RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG VOOR MENSEN MET COPD. Nathalie Gerritsen Longarts ASZ

Transcriptie

1 RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG VOOR MENSEN MET COPD Nathalie Gerritsen Longarts ASZ

2 DEELNEMENDE VERENIGINGEN EN INSTANTIES: / -

3 Inleiding COPD veel voorkomende chronische ziekte Belangrijke impact op kwaliteit van leven en mortaliteit Derde doodsoorzaak Veel klachten in laatste levensjaar Minder goede organisatie van palliatieve zorg bij COPD

4 Doelstelling Aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de diverse zorgverleners die betrokken zijn bij de palliatieve zorg voor mensen met COPD. Optimaliseren en bestendigen van zorg

5 Definitie WHO The goal of palliative care is to prevent or relieve suffering and to support the best quality of life for patients and their families, regardless of the stage of disease or the need for other therapies.

6 Palliative care means patient and family-centered care that optimizes quality of life by anticipating, preventing and treating suffering. Treatment: enhancing quality of life, helping with medical decision making and identifying the goals of care, addressing the needs of family and other informal caregivers and providing opportunities for personal growth.

7 Wat zijn de criteria voor de start van de palliatieve fase bij mensen van COPD?

8 Prognostische variabelen FEV1 <30% Een of meer opnames in afgelopen jaar Thuiszorg bij ontslag/ afhankelijkheid bij ADL Verminderd algeheel functioneren MRC dyspnoe score 4-5 Cor pulmonale/ hartfalen Afhankelijkheid van zuurstof / slechte bloedgassen Cachexie/ lage BMI/ Gewichtsverlies Cor pulmonale/ hartfalen

9 Ondergaan van intensieve behandeling zonder (blijvend) effect Maximaal optimale medicamenteuze therapie Multidisciplinaire longrevalidatie Zuurstoftherapie Klinische opnames

10 Subjectieve inschatting en wensen van patiënt Inschatting van zorgverleners

11 Zou ik verbaasd zijn als mijn patiënt zou overlijden in de komende 12 maanden?

12 Hulpmiddelen bij het bepalen van de klinische ernst van de ziekte GOLD stadia (stadium IV) FEV1 <30% Slechte bloedgassen Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie) MRC dyspnoe score van 5 Lage spiermassa (BMI <21) of spiermassaverlies Slechte kwaliteit van leven Relevante comorbiditeit Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie Steeds kortere intervallen tussen opnames Beperkte vooruitgang na opnames

13 Aanbeveling Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door: de (verslechtering in) klinisch beeld het ondergaan hebben van intensieve behandeling zonder (blijvend) effect de subjectieve inschatting en wensen van patiënt de inschatting van zorgverleners

14 De patiënt kan kenbaar maken wat hij niet meer wil: Geen ziekenhuisopname Geen levensverlengende behandelingen Geen IC-opname Geen beademing Niet reanimeren

15 Welke psychofarmaca zijn aan te bevelen bij patiënten in de palliatieve fase van COPD die kampen met een angststoornis, een depressieve stoornis, delier of insomnia?

16 Vaak ondergediagnosticeerde klachten SSRI s bij depressie Benzodiazepines afgeraden bij COPD (niet-palliatieve fase) Onduidelijk resultaat cognitieve en gedragstherapie Longrevalidatie/bewegen geeft afname angstsymptomen

17 Benzodiazepines Oxazepam 3 dd 5-10 mg Lorazepam 3 dd 1-4 mg Diazepam 1-2 dd 2-10 mg Levomeprozamine 6,5-12,5 mg a.n.

18 Delier Haloperidol 1-2 dd 0,5-2 mg p.o. Nachtelijke angst en insomnia: Oxazepam en Temazepam Continue angst: Aprazolam, Diazepam en Lorazepam

19 Wat zijn criteria en dosis bij het opstarten van opioïden bij dyspnoe t.g.v. COPD?

20 Definitie van dyspnoe subjectieve beleving van ademhalingsdiscomfort

21 Conclusies Gebruik van orale of parenterale opioïden geeft een significante vermindering van het gevoel van kortademigheid, zowel bij mensen met ernstig COPD, als longfibrose als kanker Vernevelde opioïden geven geen vermindering van dyspnoe bij mensen met COPD Geen evidence over het tijdstip van starten van opioïden Bijwerkingen: sufheid, obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, droge mond, moeizame mictie en jeuk Echter: proportioneel toegediende ipioïden geven geen versnelling van de dood of toename van sufheid Terughoudendheid tav opioïden leidt tot mindere QoL

22 Morfine Startdosis: 4-6 dd 2,5-5 mg subcutaan of 4-6 dd 15 mg oraal Bij onvoldoende effect de dosering met 50% verhogen Onderhoudsdosis: in preparaten met vertraagde afgifte Extra morfinebehoefte: 15% van de 24-uursdosis extra

23 Heeft behandeling met zuurstof een plaats in de palliatieve fase?

24 Zuurstoftherapie bij COPD en chronische hypoxaemie Verbetert de overleving Gunstig effect op inspanningstolerantie Psychisch functioneren

25 Conclusie t.a.v. zuurstofbehandeling Het is niet precies mogelijk aan te geven voor wie, wanneer en op welke wijze zuurstofbehandeling voor mensen met COPD in de palliatieve fase is geïndiceerd Per individu beoordelen Potentieel nadelige effecten meewegen Beperkte toegevoegde waarde

26 Heeft het aanleren van ademhalings- en ontspanningsoefeningen door de fysiotherapeut een positieve invloed op de kwaliteit van leven en angst (mbt dyspnoe) bij patiënten met COPD in de palliatieve fase?

27 Verschillende interventies mogelijk NMES van de quadricepsspieren Ademhalingsoefeningen Looptraining Acupunctuur/acupressuur weinig effectief Ontspanningsoefeningen?

28 Longrevalidatie geeft verbetering van dyspnoe en QoL Inspiratoire spiertraining geeft een significante verbetering van kwaliteit van leven en een vermindering van dyspnoe bij mensen met matig-ernstig COPD. Idem voor Pursed lip ademhaling en kracht- en duurtraining bij COPD Gold III

29 Helpt psychosociale zorg in het copinggedrag (m.b.t. angst, depressie, wanhoop, kwaliteit van leven) van mensen met COPD in de palliatieve fase?

30 Angst en depressie Grote impact op patiënt, omgeving en beloop van de ziekte Invloed op QoL en aantal ziekenhuisopnames Ernstige dyspnoe, langdurige O2-therapie en slechte QoL Cognitieve gedragstherapie in combinatie met revalidatie Self-management Ondersteuning van de mantelzorg Aandacht voor spirituele behoeften

31 Zijn voorbeelden bekend van een goed communicatiebeleid met mensen met COPD in de palliatieve fase en hun naasten?

32 Curtis et al Overzichtsartikel naar factoren m.b.t. palliatieve zorg voor mensen met COPD en de rol van communicatie hierin Artsen: wanneer gesprek over einde van het leven Door onzekerheid over prognose Vaker gesprekken over behandeling in de toekomst Levensverwachting, hoe het sterven er uit zal zien en spiritualiteit/religie

33 Halliwell, 2004 Bewust van de ernst van het ziektebeeld Bespreek de onvermijdelijke onzekerheid over de diagnose Zorg voor een goede relatie met je patiënt Wees zorgzaam en respectvol Wees eerlijk over het verloop van de ziekte Herken en gebruik de kansen voor een gesprek Werk met andere zorgverleners als een team

34 Aanbeveling Ga tijdig het gesprek aan Samen met patiënt en de naasten Welke onderwerpen houden de patiënt en de naasten bezig? Wensen en verwachtingen betreffende zorg en behandeling Aandacht voor draagkracht mantelzorger Te verwachten continuïteit van zorg en bereikbaarheid

35 Comorbiditeit en de daarbij te verwachten problemen in de palliatieve fase van COPD

36 Comorbiditeiten zijn vaak aanwezig Gerelateerd meer en langere opnames Hogere sterfte risico Met name hart- en vaatziekten Longkanker is geassocieerd met de ernst van de luchtwegobstructie Verhoogde kans op longembolie Angst en depressie Osteoporose Gastro-oesofageale reflux

37 Coördinatie van de zorgverlening rondom mensen met COPD in de palliatieve fase

38 Huisartsen hebben met gemiddeld vier andere zorgverleners contact in de palliatieve fase Zorg middels een interventiegroep gaf minder opnames, visites en minder gespecialiseerde zorg Patiënten meer tevreden Gemiddelde besparing van de zorg van 45% Palliatief consultatieteam

39 Aanbeveling Ontwikkelen van initiatieven in regionale samenwerkingsverbanden tussen 1 e en 2 e lijn voor palliatieve zorg voor patiënten met COPD Coördinatie door een (gespecialiseerd) longverpleegkundige

40 Belangrijkste taken van de zorgcoordinator Bewaken van continuïteit en samenhang van de palliatieve zorg in de thuissituatie Nadrukkelijke aandacht voor de naasten van patiënt Initiëren en onderhouden van contacten binnen het zorgnetwerk Bijdragen aan kennisontwikkeling en verspreiding van kennis m.b.t. palliatieve zorg

41 Take home message Aandacht voor maximale behandeling van COPDpatiënt Aandacht voor angst, depressie en comorbiditeiten Tijdig gesprek(ken) voeren met patiënt en de naasten Signaleren dat er sprake is van een (beginnende) palliatieve fase Intensief contact tussen hulpverleners

42 Vragen?