Een paar apart: behandeling van patienten met OCD en autisme

Transcriptie

1 Een paar apart: behandeling van patienten met OCD en autisme Dr. Danielle Cath, psychiater Disciplinegroep Klinische en Gezondheidspsychologie UU Academisch Angstcentrum Altrecht

2 Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen nvt Pfizer: sprekers honoraria nvt nvt

3 Rosenburg, 1990 Schrijver: Titel: Uitgever: Bijzonderheden: Categorie: Prijs: Alma, H.A. Psychodynamische gedragstherapie van Goei Yoe Djiang Psych. Centrum Rosenburg Den Haag ing. 72 pp psychotherapie 4,00 (exclusief evt. verzendkosten

4 Voorgeschiedenis Vic vervolgd VIC, 40 jaar, OC klachten Heftig pesten op Middelbare school Psychiatrische Voorgeschiedenis 25jarige lft. psychotherapie wegens faalangst en vastlopen in studie Familie anamnese Moeder: OCD (checken) Broer en zus: heel erg precies Y-BOCS score: 22; na CGT: 18 Autism Questionnaire: Totale score: 33 Gebrek aan Social skills: 9/10 Gebrek aan attention switch: 9/10 Soc. Commun. 7/10 Imagination: 6/10 Attention to detail: 2/10

5 VIC, 45 jaar, aanmeldklacht: checken, vaste volgordes

6 Overlap autisme en OCD Contact en communicatieproblemen Rigide stereotyp gedrag Obsessies Compulsies ASS OCS -Routines -Rituelen -Gewoontes - Compulsies -Impulsies -Stereotypieën - Maniërismen -Preoccupaties REPETITIEF STEREOTIEP GEDRAG, rigiditeit 20% OCS in ASS (Bejerot et al. 2001) 25% ASS in OCS (Russell et al 2005) Genetische link tussen ASS en OCS (Bolton e.a. 1998, Micali e.a. 2004, Hollander e.a. 2003)

7 Rigiditeit: directe vergelijking ASS OCS mbt maten van OCS, rigiditeit/ inhibitie OCI-R totaal ASS (n=20) M (SD) OCS (n=28) M (SD) Controles(n=27) M (SD) (12.05) (16.23) 4.95 (4.78) AQ totaal (9.51) (8.21) (5.46) BIS (2.12) (2.39) 4.01 (0.88) N OCPD trekken (SCID II) 5.80 (2.9) 5.80 (3.6) 2.00 (3.7)

8 Kenmerken OCD Autisme Naamgeving Obsessies/ compulsies Stereotypieen Ontstaansleeftijd (jr) 6-9jr; 14-20jr <3 jr Beloop Fluctuerend bij kk, stabiel bij volw Onduidelijk Kenmerken bewegingen Repetitief, voorspelbaar, langdurig, veel redundantie Ritmisch, voorspelbaar, vaststaand, lange duur Onderdrukbaarheid Nauwelijks Ja, goed en volledig Localisatie nvt Armen, handen, hele lichaam, vast Sensaties vooraf Ja, soms ( just not right ) nee Omgevingsinvloeden Enigszins: stress, vermoeidheid Doelgerichtheid Gericht op externe cues; angst/ spannings reductie Opwinding, stress, vermoeidheid Gericht op interne cues Belonend aspect

9 Behandeling: richtlijn autisme 313 pagina s!(2012) onderzoek bij autisme + laag IQ Psychologische behandeling Farmacotherapie Psychosociale interventies Training sociale vaardigheden CGT Gericht op co-morbiditeit Appellerend, agressief: Risperidon, Haloperidol ; Zuclopentixol;Olanzapine Repetitief stereotyp gedrag, stemming, angst, enuresis nocturna, terugtrek gedrag, sociale interactie: SSRI s (fluvoxamine, sertraline, NIET clomipramine) Overig: anti-epileptica Topiramaat, valproaat, lamotrigine: geen RCTs

10 Behandeling richtlijn OCD (2013) 27 pagina s Toevoegen CGT aan farmacotherapie effectiever dan toevoegen AP) Stap 1 Exposure (ERP) of SSRI Stap 2 Cognitieve therapie switch naar andere SSRI Stap 3 **IBA? Clomipramine /(venlafaxine) Stap 4????? Augmenteer + antipsychoticum* Stap 5 memantine

11 Onderzoek naar behandeling bij de combi diagnose? Pubmed: 49 hits met zoektermen OCD AND autism AND treatment 2 RCTs met med., 1 RCT met CBT

12 CGT bij OCD+ASS 46 ASS +OCD patienten (26.9 jr., 35 mannen) Russell et al., 2009, 2013

13 Russell et al CGT aanpassingen voor autisme: 1) Meer tijd/ aandacht/ psycho-educatie over angstverschijnselen herkennen 2) Meer uitleg over building blocks voor behandeling: links tussen emoties, gedachten, handelingen 3) Visuele hulpmiddelen, en speciaal op interesses van patient toegesneden analogen gebruiken om psychologische concepten uit te leggen 4) Veel sturing en regie van therapeut over huiswerk en struktuur zittingen

14 CBT vs anxiety management bij OCD in ASS Russell et al. 2013; n=46, gerandomiseerd over 2 groepen Geen verschil in afname YBOCS door CGT (ES=1.16) versus Anxiety management (ES=0.6) Lagere Family Accomodation Score, Meer inzicht Meer responders op CGT (45% versus 20% in AM groep)

15 Nieuwe wegen: training onderliggende deficieten: executieve functieproblemen bij OCD & ASS GENOTYPE ENDOFENOTYPE Gottesman & Gould Executieve functies FENOTYPE Van der Gaag uit Horwitz, 2008

16 Executieve functies Motorische inhibitie Cognitieve flexibiliteit Cognitieve inhibitie Werkgeheugen Executieve functies Prioriteren Monitoren Plannen Organiseren

17 Deficieten bij OCD en ASS ASS OCS MOTORISCHE INHIBITIE: COGNITIEVE INHIBITIE: COGNITIEVE FLEXIBILITEIT: Wisconsin Card Sorting Test Intradimensional/Extradimensional Setshifting Task Geen afwijkingen (Ozonoff & Strayer 1997, Verte et al. 2005) Geen afwijkingen (Lopez et al. 2005, Johnston et al. 2011, Sachse et al. 2013) Verminderd (Lopez et al. 2005, Ambery et al. 2006, Griebling et al. 2010) Conflicterende resultaten (-: Sinzig et al. 2008, Sachse et al : Ozonoff et al. 2004*) Verminderd (Chamberlain et al. 2006/2007, Penadés et al 2007, Menzies et al ) Verminderd (Kashyap et al (n=150!), Tükel et al. 2012, Hashimoto et al. 2011) Verminderd (Kashyap et al. 2013, Tükel et al. 2012, de Geus et al. 2007) Verminderd (Chamberlain et al 2006/2007, Watkins et al. 2005)

18 OCD: 2 kleine studies om executieve functies en cognitieve vaardigheden te trainen Park et al., 2006; Buhlmann et al., 2006 Park (2006): n=30 OCD, 9 sessies, focus op: -Training visuospatiele strukturen (leren hoe details aan het grotere geheel bijdragen) - Training in dagelijkse organisatie -Outcome: > Verbaal geheugen (bescheiden effect) - Afname YBOCS scores, met name obsessies namen af Buhlmann (2006): n= 35 OCD, 36 controles, Hypothese: problemen bij organisatie van informatie tijdens inprenting leidt tot < geheugen 1 training sessie (de Taylor CFT leren copieren), RCFT als uitleesmaat Outcome: Iedereen verbeterde, maar patienten > controles

19 Voorspellen EF behandeleffect bij OCD? 1 RCT D Alcante, 2012, 38 pat., CBT vs fluoxetine Prediction Both groups CBT group Fluoxetine group Verbaal geheugen Mentale flexibiliteit >WMSR <CVLT II perseveratie > respons >CVLTII > respons < respons Aandacht& inhibitory control Trail A &B Digit span < tijd<error Stroop COWA OAT Go/no Go Ns Ns >respons NS Ns Ns >> respons > respons Cognitieve flexibiliteit Wisconsin CS Ns

20 Onze studie: Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) Training in cognitieve flexibiliteit, centrale coherentie, planning en werkgeheugen

21 Training in centrale coherentie

22 Nieuwe wegen: Cognitieve Remediatie therapie: raakt centrale autisme dysfuncties Stroop Onvermogen om mentale toestanden aan jezelf/ anderen toe te schrijven Onvermogen om the big picture te zien in situaties Gebrek aan cognitieve flexibiliteit. Niet van strategie kunnen veranderen Trage verwerking

23 Geschiedenis CRT (Delahunty & Morice, 1993;2002) Ontwikkeld voor trauma patienten, en vervolgens schizofrenie, eetstoornissen, en nu OCD Claim dat neuronale connectiviteit verbetert, met name door verbeteren van denkstijl.

24 Wat doe je met CRT? minuten sessies, 2 maal per week 1) Oefenen in lab situatie - Werkgeheugen: bv nummers in omgekeerde volgorde terug rapporteren, - Planning: Geometrische figuren (fi Rey complex figure test) - :Flexibility/ switch strategies Illusies, Stroop achtige taken, dual tasking - Centrale coherentie: samenvatten - etc etc 2) Tegelijkertijd: oefenen in real life situaties - Verandering van routines - In eigen woorden samenvatten van krantenartikelen, etc etc

25 Meta-analyse CRT bij schizofrenie Wykes et al., 2011 Am J. Psychiatry 40 studies, n=2100 Uitleesmaten: Cognitief functioneren Algemeen functioneren Verwrrkingssnelheid Redenereer stijl Problemen oplossende vaardigheden Effecten: Alleen CRT trainen: Cohen s D ES = Combineren met training in plannen: ES = 0.6 Combineren met werk rehabilitatie: ES = 0.8

26 CRT bij eetstoornissen (Tchanturias, 2000) Dingemanse, Danner, van Elburg, van Furst 2014 N=82 vrouwen, 17-53jr, AN of BN Randomisatie naar CRT +TAU of TAU Resultaten: -Afname eetpathologie ts T0 en T2 (bij 6 maanden), ES= 1 -- Snellere verbetering QOL The howrather than the whatof thinking -Slechtere prestatie op set shifting (WCST) groter effect (Tchanturia, 2004)

27 CRT/ SAT studie bij OCD en Anorexia Nervosa Samenwerking Altrecht Academisch Angstcentrum, Overwaal, Rintveld, Ursula N=2x64 patients: Randomised placebo-gecontroleerde trial Controleconditie toegevoegd: Specialistische aandachts therapie (SAT) CRT/SAT als pretherapie Vraagstellingen: 1) Wat is de specifieke toegevoegde waarde van CRT op behandeleffect? 1) Kortere behandelduur 2) Groter effect 3) Toename in kwaliteit van leven? 2) Wat is de kosten effectiviteit & budget impact van CRT? 3) In hoeverrre voorspellen neuropsychologische kenmerken behandeleffect?

28 Meetinstrumenten CRT: Executieve functie problemen Problemen met verandering van strategie Problemen met set shifting Matige planning/ organisatie < inhibitie van afleidende informatie bij cognitieve en emotionele interferentie > Deficit bij > complexiteit van taak - ID/EDS - Reversal learning taak -Trail making taak -(D-Flex, IUS, AQ, OCPD, BISBAS, OCPD etc) TOL Rey CFT Stroop interference taak: de D-KEFS < Inhibitie bij motorische taken SSRT < Centrale Coherentie Embedded figures Real life flexibiliteits taak Video opnames habit gedrag

29 CRT versus SAT Rationale CRT: Mentale oefeningen met als doel cognitieve strategieen, denkstijlen en informatie verwerking te verbeteren, door te oefenen Hoe doe je de dagelijkse dingen (gewoontegedrag vs. Doelgericht gedrag) Rationale SAT Samen bezig zijn en eens niet over klachten of symptomen praten

30 Conclusies: OCD behandelen bij autisme: gewoon doen! Is CRT misschien een cognitieve therapie enhancer die bij uitstek geschikt is voor de combi OCD & autisme?

31 Toekomst: treatment enhancement met Neuropeptiden: oxytocine bij OCD & ASS? OCD ASS Den Boer & Westenberg 1992 RCT 4 wk 18IU intranasaal N=12, geen effect Altemus e.a., 1999 CSF oxytocine OCD=controles in n=12 Humble e.a Hollander, 2003;2007, Guastella 2010, Andrari 2010 Plasma oxytocine metingen tijdens placebogecontroleerde RCT met SSRI s; n=36; +relatie effect en plasma oxytocine veranderingen Inhalatie: >sociaal gedrag tijdens computerspel > TOM test IV > Behoud affectieve spraak