) 12% pred Gewicht (kg) Jaar maart 2001 april 2001 mei 2002 juni 2002 Gewicht (kg)

maart 2001 april 2001 mei 2002 juni 2002 FEV1 (ml) 12% pred Gewicht (kg) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1971

8 PaCO2 (kpa) PaO2 (kpa) PaO2 (kpa) PaO2 (kpa) Palliatie? Jaar maart 2001 april 2001 Palliatie? mei 2002 juni 2002 Palliatie? PaCO2 (kpa) Jaar maart 2001 april 2001 mei 2002 juni 2002 PaCO2 kpa

9 Vervolg casus 3 maal opname i.v.m. exacerbatie 1999, 2001 en 2002 In 2002 overleden tijdens haar derde opname ondanks maximale behandeling toenemend respiratoir insufficiënt. Op de polikliniek al gesproken over non invasieve beademing (NPPV) en niet reanimeer beleid Na 2 dagen opname start morfine z.n. s.c. 2 mg i.v.m. toenemende dyspnoe. Na 1 dag vervangen door morfine pomp (10 uur behandeld met een morfine pomp 1,5 mg/uur en in de laatste 2 uur 3 mg/uur).

10 Palliatieve zorg is actieve zorg voor patiënten van wie de ziekte niet meer reageert op curatieve behandeling. Pijnbestrijding, behandeling en begeleiding andere symptomen en problemen van psychologische, sociale en spirituele aard zijn van groot belang. Het doel van palliatieve zorg is het bereiken van de beste kwaliteit van leven voor de patiënt en diens omgeving Definitie: WHO

Pijnbestrijding, behandeling en begeleiding andere symptomen en problemen van psychologische,

11 Patiënten met een eindstadium COPD hebben gestructureerde palliatieve zorg nodig, idealiter door een interdisciplinair team, die goed met elkaar afstemmen

12 Problemen met palliatieve zorg bij COPD veroorzaakt door: Onvoorspelbaarheid van het ziekteverloop Onbekendheid van gezondheidswerkers met het (lethale) gevaar van COPD (i.t.t. kanker)

13 Epidemiologie COPD in Nederland patiënten diagnose van huisarts (onderschatting) Mannen: 2.2 %, vrouwen 1,7 % Mannen > 75 jaar 16 % Jaarlijks nieuwe patiënten 7000 doden per jaar, 4.1 % totale sterfte Levensverwachting van COPD patiënt 8,5 jaar korter Bron: astmafonds

2 %, vrouwen 1,7 % Mannen > 75 jaar 16 % Jaarlijks 34000 nieuwe

14 Trends in doodsoorzaken in de VS Jemal et al JAMA 2005

Terminale zorg bij COPD Verwachte overlijdenstijdstip moeilijk (niet) te voorspellen En afhankelijk ingestelde behandeling Vaak suboptimaal

15 Terminale zorg bij COPD Verwachte overlijdenstijdstip moeilijk (niet) te voorspellen En afhankelijk ingestelde behandeling Vaak suboptimaal Ontbreken richtlijnen ATS/ERS statement: standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: 1/3 pagina van de statement ACCP

Ontbreken richtlijnen ATS/ERS statement: standards for diagnosis and

17 Terminale zorg bij COPD Nu niet goed: Lynn et al: 75 % QoL slecht tot matig in laatste jaar (n=416) (J Am Geriatr Soc 2000) Goodridge et al: COPD tov longca.: aanzienlijk meer gebruik long term health services, veel minder gebruik palliatieve zorg. (n=1098) (Respir. Med. 2008) Gore et al: QoL is slechter dan in longkanker, zorgbehoefte groter (n=50 vs. 50) (Thorax 2000) Elkington et al: 98% patiënten is kortademig en meer dan de helft is deze onvoldoende verlicht, 77 % had stemmingsstoornissen (n=209) (Palliative Medicine 2005)

Med. 2008) Gore et al: QoL is slechter dan in longkanker, zorgbehoefte groter (n=50 vs.

18 Wat is het probleem? Terminale traject niet goed te voorspellen Voorlichting over prognose (dus) onvoldoende Afstemming tussen eerste en tweede lijn (dus) onvoldoende

19 Voorspellers mortaliteit FEV1 Voedingsstatus Hypoxemie Hypercapnie Deze zijn tevens beïnvloedbaar!

20 FEV1 en mortaliteit

21 Relatie voedingsstatus en overleving (gecorrigeerd voor leeftijd, FMI, FEV1, IVC, PaO2) normaal semi starvation atrofie en cachexie Schols et al Am J Clin Nutr 2005

22 Hypoxemie en palliatie Nauwelijks studies naar het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven in COPD bij gebruik zuurstof Advies: gebruik van zuurstof met als doel vermindering van dyspnoe en verbetering van kwaliteit van leven moet voor de individuele patiënt uitgezocht worden Booth et al Respir med 2004; 98:66-77

23 Hypercapnie en overleving Hypercapnie leidt tot slechtere prognose Indien eenmaal hypercapnisch: voorspellers Roken Co-morbiditeit (cardio-vasculair) PaO2 Nizet et al Chest 2005;127:

24 Andere relaties met mortaliteit Cardiovasculaire co-morbiditeit Hospitalisatie Exacerbaties Longvolume reductie chirurgie Longtransplantatie

25 kwaliteit van leven % Wanneer dus starten met palliatieve zorg? Beloop Chronische ziekte Tijd as

26 % Wanneer dus starten met palliatieve zorg? Palliatieve zorg FEV jaren

27 Welke palliatieve zorg dan? Bepaald door: Kwaliteit Kosten Eerste/tweede lijn

28 Kosten vs. kwaliteit Ook bij het zorgtraject horen beslissingen Wel of niet (invasief) beademen Wel of niet operatieve ingrepen Wel of niet opname Afspraken (thuis) sterven

29 Wel of niet opnames Bij geen goede afstemming eerste/tweede lijn Dan bij exacerbaties paniek Acute verwijzing met soms: Overbehandeling, bijv. beademing Geen behandeling met soms matige kwaliteit van sterven Geen verwijzing met (te) vroegtijdig sterven? Bedenk mogelijkheden van NPPV!

30 Praktijkvoorbeeld Midden in de nacht. Ik ben dd. assistent Huisarts belt: mevr X is ernstig benauwd, ik stuur haar in Ik ken haar via mijn collega en weet, dat afgesproken is, dat ze thuis begeleidt zou worden Ik beargumenteer dit (en we hebben geen bed) Mijn vrouw zegt, hou nu maar op,je moet tóch gaan Huisarts zegt (duidelijk geagiteerd) : nee, ik stuur haar nu in Patiënt komt om 6 uur s ochtends op SEH Er is geen bed, patiënt overlijdt op SEH 4 uur later met morfine

31 Afstemming Er moet een gezondheidswerker zijn, die het gehele traject overziet Dus pleidooi voor zorgketen van begin tot eind Interdisciplinair met één keteneigenaar. Kan eerste of tweede lijn zijn, huisarts of longarts

32 Domeinen Symptoom bestrijding Psychologische aspecten Sociale zaken Spirituele onderwerpen Reanimatie beleid Financiële zaken Zorg in de laatste fase

33 Symptoom bestrijding Het belangrijkste (maar niet het enige) symptoom om te bestrijden bij patiënten met eindstadium COPD is: dyspnoe Gerandomiseerde cross-over studie met n=48, voornamelijk COPD met dyspnoe in rust ondanks maximale behandeling 20 mg slow release morfine 1 maal/dag versus placebo Resultaten: --verbetering VAS score 6,6 en 9,5 mm (100mm schaal) --verbetering slaapkwaliteit --meer obstipatie ondanks laxantia --niet meer sedatie/bewusteloosheid/ademhalingsdepressie Abernethy et al BMJ 2003; 327:

34 Rol palliatieve sedatie Continu Kortdurend/intermitterend In Amerikaanse literatuur (bijna) geen verwijzing

35 Vervolg symptoom bestrijding Pijn Misselijkheid Delier Moeheid

36 Psychologische aspecten Depressie Angst Eenzaamheid

37 Sociale zaken vrienden, familie, zakelijke relaties

38 Vervolg domeinen Spirituele onderwerpen Reanimatie beleid Financiële zaken Zorg in de laatste fase (thuis, hospice, ziekenhuis)

39 Conclusie Terminale palliatieve zorg in COPD is noodzakelijk Dit moet inter/multidisciplinair te geschieden Belang van een keten/probleemeigenaar In richtlijnen zal er meer aandacht aan moeten worden besteed Het is niet eenvoudig te definiëren wanneer palliatieve zorg zou moeten starten NPPV kan intercurrent goed helpen

40 Open vragen/discussiepunten Wanneer gebruik palliatief team/consulent Wanneer palliatieve sedatie continu of kortdurend/intermitterend Wie is de ideale case manager? Hoe verbeteren we communicatie? (Thuis) sterven NPPV thuis?

Vergelijkbare documenten

Palliatieve zorg bij copd. Minisymposium 22 maart 2012

Palliatieve zorg bij copd. Minisymposium 22 maart 2012 Palliatieve zorg bij copd Minisymposium 22 maart 2012 Palliatieve zorg Hans Timmer, longarts ZGT Caroline Braam, huisarts Hengelo PALLIATIEVE ZORG CASUS 75-jarige terminale COPD-patient Mantelzorger valt