Sander de Hosson WZA 5/10/2016

Transcriptie

1 Sander de Hosson WZA 5/10/2016

2 Palliatieve Zorg bij COPD S.M. De Hosson Longarts

3 q-o8&t=74s

4

5 Dame Cicely Saunders Christopher s Hospice

6

7

8 Dyspneu

9

10 Benauwdheid Dyspneu Kortademig Kort op de borst Poestig Druk op de borst Moe op de borst Ademnood Ongemakkelijke ademhaling Niet kunnen doorzuchten

11 Definitie encyclopedie Gevoel dat je moeilijk ademt

12 Beoordeling van benauwdheid Subjectief! Gebruik van hulpademhalingsspieren Intercostaalspieren Paradoxale ademhaling Lip pursing Ademfrequentie (Saturatie/cyanose)

13 Circel van Loeser

14 Concept richtlijn IKNL Dyspnoe, 2015 Prevalentie dyspneu palliatieve fase

15 Casus Palliatieve Zorg bij COPD

16 Casus mevrouw Pieters, 68 jaar Voorgeschiedenis: COPD Goldklasse IV (Tiff 26%; FEV1 27%; DLCO 34%) Hypertensie Vaatoperatie aan liesvat (perifeer vaatlijden) Medicatie: Acetylsalicylzuur 1dd 80 mg; enalapril 1dd 10 mg; furosemide 1dd 40 mg; simvastatine 1dd 40 mg; Tiotropium 1dd 18 mcg; Salmeterol/fluticason 100/60 2dd1 via voorzetkamer

17 Verhaal Patiente komt nooit zelfstandig op het spreekuur huisarts. Ook bij de longarts komt ze niet vaak opdagen. POH heeft geregeld wel contact, vaak telefonisch. Nu heeft patiente gebeld, omdat ze benauwder is. POH bezoekt haar thuis.

18 Vraag/discussie Wat zijn voor u belangrijke zaken om uit te vragen als u patiente bezoekt?

19 Anamnese Klachtenpatroon Duur, ernst en het beloop van de klachten Wanneer zijn de klachten ontstaan (luxerende factoren?) Hoe lang zijn de klachten aanwezig? Nemen de klachten toe in de tijd? Hoe verhouden de klachten zich tot de normale situatie? Leveren de klachten beperkingen op? Bijkomende klachten naast de kortademigheid (hoesten, hemoptoë)? Verschijnselen van een luchtweginfectie Zelfmanagement? Wat weet patiënte daarvan? Wat verergerd de klachten? Wat verlicht de klachten

20 Anamnese (2) Psychosociale status Zelfstandigheid Aanwezigheid mantelzorg Actieradius Hoe was de situatie voor de klachten begonnen? Aanwijzingen voor angst of depressieve gevoelens Tractusanamnese: Cardiale problemen (orthopneu, oedemen, palpitaties, POB) Leefstijl zoals roken, alcohol, zelfzorg.

21 Casus Al wat langer benauwd, de laatste weken neemt dat toe. Geeft ook meer slijm op, niet verkleurd. Geen bloedbijmenging. Geen koorts opgemeten Slaapt slecht, mede door de benauwdheid. Geen echte orthopneu

22 Vraag Wat zijn de belangrijkste symptomen in het laatste levensjaar van patienten met ernstig COPD? Voor welke symptomen is wel en voor welke symptomen is te weinig aandacht?

23 Symptomen in het laatste levensjaar en COPD Symptomen (n=209) Aantal (Percentage) Kortademigheid 200 (98%) Hoest 163 (80%) Vermoeidheid/zwakte 195 (96%) Eetlustverlies / gewichtsverlies 166 (81%) Slaapstoornissen 160 (77%) Depressieve gevoelens 158 (77%) Angst/ paniekaanvallen 109 (53%) Pijn 147 (72%)

24 Daadwerkelijk interventie ingezet en effect daarvan Interventie gedaan op symptoom Kortademigheid 166 (85%) Slaapstoornissen 30 (19%) Depressie 29 (18%) Angst/paniekaanvallen 18 (17%) Pijn 97 (66%) Effect interventie op symptoom (adequate controle) Kortademigheid 94 (57%) Slaapstoornissen 18 (58%) Depressie 12 (41%) Angst/paniekaanvallen 10 (56%) Pijn 21 (21%) Aantal (percentage) Aantal (percentage)

25 Vervolg casus Mevrouw Pieters vraagt hoe lang ze nog te leven heeft. Kan u de prognose van COPD inschatten? Welke factoren kent u die de prognose van COPD kunnen inschatten?

26 Beloop van ziektes in groepen -Model van organ system failuren van Lynn et al (Lynn JAMA 2001 ;285:925-32)

27

28 Epidemiologie COPD patiënten diagnose van huisarts (onderschatting) Prevalentie onder mannen: 2.2 %, vrouwen 1,7 % Prevalentie onder mannen > 75 jaar: 16 % Jaarlijks nieuwe patiënten 7000 doden per jaar, 4.1 % totale sterfte Levensverwachting van COPD patiënt 8,5 jaar korter dan gezonde controlegroep Bron: Astmafonds

29 QoL questionnaire : COPD vs longkanker A higher score indicates a more favourable health status. Gore et al Thorax 2000;55:1000-6

30 Prognose van COPD Hoe kan inschat worden wat de prognose van een specifieke patient is?

31 A1 Coventry, Age and Ageing 2005;34: C Curtis, Eur Respir J 2008;32: CBO-richtlijn Palliatieve zorg voor patiënten met COPD Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat predictie van overlijden bij COPD binnen 6 maanden mogelijk maakt. Level of evidence: niveau 1

32 Palliatieve Fase COPD Mogelijkheden tot inschatting door zorgverlener Bepaald door: Klinische beeld (verslechtering) Ondergaan van intensieve behandeling zonder (blijvend) effect Subjectieve inschatting patiënt, familieleden en hulpverleners

33 Prognostische markers COPD (< 5 jaar) Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), primaire indicatoren Ernst van het COPD (FEV1<30%) Frequente exacerbaties (>2 per jaar) Hospitalisatie Afname interval tussen hospitalisatie Beperkte vooruitgang na opname. Trueman Br J Nurs. 2011;20:635-9

34 Prognostische markers COPD (< 5 jaar) Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), ondersteunende indicatoren Maximale therapie* Zuurstof afhankelijkheid MRC score van 5 (zie volgende dia) Ernstige comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen, diabetes) *Onder intensieve maximale behandeling wordt verstaan maximaal optimale medicamenteuze therapie, multidisciplinaire longrevalidatie, zuurstofbehandeling en klinische opnames. Coventry, Age and ageing 2005 Celli, NEJM, 2004

35 Prognostische markers COPD (< 5 jaar) Leeftijd > 70 jaar Cachexie Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32: Depressie, angst Vraag van arts aan zichzelf: leeft deze patient over 12 maanden nog? Murray SA, Pinnock H, Sheikh A. Palliative care for people with COPD: we need to meet the challenge. Prim Care Respir J 2006;15:362-4.

36 Prognostische markers op langere termijn (< 5 jaar) Respiratoire insufficientie Opname ivm exacerbatie + hypercapnie (pco2 > 6,7 kpa) Percentage overleden 6 maanden 33% 1 jaar 43% 2 jaar 49%

37 Voedingsstatus Relatie voedingsstatus en overleving (gecorrigeerd voor leeftijd, FMI, FEV1, IVC, PaO2) Bovenste lijn: normale BMI Middelste lijn: overgewicht (BMI > 25) Onderste lijn: ondergewicht (BMI < 19)

38 Vervolg casus U besluit met mevrouw Pieters te gaan praten over de zorg voor haar in deze fase van de ziekte. Dit noemen we advanced care planning. Welke items laat u aan bod komen?

39 Elementen van gestructureerde Advance Care Planning (ACP) gesprek Reflectie op verwachtingen, waarden en inzichten van een patient Inzicht in huidige en toekomste medische situatie, mogelijke behandelingen en de uitkomsten daarvan Begrip over voor- en nadelen van levensreddendehandelingen zoals reanimatie en beademing Wensen ten aanzien van toekomstige behandelingen vastleggen Stimuleren van gesprekken over ACP met andere zorgverleners en naasten

40 Shared decision making Patiënt wordt actief betrokken in het besluitvormingsproces Transitie in arts/patiënt relatie Patient is meer partner Patient kan besluiten arts te laten beslissen, ook dat is onderdeel shared decision

41 Vervolg casus Mw Pieters is duidelijk. Bij een volgende exacerbatie wil ze niet meer naar het ziekenhuis, maar dan thuis behandeld worden. Zij vraagt u nu wel welke mogelijkheden u heeft om de langzaam toenemende benauwdheid te behandelen. Zij wil geen longrevalidatie en geen operatieve ingrepen.

42 Symptomatische behandeling van dyspneu bij eindstadium COPD Optimaliseren inhalatiemedicatie/techniek, therapietrouw, zelfmanagement Fysiotherapie Optimaliseren voeding Opioïden Angst/depressie diagnosticeren (!) en behandelen Eventueel Zuurstof Mogelijkheden tot invasieve interventies (klepjes/buisje/volumereductie bij gelokaliseerde bullae) Theofylline? Longrevalidatie

43 Dyspneureductie: Morfine Krachtigste medicijn om benauwdheid te onderdrukken Analgeticum; Groep der opioïden 1806 Friedrich Sertuener (apotheker, Paderborn) Werkzame bestandsdeel van opium Geextraheerd uit de papaverplant Inmiddels synthetische productie

44

45 Morpheus Griekse God van dromen Zoon van Hypnos (God van de Slaap) Kon de vorm aannemen van elk mens Verscheen in dromen als geliefde

46

47 CBO-richtlijn 2012 Palliatieve zorg bij patiënten met COPD Opioïden: geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD. Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig (leidt zelfs tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven) Bijwerkingen (obstipatie/misselijkheid/ jeuk) goed behandelen

48 Vervolg casus Mevrouw Pieters start met morfine 2dd 10 mg per os. Zij krijgt een laxans hierbij. De benauwdheid vermindert. Twee maanden later krijgt ze opnieuw een exacerbatie met forse dyspneu. Zij wil niet meer naar het ziekenhuis. Welke mogelijkheden heeft u de benauwdheid te bestrijden?

49 Bestrijden benauwdheid in de terminale fase Symptoombestrijding dyspneu met morfine Klachten niet goed onder controle of bijwerkingen van de medicatie: refractair symptoom. Indicatie voor palliatieve sedatie

50 Symptoombestrijding in terminale fase Dosering op geleide van de klachten Voorkeur om morfine in een i.v. of s.c. pompje te geven voor beter bereiken plasmaspiegels en voorkomen doorbraakdyspneu Afspraken over medicatie bij doorbraakdyspneu Evaluatiemomenten Altijd catheter a demeure inbrengen

51 Palliatieve sedatie Normaal medisch handelen Creëren comfortabele situatie is doel, niet diepte van sedatie 1 e keuze midazolam, 2 e keuze nozinan, 3 e keuze propofol Geprotocolleerd in KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie Doseringen op grond van gewicht Altijd met startbolus 10 mg midazolam s.c.

52 Casus Mw Pieters krijgt een morfinepompje waarmee de klachten effectief onder controle komt. Zij overlijdt in aanwezigheid van de familie zonder dat uiteindelijk palliatieve sedatie wordt toegepast.

53 Morfine als symptoombestrijding Startdosis: 2,5 5 mg s.c. Na vier uur herhalen Onvoldoende effect? Dan 50% hogere dosis Kan ook als drank Biologische beschikbaarheid 30% Oraal drie maal hoger doseren dan s.c. 24 uurs behoefte aan morfine bepalen Dan starten met slow release preparaten Evt pleister danwel pompje bij onvoldoende werking

54 Palliatieve Zorg Compassie

55 Definitie compassie Verdrietig gevoel als iemand anders iets naars meemaakt Voorbeelden: `compassie tonen`, `compassie met iemand hebben

56

57 Compassie is heel belangrijk MAAR: PAS OP!

58

59 Mariska Koster, Medisch Contact 2013 Mijn aandachtsgebied is longkanker. Ik zie bange mensen, verdrietige mensen, wanhopige mensen. En ik moet ze vertellen dat ze doodgaan. Ik ben goed geworden in deze gesprekken. Maar aan het eind van de dag zit ik met een emmer vol met tranen. Niet perse mijn eigen tranen. Wel tranen. Ik, specialist achter een bureau, professioneel, warm, empathisch, rustig. Een baken van rust in een zee vol ellende. Maar ergens achter in de spreekkamer sta ik zelf geluidloos te gillen.

60 Mariska Koster, MC 2013 Roept op tot intervisie: Een chirurg staat een hele nacht te opereren om een patiënt te redden. Maar het lukt niet, en de patiënt sterft. Een brandweerman gaat een brandend huis in om een man te redden. Maar het lukt niet, en de man sterft. De brandweerman krijgt professionele opvang. De chirurg krijgt koffie. En gaat visite lopen, of begint met zijn spreekuur.

61 Zorg 1. Zorg voor jezelf (intervisie/thuis) 2. Zorg voor elkaar (intervisie/ vragen) 3. Pas dan: Zorg voor de patient.

62 Palliatieve Zorg Stervensfase

63 Belangrijkste symptomen in de stervensfase Kanker Hartfalen COPD Vermoeidheid 88% 78% 80% Anorexie 56% 64% Dyspneu 39% 62% 90% Pijn 45% 42% 49% Klachten van de mond 34% 48% Verwardheid 24% 17% 22% Somberheid 19% 55% Angst 30% Slaapproblemen 14% 51% Obstipatie 29% 25% Misselijkheid 17% 20%

64 De dood (wat zien we aan de patient?) Final common pathway Slagkracht hart neemt af onder invloed uitstoot eiwitten en afbraakproducten Slechtere doorbloeding: huidafwijkingen, spitsere neus, bleker gelaat Zuurstoftekort in hersenen: Cheynes Stokes ademhaling Reutelen

65 Belang onderkennen stervensfase Patient en naasten goed voorbereiden Waken Belangrijkste taak: presentie, uitleg en informatie Zo nodig medicijnen als klachten toenemen

66 Medische interventies in de stervensfase Er zijn! Symptoombestrijding: later meer Palliatieve sedatie Acute Palliatieve sedatie Euthanasie

67

68