Acute exacerbatie astma en COPD op de eerste hulp Eén pot nat?

Transcriptie

1 Acute exacerbatie astma en COPD op de eerste hulp Eén pot nat? Niels Claessens/Guido Reijnen

2 Disclosure slide Geen (potentiële) belangenverstrengeling

3 Overzicht Achtergrond Astma COPD 2 casus

4 Definities Astma:

5 Definities Astma: Variabele, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie die meestal volledig reversibel is, op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische prikkels (IgE-gemedieerd, allergisch) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties), met als onderliggend mechanisme een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen Bron: Multidisciplinaire richtlijn astma 2014

6 Definities COPD:

7 Definities COPD: COPD is een te voorkomen en behandelbare aandoening. De pulmonale component wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is. Deze luchtwegobstructie is meestal progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de long en de luchtwegen op schadelijke prikkels of gassen, leidend tot parenchymdestructie.de aard van de aandoening wordt mede bepaald door de eventuele aanwezigheid van extrapulmonale effecten Bron: Richtlijn diagnostiek en behandeling 2010

8 Astma - Pathofysiologie Genetische component Inflammatie luchtwegen IgE gemedieerd Eosinofielen Mestcellen Th2-cellen Zwelling mucosa Ophoping mucus Hypertrofie en contractie gladde spiercellen

9 Acute exacerbatie astma Acute toename symptomen a.g.v. inflammatie, mucusproductie en spiercelcontractie Dyspnoe, wheezing, hoest, beklemmend gevoel (chest tightness) Afname PEF >20% Afname PEF >50% of PEF <200l/min ernstige exacerbatie

10 Oorzaken acute exacerbatie astma Expositie allergenen NSAID s Emoties Vaak snel progressief (uren) Lichamelijke inspanning Virale LWI s Bacteriële LWI s Vaak tragere progressie (dagen) Etc

11 Acute exacerbatie astma op de SEH Essentieel: Inschatting hoe ernstig is het? Welke patient heeft hoog risico op mortaliteit?

12 Inschatting ernst exacerbatie astma Anamnestisch: Eerdere SEH-bezoeken of IC-opnames i.v.m. astma Beloop aanval (uren vs dagen) Welke inhalatie-medicatie en hoeveel? Wat is gedaan in ambulance en effect hiervan Comorbiditeit (m.n. cardiaal)

13 Inschatting ernst exacerbatie astma Lichamelijk onderzoek Mentale toestand (verward/versuft?) Korte zinnen Hulpademhalingsspieren Pols, RR, ademfrequentie en O2-sat Auscultatie Indicatie zeer ernstige aanval: Suf/verward, pols>110, RR-syst <100, Ademfreq >25, O2-sat <92%

14 Inschatting ernst exacerbatie astma Arterieel bloedgas: (Hypercapnie?) X-Thorax: Meestal weinig bijdragend ECG: Bij vermoeden ritmestoornis

15 Risico-factoren fatale exacerbatie Eerdere IC-opname i.v.m. astma Ziekenhuisopname i.v.m. astma in laatste 12 maanden Mate van bronchusobstructie (PEF indien mogelijk) >3 soorten astma medicatie Snelle progressie aanval Overmatig salbutamol gebruik

16 Behandeling acute exacerbatie astma Begin direct bij sterk vermoeden! (parallel met anamnese, LO en evt AO) Hoeksteen in de acute situatie: Bronchodilatatie (Salbutamol/ipratropium verneveling of salbutamol DA 400ug via VZK + atrovent 80ug via VZK) I.v. coricosteroïden (b.v. 100mg hydrocortison, 10mg dexamethason, 100mg methylprednisolon) O2 (streef-sat >92%)

17 Behandeling acute exacerbatie astma Frequent herbeoordelen (iedere minuten) Bij geen verbetering: Salbutamol/ipratropium herhalen iedere minuten (tachycardie is géén CI!) Overwegen MgSO4 2g i.v. Adrenaline 0,3-0,5mg i.m. (alleen in bewaakte setting bij zeer ernstige exacerbatie) Geen plaats voor theofyline, montelukast i.v. of heliox

18 Wanneer mechanische beademing Kliniek! Veranderde mentale status Uitputting Acidose en hypercapnie Zelden nodig bij niet-corrigeerbare hypoxemie. Beginnen voor pt respiratoir insufficient is!

19 Beademing bij acute exacerbatie astma NIPPV: Weinig studies. Reëel om te proberen voor evt invasieve beademing Invasieve beademing / intubatie Verwarde of onrustige pt, sufheid of comateus Falen NIPPV

20 Flow chart acute exacerbatie astma

21

22 Pathofysiologie COPD Oorzaak: Chronische inhalatie toxische stoffen (soms genetisch) 4 soorten afwijkingen Inflammatie van de luchtwegen (neutrofielen) Afwijkingen van de luchtwegen (obstructie, mucus, fibrose, hypertrofie glad spierweefsel, etc) Parenchymschade (destructie alveoli) Systemische effecten (gewichtsverlies, afname spierkracht, osteoporose, etc)

23 Acute exacerbatie COPD Geen duidelijke wereldwijd geaccepteerde definitie. Richtlijn diagnostiek en behandeling van CPOD, NVALT 2010: Toename dyspnoe Toename sputumvolume Toename sputum purulentie Toename hoesten Tevens mogelijk malaise, moeheid, depressie, insomnia, etc

24 Oorzaken acute exacerbatie COPD Luchtweginfecties (70%) Viraal Bacterieel Persisterend roken Luchtvervuiling (ozon, NO) Decompensatio cordis 30% Longembolie Onbekende etiologie

25 Criteria ernstige exacerbatie COPD Progressieve dyspnoe in rust Ademfrequentie >25 (bij zeer ernstige exacerbatie daalt ademfrequentie weer!!) Onvermogen volzinnen te spreken Niet plat kunnen liggen Gebruik hulp-ademhalingsspieren Pols >110/min O2-sat <92% (als dit preëxistent niet het geval was)

26 Beoordeling van patiënt met exacerbatie COPD op de SEH Anamnese: Zoek naar onderliggende oorzaak exacerbatie (hoest, sputum, koorts, oedeem, thoracale pijn, etc) Preëxistente conditie van patient VG Medicatie

27 Beoordeling van patiënt met exacerbatie COPD op de SEH Lichamelijk onderzoek Volzinnen? Hulp-ademhalingsspieren Mentale status O2-sat, Pols, Ademfreq Longgeluiden (wheezing, crepiteren, verscherpt AG, etc) Tekenen overvulling (oedeem, CVD, crepitaties)

28 Beoordeling van patiënt met exacerbatie COPD op de SEH Aanvullend onderzoek Lab Arterieel bloedgas X-Thorax ECG Op indicatie: CT-Thorax

29 Beoordeling van patient met exacerbatie COPD op de SEH Meer belang van aanvullend onderzoek dan bij astma! Bloedgas Veel vaker hypoxemie/hypercapnie Uitsluiten andere/bijkomende pathologie: Decompensatio cordis Pneumothorax Pneumonie Longembolie Myocardinfarct

30 Behandeling matige/ernstige acute exacerbatie COPD op de SEH Hoeksteen: Bronchodilatatie (salbutamol/ipratropium vernevelingen of evt via VZK) Coricosteroïden (i.p. oraal, voorkeur prednisolon) O2 bij O2-sat <90% op geleide van CO2 Antibiotica bij verdenking infectie (bij ernstig COPD GOLD III en IV laagdrempelig) Bijkomende pathologie behandelen (bv DC)

31 Wanneer beademing en/of IC? Beademingsindicatie bij exacerbatie COPD: NIPPV: Respiratoire distress OF acute respiratoire insufficientie (hypercapnie met respiratoire acidose tot ph 7,25) bij coöperatieve patiënt. Invasieve beademing: Dreigende uitputting Respiratoire acidose met ph <7,25 Suffe/niet-coöperatieve patient met ph 7,35-7,25 Massale sputumproductie

32 Behandeling acute exacerbatie COPD op de SEH Patient in de eerste uren frequent controleren! ademarbeid en frequentie O2-sat Bij ernstig COPD en start van O2 of bij klinische achteruitgang => Bloedgas controle! Laagdrempelig overleg IC bij verslechtering.

33

34 Casus 1 Man, 58 jaar Op SEH i.v.m. progressief dyspnoe, piepende ademhaling en koorts. Wat wilt u weten?

35 Casus 1 Voorgeschiedenis: COPD GOLD III, zeer ernstige diffusiestoornis. Frequente exacerbaties. Tot 2011 heroine en cocaine abusus Perifeer vaatlijden Chronische nierinsufficientie : Exacerbatie COPD w.v. invasieve beademing op IC Medicatie: Spiriva 18ug 1dd, onbrez 150ug 1dd, salbutamol 200ug z.n., ascal 80mg 1dd, simva 40mg 1dd

36 Casus 1 Anamnese: Sinds 3 dgn toename dyspnoe, hoest en sputum. Spoortje hemoptoë. Nu ook dyspnoe in rust. Hele nacht niet geslapen. Begonnen met verkoudheid. Nu ook pijn in de oksel rechts. Koortsig gevoel, temp niet gemeten Medicatie al 2 weken op. Tracti g.b.

37 Casus 1 U onderzoekt patient. Waar let u op?

38 Casus 1 Lichamelijk onderzoek: Zieke man, verwaarloosd. Helder. Spreekt korte zinnen. Hulpademhalingsspieren + T 37,9, Pols 114/min r.a., RR 115/60, O2-sat 88% Pulm: Bdz fors verlengd en piepend exspirium. Brommende ronchi. Extr: Slank.

39 Casus 1 Wat is uw differentiaaldiagnose?

40 Casus 1 Voldoet patient aan criteria van een ernstige exacerbatie?

41 Casus 1 Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?

42 Casus 1 Lab: CRP 238 mg/l, leucocyten 15,9, Na 131, K 3,4, kreat 135 (was 120), ureum 15, GFS 42 ml/min Arterieel bloedgas: ph 7,28 / pco2 7,7 / po2 6,8 / HCO3 19,6 / BE -3,2 / O2-sat 89%

43

44 Casus 1

45 Casus 1 Wat is uw conclusie?

46 Casus 1 Conclusie: Ernstige exacerbatie COPD bij pleuropneumonie rechter bovenkwab Milde hyponatriaemie, mogelijk bij SIADH. DD: absoluut natrium-tekort. Milde progressie nierfunctiestoornissen, warschijnlijk pre-renaal bij verminderde intake.

47 Casus 1 Hoe gaat u patient behandelen t.a.v. de exacerbatie COPD en de pneumonie?

48 Casus 1 Behandeling Vernevelen combivent 100 mg hydrocortison i.v. O2 3l/min Start amoxicilline/ciproxin na afname kweken Infuus NaCl 0,9% 1,5l/24h Opname IC voor NIPPV

49 Casus 1 Beloop: Kort na start NIPPV op IC oplopend CO2 en progressieve acidose. Intubatie Langzaam verbeterend en na 5 dagen naar verpleegafdeling waarna verder herstel.

50

51 Casus 2 Vrouw 46 jaar Zelfverwijzing SEH i.v.m. dyspnoe. Wat wilt u weten?

52 Casus 2 Voorgeschiedenis: Sinds de kinderleeftijd bekend met allergisch eosinofiel astma met allergie voor kat, huisstofmijt en graspollen. Frequente exacerbaties. Tremoren bij salbutamol. 1998: Chronische sinusitis w.v. operatie 2004: Recidief sinusitis w.v. FESS en poliepectomie : Inzakkingsfractuur Th12 t.g.v. osteoporose bij chronisch prednisongebruik. Diabetes mellitus type 2

53 Casus 2 Medicatie: Alvesco 160ug 2dd2 via VZK Foradil 12ug 2dd2 via VZK Atrovent DA 20ug tot 4dd2 via VZK z.n. Theofyline 250mg 2dd1 Singulair 10mg 1dd Prednison 10mg 1dd1 Metformine 1000mg 2dd1 Calcichew /D3 500mg/400IE 1dd1

54 Casus 2 Anamnese: Sinds enkele uren snel progressief kortademig, piepen en verminderde inspanningstollerantie. Kan nog 50m lopen en moet dan op adem komen. Puffjes helpen weinig Afgelopen dagen redelijk weinig klachten Gisteren bij verhuizen door de rug gegaan. Van nieuwe buurvrouw pijnstiller gekregen, weet niet welke.

55 Casus 2 Hoest niet. Geen sputum. Geen verkoudheid/sinusklachten. Geen koorts. Geen thoracale pijn Geen contact met katten. Afgelopen jaar geen opnames i.v.m. astma. Nooit op de IC gelegen i.v.m. astma. Rugpijn afgenomen na pijnstiller. Tracti: Geen bijzonderheden.

56 Casus 2 Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

57 Casus 2 Is patiente op grond van de huidige gegevens at risk voor een ernstige exacerbatie astma? Zo ja, op grond waarvan?

58 Casus 2 Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek?

59 Casus 2 Lichamelijk onderzoek Heldere adequate vrouw. Adipeus. Niet acuut ziek Spreekt volzinnen O2-sat 95%, Pols 88/min r.a., RR 125/85 Pulm: Bdz fors verlengd en piepend exspirium. Geen crepitaties of ronchi.

60 Casus 2 Hoe schat u nu de ernst van de exacerbatie in en op basis waarvan?

61 Casus 2 Vraagt u aanvullend onderzoek aan en zo ja, waarom en wat?

62 Casus 2 Doet u verder nog iets en zo ja wat?

63 Casus 2 PEF 325 l/min (35% onder beste waarde van pte) Patiente start met atrovent verneveling en krijgt 100mg hydrocortison i.v. Lab: CRP <1, leucocyten 11,3, overigens g.b. Capillair bloedgas: ph 7,40, pco2 5,7

64

65 Casus 2 Wat is uw conclusie?

66 Casus 2 Herbeoordeling 20 minuten na atrovent verneveling: Pte meldt afname dyspnoe Auscultatie: Afname wheezing. Conclusie: Exacerbatie astma mogelijk o.b.v. NSAID-gebruik met nu goed herstel.

67 Casus 2 Wat is uw verdere beleid?

68 Casus 2 Beleid: Patiente naar huis Atrovent standaard 4dd2 inhalaties gebruiken en zo nodig nog 2dd2 extra Prednison verhogen naar 30mg 1dd gedurende 1 week, daarna weer naar 10mg 1dd Navragen welke pijnstillers bij buurvrouw NSAID s vermijden Poli longarts 2 weken met spirometrie

69 Take home message Astma en COPD zijn pathofysiologisch twee totaal verschillende aandoeningen. Snelle en goede inschatting van de ernst van de exacerbatie is essentieel. Mortaliteitsrisico bij astma sterk afhankelijk van voorgaande ziekenhuis en IC-opnames Evalueer het effect van je behandeling snel Bij geen effect of verslechtering consulteer de IC!

70 Dank voor uw aandacht en hulp

71 Vragen?

72 Literatuur NVALT richtlijn diagnostiek en behandeling COPD 2010 NVALT multidisciplinaire richtlijn astma, actuele knelpunten, 2014 NVALT richtlijn ernstig astma, 2013 NVALT richtlijn NIV bij COPD NVALT richtlijn acuut ernstig astma, Fishman s pulmonary diseases and disorders, fourth edition