Toolkit Advance Care Planning mbt het levenseinde Auteurs: Frank Guldemond, Brenda Ott en Annet Wind, kaderhuisartsen ouderengeneeskunde

Transcriptie

1 Tlkit Advance Care Planning mbt het levenseinde Auteurs: Frank Guldemnd, Brenda Ott en Annet Wind, kaderhuisartsen uderengeneeskunde Oktber 2017 (herziene versie) 1

2 Inleiding Advance care planning (ACP) is een prces waarbij de patiënt met zijn f haar behandelend arts zijn wensen, delen en vrkeuren vr zrg rnd het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vruitlpend p het mment dat de patiënt zelf niet meer in staat is m beslissingen te nemen (1). Vr een huisarts zijn ACP- gesprekken relatief intensief, maar leveren k veel p. Als de huisarts p de hgte is van de wensen van de patiënt kmt dit in de eerste plaats de kwaliteit van de zrg rnd het levenseinde ten gede. Tevens wrden nndige en nwenselijke pnames hierdr vrkmen. ACP vermindert k angst en depressie bij patiënten en in het verlengde daarvan bij hun naasten. Huisartsen zijn in een gede psitie m ACP met kwetsbare uderen te bespreken. Zij kennen de patiënt immers vaak al veel langer. Daarnaast blijkt het veren van een gesprek in de thuissituatie gunstig te zijn en huisartsen kunnen bij herhaling de wensen van de patiënt bespreken. Deze Tlkit is een richtlijn m Advance Care Planning in Uw praktijk f reginaal vrm te geven. In de bijlages vindt u kant en klare frmulieren die u kunt gebruiken f die als vrbeeld kunnen dienen vr het structureren van de zrg rnd het levenseinde van Uw patiënten. De update van deze Tlkit is tt stand gekmen met dank aan: Crinne de Ruiter (Verens), Lucas Kch (NHG), Annet Wind (LAEGO, hfd NHG- kaderpleiding uderengeneeskunde), Aty van Aarnhem (kaderhuisarts palliatieve zrg), Frank Guldemnd en Herman Wisselink (LAEGO). En dank aan Jsette van Nbelen vr haar bijdrage aan bijlage 4. Frank, Herman, Jsette en Brenda zijn kaderhuisartsen uderengeneeskunde. Brenda Ott, augustus 2017 tt@laantje.nl (1) Kwetsbare uderen en advance care planning, wanneer beginnen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015:159:A8295, B. Ott et al. 2

3 Inhud pagina 1. Wat met ik lezen? a. Basisbegrippen 4 b. Aanbevlen 4 c. Verdiepend 5 2. Wat met ik regelen? a. Wilsverklaringen 5 b. Hulptrepen 5 3. Welke cursus met ik vlgen? a. Reanimatietraining 5 b. Prgramma vr Individuele Naschling (PIN) 5 c. NHG StiP- cursus Tijdig spreken ver het levenseinde 5 4. He benader ik patiënten? a. Passief 6 b. Actief 6 5. Welke infrmatie geef ik de patiënt? a. Thuisarts.nl 6 b. KNMG patiëntbrchure 6 c. Filmpje vr p uw website 6 d. Praktisch bek 6 6. He leg ik het vast? a. Registreren in HIS 6 b. Infrmeren zrgketen 6 c. Registreren in zrgdssier 6 7. Nta Bene a. Jaarlijks updaten 7 b. NR- Penning 7 c. Juridische kanten 7 d. Shared decisin making 7 Bijlage 1: Het Advance Care Planning gesprek 8 Bijlage 2: Wilsverklaring tt niet- reanimeren 9 Bijlage 3: Handleiding verwerken wilsverklaring tt niet- reanimeren 10 Bijlage 4: Overdracht palliatieve zrg/kwetsbare uderen vr ANW diensten 11 Bijlage 5: Vragen vr de praktijkndersteuner, POH- S 12 Bijlage 6: Overdracht bij verwijzing naar het ziekenhuis f een zrginstelling, 12 verver per ambulance en vr de Huisartsenpst 3

4 1. Wat met ik lezen? a. Basisbegrippen Advance Care Planning (ACP): is een prces waarbij de patiënt met zijn behandelend arts zijn wensen, delen en vrkeuren vr zrg rnd het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vruitlpend p het mment dat de patiënt niet meer in staat is m beslissingen te nemen. Reanimatiebesluit: een individueel anticiperend besluit van de eindverantwrdelijk arts (hfdbehandelaar) waaruit blijkt f de patiënt wel f niet gereanimeerd met wrden in geval van acuut falen van circulatie en/f ademhaling. Niet- reanimeren verklaring: een schriftelijke wilsverklaring waarin iemand zelf heeft vastgelegd dat hij in geval van acuut falen van circulatie en/f ademhaling niet gereanimeerd wil wrden (NR- wilsverklaring). Niet- reanimeren penning: met deze penning, gedragen aan een ketting m de hals, geeft iemand aan dat hij niet gereanimeerd wil wrden (NR- penning). Schriftelijke wilsverklaring: dcument waarin iemand zelf instructies geeft ver de behandeling die hij in de tekmst wel f niet wenst te ndergaan nder gespecificeerde mstandigheden. Hiernder vallen een behandelverbd, NR- wilsverklaring, levenswensverklaring en een euthanasieverklaring. Shared decisin- making: gezamenlijke besluitvrming tussen patiënt en arts m samen tt een beleid te kmen dat het beste bij de patiënt past. De ervaringen, beheften, nrmen, waarden en vrkeuren van de patiënt vrmen daarbij het uitgangspunt. Gezamenlijke besluitvrming is een adviserende stijl van cmmuniceren die vral wrdt gebruikt bij belangrijke, preferentiegevelige beslissingen. Medisch zinls handelen: handelen dat niet meer bijdraagt aan de plssing vr het medische prbleem van de patiënt en/f waarbij de begde behandeling qua effecten en belasting niet in redelijke verhuding staat tt het te bereiken del, vlgens de prfessinele standaard. Wilsnbekwaam: iemand is wilsnbekwaam indien hij niet in staat kan wrden geacht tt een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. b. Aanbevlen LESA Anticiperende besluitvrming ver reanimatie bij kwetsbare uderen anticiperende- besluitvrming- ver- reanimatie- bij- kwetsbare- uderen KNMG Spreek p tijd met uw patiënt ver het levenseinde (tips en bespreekpunten) 9/Dssiers- thematrefwrd/levenseinde/spreken- ver- levenseinde.htm E- learning levenseinde en euthanasie en- euthanasie- pin (E- bk, september 2017) 4

5 c. Verdiepend Het levenseindegesprek in Prtcllaire Ouderenzrg Multidisciplinaire Richtlijn Reanimatie besluitvrming- ver- reanimatie Levenseinde p maat (Jst Visser) 6/tijdschriftartikel/124470/levenseinde- p- maat.htm Kwetsbare uderen en advance care planning (B.Ott et al.) uderen- en- advance- care- planning Advance Care Planning bij kwetsbare uderen (B.Ott et al.) care- planning- bij- kwetsbare- uderen/ Verkiezingen 2017: Euthanasie en levenseinde (Jst Visser) euthanasie- en- levenseinde Over behandelen, Ethiek van de zrg vr kwetsbare uderen, Reed Business, 2013 The Ber, Maarten Verkerk, Dirk Jan Bakker Palliatieve zrg bij uderen met een niet- westerse achtergrnd achtergrnddcument- handreiking- allchtnen.pdf 2. Wat met ik regelen? Thuisarts.nl geeft heldere infrmatie ver het vastleggen van levenseindewensen met verwijzingen naar websites die patiënten kunnen raadplegen. Patiënten kunt u adviseren deze website vr f na een ACP- gesprek te raadplegen. Wilsverklaringen dienen peridiek te wrden herzien (zie bijlage 1. Vijf stappen vr ACP). a. Wilsverklaringen wil- wensen- vr- mijn- levenseinde- vastleggen wil- nadenken- ver- reanimatie 9/Themadssier- Levenseinde/Wilsverklaring.htm b. Hulptrepen POH Ouderenzrg f praktijkverpleegkundige Maak afspraken met de wijkverpleegkundige ( Leg cntact met een kaderhuisarts uderengeneeskunde ( Werk samen met een Specialist Ouderengeneeskunde in de buurt ( 3. Welke cursus met ik vlgen? a. Reanimatietraining Vlg (twee)jaarlijks met uw praktijkteam een cursus reanimatie. b. Prgramma vr Individuele Naschling (PIN) Vlg thuis de NHG PIN Ethische vragen rnd het levenseinde (16/08) vragen- rnd- het- levenseinde c. NHG StiP- cursus Tijdig spreken ver het levenseinde. verkrte- stip- cursus- tijdig- spreken- ver- het- levenseinde- twee- mdulen 5

6 4. He benader ik patiënten? a. Passief Maak melding van uw activiteiten m.b.t. de zrg in de laatste levensfase via: Wachtkamer Praktijkflder Praktijkwebsite b. Actief Zie hiervr de LESA Anticiperende besluitvrming ver reanimatie bij kwetsbare uderen anticiperende- besluitvrming- ver- reanimatie- bij- kwetsbare- uderen 5. Welke infrmatie geef ik de patiënt? a. Thuisarts.nl Heel veel heldere en praktische infrmatie staat p de website Thuisarts.nl. b. KNMG Patiëntbrchures Spreek p tijd ver uw levenseinde (pdf) Krte checklist met bespreekpunten (pdf) c. Filmpje vr p praktijkwebsite: Infrmatiefilmpje Praat erver! d. Praktisch bek: Uiteindelijk, keuzes rndm het levenseinde, Mirjam Schlten, He leg ik het vast? a. Registreren in HIS Maak een verslag van het gesprek met de patiënt ver reanimeren en het gezamenlijk genmen besluit en registreer dit in het jurnaal. Maak een episde ACP- gesprek f Levenseindewensen aan (cde A20) en kppel alle vlgende gesprekken en besluiten nder deze episde. Registreer de aanwezigheid van een wilsverklaring in het jurnaal en eventueel in de mem. Laat de NR- wilsverklaring scannen dr de assistente. Zie verder bijlage 1: Vastleggen van een ACP- gesprek. b. Infrmeren zrgketen De patiënt is zelf verantwrdelijk vr cmmunicatie naar familie en verzrgenden. De huisarts zrgt dat de infrmatie gedeeld wrdt met waarnemers, huisartsenpst, specialisten etc. Zie k bijlage 1 : Overdracht in palliatieve zrg fase en bijlage 3. c. Registreren in zrgdssier bij de patiënt Zrg dat er een kpie van de wilsverklaring aanwezig is in het thuiszrgdssier en in het dssier/zrgleefplan van het verzrgingshuis. 6

7 7. Nta Bene a. Herzien wilsverklaring/ herhaling ACP gesprek Een wilsverklaring is een mmentpname. Zrg ervr dat de verklaring jaarlijks f bij belangrijke veranderingen in de gezndheid f levensmstandigheden van de patiënt wrdt geactualiseerd. Dat geld k vr de herhaling van het ACP gesprek en het vastleggen daarvan in het elektrnisch patiënten dssier (EPD). b. NR- Penning Op 7 juni 2017 heeft de NVVE de uitgifte van de penning vergedragen aan Patientenfederatie Nederland (vrmalig NPCF). Op de penning staat Reanimeer mij niet en daarbij de naam, pasft en handtekening van de patiënt. De NR- penning kan vr 37,50 besteld wrden bij deze rganisatie: Vr vragen f als een patiënt de penning niet nline wil bestellen: Een NR- penning biedt de mgelijkheid m die nder bepaalde mstandigheden niet te dragen. Zals bijvrbeeld tijdens een ziekenhuispname vr een ingreep/peratie waarbij iatrgeen een hartstilstand zu kunnen ntstaan. c. Juridische kanten Met een NR- penning laat een patiënt zien geen testemming te geven vr reanimatie. De penning is vergelijkbaar met een NR- wilsverklaring. Artsen en andere BIG- geregistreerde hulpverleners behren patiënten met een dergelijke penning f wilsverklaring niet te reanimeren. De KNMG adviseert dragers van een NR- penning altijd met de (huis)arts te spreken ver de vr- en nadelen van reanimatie in de eigen specifieke gezndheidssituatie. In dat gesprek behren k de reikwijdte van de NR- penning en de gevlgen van het dragen ervan aan de rde te kmen. Daarnaast pleit de KNMG ervr m een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt aan het dssier te te laten vegen, zdat de wensen van de patiënt k in het EPD en bij verwijzing bekend zijn. Een behandelwens die mndeling dr de patiënt met de arts is besprken en ged gedcumenteerd is in het EPD, vldet juridisch k. d. Shared decisin making met betrekking tt reanimeerwens. Ver een gesprek met de patiënt en geef gepersnaliseerde infrmatie ver zijn f haar kansen. He deze kansen evidence based zijn, kunt u vinden in de LESA ver anticiperende besluitvrming ver reanimatie bij kwetsbare uderen. De patiënt en/f zijn naasten kunnen deze infrmatie nalezen p: wil- nadenken- ver- reanimatie 7

8 Bijlage 1 Het Advance Care Planning- gesprek Vijf essentiële stappen vr ACP: 1. Health literacy: zrg dat de patiënt vldende kennis heeft van zijn ziekte 2. Stimuleer de patiënt erver te praten met zijn naasten 3. Laat de patiënt een vertegenwrdiger kiezen (partner, kind, mentr f anders) 4. Leg de wensen vast; de patiënt in een wilsverklaring en de arts in het medisch dssier 5. Herhaal het ACP- gesprek: peridiek f bij een verandering (zie hiervr de LESA 3.b.) Checklist ACP- gesprek: NB: dit is een richtlijn en is dus niet bedeld als afvinklijstje, per patiënt kan wrden afgestemd wat wel en niet wrdt besprken afhankelijk van zijn sciale, fysieke en emtinele testand. Een gesprek kan met de patiënt alleen, maar het is wenselijk m k samen met de wettelijk vertegenwrdiger erbij een ACP- gesprek te veren. Wie is uw wettelijk vertegenwrdiger? Reanimeerwens? Zie 7. d. Bij niet- reanimeerwens deze vastleggen in een NR- wilsverklaring (bijlage 2) Ziekenhuispnames in de tekmst Onderzeken bij het vermeden van een ernstige ziekte Opname in het verzrgings- f verpleeghuis in de tekmst Behandeling met antibitica f andere levensverlengende medicatie Onclgische behandeling bij een maligniteit Zijn er behandelbeperkingen vanuit een religieuze f principiële grndslag? Bijvrbeeld sedatie/mrfine bij Mslims en bledtransfusies bij Jehva s getuigen. Opname p de Intensive care, beademing etc. Euthanasiewens Terminale sedatie wens Wat is vr U persnlijk belangrijk vr kwaliteit van leven? Vltid leven prblematiek Orgaandnatie Lichaam ter beschikking stellen vr wetenschap 8

9 Bijlage 2 WILSVERKLARING TOT NIET- REANIMEREN Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil wrden in geval van een hartstilstand. Naam:.. Vrnamen:.. Gebrtedatum: BSN:.. Adres:.... (Huis)arts:..... Datum: te:... Met de ndertekening van deze wilsverklaring geef ik testemming aan mijn (huis)arts m de huisartsenpst en eventuele andere zrgverleners* te infrmeren ver mijn keuze m niet gereanimeerd te willen wrden. Handtekening: *Infrmatie ver een wilsverklaring tt niet- reanimeren wrdt drgegeven als iemand wrdt ververd per ambulance f pgenmen wrdt in een ziekenhuis f in een verzrgingshuis f verpleeghuis gaat wnen 9

10 Bijlage 3 HANDLEIDING VERWERKEN WILSVERKLARING TOT NIET- REANIMEREN De wilsverklaring van de patiënt : - Zrg dat de patiënt een kpie heeft van de wilsverklaring die het beste bewaard kan wrden bij het verzekerings- en/f ziekenhuispasje. Vr de huisartsenpraktijk / inveren in HIS: - De aanwezigheid van een NR wilsverklaring inveren in mem f p attentieregel - Episde A 20 (Levenseinde gesprek) aanmaken en daar NR wilsverklaring invullen. Indien mgelijk kunt u dit prbleem pririteit 1 geven. - NR Frmulier scannen en kppelen aan episde A20 (zie bijlage 6 vastleggen p E- regel) - Faxen naar HAP (zrg dat frmulier vlledig is ingevuld) - In map bewaren met wilsverklaringen binnen praktijk (facultatief) - Bij verwijzing naar 2e lijn, episde Levenseinde gesprek meesturen (bij verwijzing via Zrgdmein f vermelden in de verwijsbrief) Verwerken p de Huisartsenpst: - In pp up van patiënt melden: NR wilsverklaring - Gefaxte wilsverklaring bewaren in een aparte map - Kpie van wilsverklaring meegeven aan de huisarts die een visite bij de betreffende udere gaat maken Bij verlijden van patiënt met NR wilsverklaring: - Fax van huisartsenpraktijk naar huisartsenpst - Op huisartsenpst wilsverklaring uit map halen 10

11 Bijlage 4 Overdracht palliatieve zrg/kwetsbare uderen vr ANW diensten Huisartsenpst Patiënt (sticker) Naam Gebren. Adres... BSN. Vertegenwrdiger/cntactpersn..., relatie tt patiënt: Telefn: Relevante diagnse(s): Behandelwensen: Ziekenhuis pname Opname eerstelijns verblijf (ELV) Diagnstiek p SEH Beademing/I.C. pname Reanimatie Antibitica bij infectie Mrfine z ndig Terminale sedatie Overig: ja/nee/niet besprken ja/nee/niet besprken ja/nee/niet besprken ja/nee/niet besprken ja/nee/ niet besprken ja/nee/ niet besprken ja/nee/ niet besprken ja/nee/ niet besprken Overige belangrijke infrmatie vr verdracht: Huisarts: Datum: Mbiel nummer huisarts: nbeperkt bellen bereikbaar tussen: alleen in uiterste nd niet bereikbaar 11

12 Bijlage 5 Vragen vr de Praktijkndersteuner POH- S ter vrbereiding p een ACP- gesprek dr de huisarts 1. Hebt u wel eens nagedacht ver uw reanimatiewens? (eventueel eerst checken f de patiënt weet wat reanimeren inhudt). 2. Wilt u eerst met uw huisarts praten ver uw persnlijke kansen tijdens f na een reanimatie vrdat u een beslissing neemt? 3. Wie mag er vr u spreken als u het niet meer kunt? Check f dat werkelijk k de wettelijk vertegenwrdiger is van de patiënt en z ja, leg deze persn vast in het dssier van de patiënt. Bij vrkeur bvenaan in het EPD, p een ged zichtbare plek (bijv. in het mem). 4. Hebt u met hem f haar k al eens ver uw wensen gesprken? 5. Vr de huisarts is het belangrijk deze wensen van u te kennen. Wilt u een gesprek hierver met uw huisarts aanvragen? Bijlage 6 Overdracht bij verwijzing naar het ziekenhuis f een zrgstelling, verver per ambulance en vr de Huisartsenpst Vastleggen p e- regel Leg de ACP gesprekken en de reanimeerwens vast nder de episde A20. Nem de E- regel bijvrbeeld: ACP gesprek, ACP en NR- wilsverklaring, Levenseindegesprek, etc. Zie k bijlage 3 vr het vastleggen van de NR- wilsverklaring. Bij verwijzing f pname Neem deze episderegels mee in een verwijsbrief naar de geriater, neurlg en andere relevante medische specialisten in het ziekenhuis. Geef bij een transprt naar het ziekenhuis per ambulance altijd de niet- reanimeerwens van de patiënt dr aan het ambulance persneel. Zrg bij een pname in een zrginstelling waarbij de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) de zrg verneemt altijd vr het meenemen van de episderegels nder A20. Hetzelfde geldt vr een cnsultatie dr de SO. Huisartsenpst Zrg dat er een verdracht bekend is bij de Huisartsenpst (zie bijlage 4). 12