Nieuwe orale anticoagulantia Wanneer gebruiken in de huisartsenpraktijk?

Transcriptie

1 Nieuwe orale anticoagulantia Wanneer gebruiken in de huisartsenpraktijk? Auteurs Jan Gyselaers, Gunther Gijsen, Sofie Gijsen, Miek Smeets, Harrie Dewitte zijn verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; Bert Vaes is verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven en het Institut de Recherche Société et Santé van de Université Catholique de Louvain. Inleiding Trombo-embolieën vormen een relatief frequent voorkomend gezondheidsprobleem. Veneuze trombo-embolieën, meer bepaald diepe veneuze trombose en longembolieën, kennen een incidentie van 1 op 1000 patiënten per jaar. 1 Voorkamerfibrillatie is de meest voorkomende car dia le aritmie: de prevalentie ervan wordt geschat op 1-5% en neemt toe met de leeftijd. 2,3 Het optreden van voorkamer fibrillatie gaat gepaard met een vijfmaal verhoogd risico op tromboembolische cerebrovasculaire accidenten (CVA). 2,3 Het risico op CVA kan voor elke individuele patiënt met voorkamerfibrillatie worden ingeschat met de CHA 2 DS 2 -VAScscore; anderzijds kan het individuele bloedingsrisico worden bepaald aan de hand van de HAS-BLED-score. 4,5 Op basis van deze scores wordt per patiënt ingeschat of een behandeling met anticoagulantia noodzakelijk is (figuur). Vitamine K-antagonisten vormen reeds decennialang een hoeksteen in de preventie van trombo-embolieën bij voorkamerfibrillatie 4 en de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolieën. 6 Voor deze indicaties zijn recent alternatieve orale antistollingsmiddelen op de markt gebracht. De nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) dabigatran (Pradaxa ), rivaroxaban (Xarelto ) en apixaban (Eliquis ) inhiberen rechtstreeks de stollingscascade en blijken in recente klinische studies minstens even doeltreffend en veilig als de vitamine K-antagonisten In de context van de Vlaamse huisartsenpraktijk is er echter nog heel wat onduidelijkheid rond het gebruik van deze NOAC s. Richtlijnen specifiek bedoeld voor de eerste lijn, meer bepaald van Domus Medica 15, EBMPracticeNet (Duodecim) 16,17, NHG 18,19 en NICE 20,21, bieden momenteel nog weinig tot geen concrete aanbevelingen rond het gebruik van NOAC s. Vraagstelling Dit onderzoek heeft als doel meer duidelijkheid te scheppen over het gebruik van anticoagulantia in de huisartsenpraktijk. We voerden hiervoor een literatuurstudie over de opstart, follow-up en het management van nieuwe orale anticoagulantiatherapie. Op deze manier trachten we voor het gebruik van NOAC s een aantal aanbevelingen te formuleren die in de Vlaamse huisartsenpraktijk toepasbaar zijn. Methode De literatuurstudie gebeurde volgens het watervalprincipe, waarbij in de eerste plaats erkende richtlijnen over het gebruik van anticoagulantia bestudeerd werden. De belangrijkste internationale referentierichtlijnen (ESC 4, AHA 5, ACCP 6 ) alsook richtlijnen specifiek bedoeld voor de eerste lijn (Domus Medica 15, EBMPracticeNet 16,17, NHG 18,19, NICE 20,21 ) werden geïncludeerd. Figuur: Indicatiestelling anticoagulantia bij voorkamerfibrillatie (VKF). (gebaseerd op de ESC-guidelines 4 ) Ja Nee Geen anticoagulatietherapie vereist Niet-valvulair <65 jaar + geen comorbiditeiten VKF CHA 2 DS 2 -VAScscore bepalen 0 1 Valvulair Anticoagulatie (NOAC of VKA) te starten 230 huisartsnu #6 november - december 2015

2 artikel Aanvullend werden relevante systematische reviews, meta-analyses en RCT s opgezocht in Medline, TRIP, Cochrane en Clinical Evidence. De literatuur werd gericht doorzocht naar studies die werkzaamheid, veiligheid, en/ of kosteneffectiviteit van NOAC s rapporteren. Onderlinge verschillen tussen NOAC s werden indirect vergeleken. Resultaten Voor het gebruik van NOAC s bij voorkamerfibrillatie werden drie relevante RCT s 7-9, drie cohortstudies 22-24, vier systematische reviews en twee meta-analyses 29,30 behouden. Voor de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolieën met NOAC s werden vijf relevante RCT s en twee meta-analyses 31,32 geselecteerd. Voorkamerfibrillatie In richtlijnen voor de eerste lijn worden weinig tot geen aanbevelingen gegeven over de keuze tussen vitamine K antagonisten en nieuwe orale anticoagulantia ter preventie van trombo-embolieën (tabel). In meer recente literatuur worden echter wel een aantal adviezen over het gebruik van NOAC s geformuleerd. Deze worden hieronder samengevat. Werkzaamheid Zowel dabigatran (2 x 110 mg per dag) 7,25-30 als rivaroxaban 8,25-30 bleken in alle geïncludeerde studies non-inferieur te zijn aan vitamine K-antagonisten voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij voorkamerfibrillatie. Dabigatran (2 x 150 mg per dag) 7,25-30 en apixaban 9,25-30 bleken in dit opzicht zelfs superieur aan vitamine K-antagonisten (21% relatieve risicoreductie bij apixaban t.o.v. vitamine K-antagonisten). Veiligheid De meest gevreesde nevenwerking van alle soorten anticoagulantia is het optreden van een bloeding. Het totale bloedingsrisico bij NOAC s was niet hoger dan bij vitamine K-antagonisten ,33 Opvallend was dat er bij NOAC s significant minder intracraniële en andere levensbedreigende bloedingen optraden in vergelijking met vitamine K-antagonisten ,33,34 Wat is gekend? Vitamine K-antagonisten vormen reeds decennialang een hoeksteen in de preventie van trombo-embolieën bij voorkamerfibrillatie en de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolieën. Voor deze indicaties zijn recent alternatieve orale antistollingsmiddelen op de markt gebracht. De implementatie van aangepaste richtlijnen in de huisartsenpraktijk blijft echter beperkt. Wat is nieuw? Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) kunnen in de eerste lijn gebruikt worden als behandelingsoptie bij nieuwe patiënten met voorkamerfibrillatie, diepe veneuze trombose of longembolieën. Vitamine K-antagonisten blijven in welbepaalde situaties nog steeds de beste behandelingsoptie. NOAC s zijn een kosteneffectief alternatief voor vitamine K-antagonisten. Het risico op gastro-intestinale bloedingen van dabigatran en rivaroxaban was vergelijkbaar aan warfarine, hoewel een verhoging van het risico t.o.v. warfarine met 50% voor dabigatran en meer dan 100% voor rivaroxaban vooralsnog niet uitgesloten kon worden. 22 Een tweede cohortstudie op een oudere populatie toonde een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen aan met dabigatran t.o.v. warfarine. 23 Bij ouderen wordt daarom gewaarschuwd voor een duidelijk verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen: dit risico neemt toe met de leeftijd, zodanig Tabel: Overzicht van eerstelijnsrichtlijnen rond gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC), bij zowel voorkamerfibrillatie (VKF) als bij diepe veneuze trombose (DVT) en longembolieën (LE). Richtlijn Domus Medica 15 EBMPracticeNet (Duodecim) 16,17 Anticoagulantia bij VKF Anticoagulantia bij DVT/LE (A) Steeds VKA Steeds VKA (C) Steeds VKA Steeds VKA (C) NHG Standaarden (NL) 18,19 Bij voorkeur VKA NOAC enkel op voorwaarden (B) Steeds VKA (C) NICE Guidelines (UK) 20,21 Steeds VKA VKA (C) of rivaroxaban A Enkel aanbevelingen rond behandeling van bewezen DVT of LE. Gebruik van NOAC bij preventie DVT en LE (peri-operatief) valt buiten het bestek van deze studie. B Voorwaarden: leeftijd <80 jaar (arbitrair); beperkte comorbiditeit; egfr > 50 ml/min); goede therapietrouw. C Behandeling omvat ook steeds initieel bridging-therapie met LMWH. #6 november - december 2015 huisartsnu 231

3 dat vanaf de leeftijd van 75 jaar het risico op gastro-intestinale bloedingen voor dabigatran en rivaroxaban hoger is dan dat voor warfarine. 24 Dabigatran (2 x 150 mg per dag) was naast het hoger risico op gastro-intestinale bloedingen tevens geassocieerd met significant meer optreden van een acuut myocardinfarct in vergelijking met vitamine K-antagonisten. 7,25 Een patiënt met gekende belangrijke atheromatose krijgt daarom best geen dabigatran. Apixaban zorgde niet voor dit verhoogde risico. 25 Met rivaroxaban was er significant minder risico op acuut myocardinfarct dan met vitamine K-antagonisten. 25 Het totale bloedingsrisico van dabigatran (2 x 150 mg per dag) was even groot als bij vitamine K-antagonisten. 7,34 Een dosisreductie van dabigatran tot 2 x 110 mg per dag elimineerde het verhoogde risico op gastro-intestinale bloedingen en verlaagde het totale bloedingsrisico t.o.v. vitamine K-antagonisten, maar deed de effectiviteit voor de preventie van trombo-embolieën afnemen tot op het niveau van vitamine K-antagonisten. 7,25,27 Patiënten ouder dan 75 jaar hebben intrinsiek meer risico op bloedingen en een suboptimale nierfunctie. Binnen de NOAC s gaat bij hen de voorkeur uit naar apixaban of dabigatran 2 x 110 mg per dag. 25,35 Bij ernstige nierfunctievermindering (egfr <30 ml/min) en voor dialysepatiënten bestaat Aanbevelingen: behandeling voorkamerfibrillatie Behandeling De American Heart Association (AHA) 5 en European Society of Cardiology (ESC) 4,39 formuleerden op basis van voorgenoemde studies de volgende aanbevelingen: Bij nieuwe diagnoses van voorkamerfibrillatie: start NOAC. Bij voorkamerfibrillatiepatiënten met reeds ingestelde vitamine K-antagonisten met goede INR-controle*: geen dwingende reden voor verandering. Bij vitamine K-antagonisten met slechte INR-controle*: switch naar NOAC is niet aangewezen indien de slechte INR-controle te wijten is aan lage therapietrouw. NOAC s hebben immers een korte halfwaardetijd (12-24 uur), waardoor één gemiste dosis al ernstige gevolgen kan hebben. 4,39 * Kwaliteit INR-controle: de tijd in therapeutische range (TTR) van de INR wordt berekend a.d.h.v. de Rosendaal-formule. Een goede INR-controle behelst een TTR 70%. 4,26 Studies tonen echter aan dat INR-controle in de praktijk vaak suboptimaal is (TTR 60% of minder). 40,41 Bij nieuwe gebruikers van vitamine K-antagonisten is de TTR gemiddeld zelfs nog lager. 42 Risicopatiënten Extra voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van NOAC s bij ouderen, patiënten met een nierfunctiebeperking en patiënten met verhoogd bloedingsrisico. 25 Ook voor deze specifieke subgroepen van patiënten worden in de literatuur aangepaste aanbevelingen voorgesteld: Oudere patiënten ( 75 jaar): voorkeur voor apixaban of dabigatran 2 x 110 mg. 25,28,29 Patiënten met chronische nierinsufficiëntie: hoewel rivaroxaban en apixaban in België geregistreerd zijn voor gebruik bij egfr >15 ml/min, wordt geen enkele NOAC aanbevolen bij egfr < 30 ml/min. Bij egfr ml/min: voorkeur voor apixaban. 4,25 Patiënten met gekende coronaire atheromatose: voorkeur voor rivaroxaban, geen dabigatran (verhoogd risico op acuut myocardinfarct). 7,25 Bij verhoogd bloedingsrisico (HAS-BLED 3) 4 : voorkeur voor apixaban (beste risk-benefit ratio). 9,25 Opvolging Voor alle nieuwe orale anticoagulantiagebruikers wordt door de European Society of Cardiology (ESC) een driemaandelijkse controle bij de huisarts voorgesteld; patiënten dienen hierbij zowel klinisch (therapietrouw, complicaties, interacties) als biochemisch (nier- en leverfunctie) opgevolgd te worden. 39 De aanbevelingen rond de op te volgen parameters worden samengevat in een uniforme NOAC-kaart. Voor praktische schema s voor overschakelen van vitamine K-antagonisten naar NOAC s en vice versa, perioperatieve onderbreking van NOAC en maatregelen bij bloedingen, verwijzen we naar de volledige tekst van de aangehaalde richtlijnen. De nieuwe NOAC-kaart (gebaseerd op ref. 39) Controleer bij elk contact (elke 3 maanden): therapietrouw; trombo-embolieën en/of bloedingscomplicaties; andere complicaties of nevenwerkingen; andere gebruikte medicatie. Controleer via bloedname: bloedbeeld, nier- en leverfunctie jaarlijks bij egfr <60 ml/min, >75 jaar, of verzwakte patiënt: controle nierfunctie elke 6 maanden bij egfr <45 ml/min: controle nierfunctie elke 3 maanden; bij egfr <30 ml/min: best overschakelen op vitamine K-antagonisten; regelmatige controle nier- en/of leverfunctie bij bestaande nier- respectievelijk leveraandoeningen. Verdere info op huisartsnu #6 november - december 2015

4 artikel er geen evidentie voor behandeling met NOAC s. Bij een egfr ml/min gaat de voorkeur uit naar apixaban Apixaban heeft het meest gunstige risicoprofiel van alle nieuwe orale anticoagulantia, met een globale afname van het bloedingsrisico (31% relatieve risicoreductie) en bovendien een afname van de mortaliteit (11% risicoreductie) t.o.v. vitamine K-antagonisten. Dit laatste wordt verklaard door de combinatie van een betere bescherming tegen trombo-embolieën en een beter veiligheidsprofiel t.o.v. vitamine K-antagonisten. 9,29,30 Kosteneffectiviteit In verschillende economische analyses wereldwijd werden de kosten van nieuwe orale anticoagulantia uitgezet tegen de winst van quality adjusted life years (QALY s), met warfarinetherapie als referentie. Een systematische review van deze analyses concludeert dat alle NOAC s kosteneffectief zijn, maar gezien de heterogene methodiek van de onderliggende studies is het vooralsnog niet mogelijk aan te duiden welk middel het meest kosteneffectief is. 36 Specifiek binnen de Belgische context gebeurden gelijkaardige simulaties met dabigatran 37 en rivaroxaban 38 ; beide werden kosteneffectief bevonden. Apixaban werd in de Belgische setting nog niet onderzocht, maar in bovengenoemde review bleek het eveneens kosteneffectief en zelfs mogelijk kostenbesparend t.o.v. warfarine. 36 Veneuze trombo-embolieën Bij een eerste episode van diepe veneuze trombose of long embolie bestaat er een indicatie voor behandeling met anticoagulantia gedurende drie tot zes maanden; bij recurrente diepe veneuze trombose of longembolie kan anticoagulatie voor onbepaalde duur aangewezen zijn. 6 De meeste eerstelijnsrichtlijnen stellen echter nog geen aanbevelingen rond het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (tabel). Ook de meest recente internationale referentierichtlijn van de American College of Chest Physicians (ACCP) biedt nog geen adviezen omtrent NOAC s. 6 Ook voor deze indicatie bestaan er in meer recente studies heel wat nieuwe inzichten. Werkzaamheid Dabigatran 10, rivaroxaban 11 en apixaban 12,13 bleken in alle RCT s non-inferieur aan vitamine K-antagonisten voor de behandeling van diepe veneuze trombose (kleiner aantal complicaties en sterftes door trombo-embolieën). Rivaroxaban bleek tevens non-inferieur aan vitamine K-antagonisten voor behandeling van longembolie. 14 De geïncludeerde meta-analyses bevestigen deze bevindingen. 31,32 Veiligheid Alle NOAC s bleken qua bloedingsrisico in de geïncludeerde studies gelijkwaardig aan en zelfs gunstiger dan vitamine K-antagonisten, hoewel het absolute verschil in risico klein was ,31,32 Voor dabigatran werd opnieuw een verhoogd risico op acuut myocardinfarct gerapporteerd (zie ook literatuur voorkamerfibrillatie). 10 Kosteneffectiviteit In tegenstelling tot voorkamerfibrillatie werd de kosteneffectiviteit van NOAC s voor de behandeling van diepe veneuze trombose of longembolieën nog niet onderzocht in de Belgische noch de wereldwijde setting. Bespreking Behandeling in de eerste lijn Uit de voorgaande literatuur blijkt dat nieuwe orale anticoagulantia, mits aandacht voor enkele kritische bemerkingen, een volwaardig alternatief zijn voor vitamine K antagonisten wat preventie van trombo-embolieën bij voorkamerfibrillatie betreft. Alle NOAC s kennen in België ook een terugbetaling voor deze indicatie. Uit een recente audit in enkele Vlaamse huisartsenpraktijken blijkt tevens dat NOAC s bij voorkamerfibrillatiepatiënten reeds relatief frequent worden gebruikt: 25% van de patiënten onder behandeling met anticoagulantia neemt nieuwe orale anticoagulantia. 43 Voor de huisarts blijkt het echter niet evident om de nieuwe orale anticoagulantia in de praktijk te hanteren. De audit toonde dat de opstart van NOAC s of de switch van vitamine K-antagonisten naar NOAC, vrijwel uitsluitend in de tweede lijn gebeurde. 43 Bovendien bieden de richtlijnen specifiek bedoeld voor de eerste lijn (nog) geen aanbevelingen rond het gebruik van NOAC s in de huisartsenpraktijk (tabel). De adviezen van ESC 4 en AHA 5, hierboven beschreven, zijn wel reeds aangepast aan de meest recente literatuur en zijn ook voor huisartsen bruikbaar. Klinische en biochemische opvolging Aan de huisarts wordt in deze richtlijnen tevens een belangrijke functie toegeschreven, namelijk de regelmatige klinische en biochemische opvolging van patiënten onder NOAC-therapie. 39 De NOAC-kaart geeft een advies weer van de op te volgen parameters bij nieuwe orale anticoagu lantiapatiënten, alsook van de frequentie van opvolging. De huisarts dient de taak van deze opvolging op zich te nemen en deze in zijn routine praktijkvoering op te nemen, bij voorkeur volgens geautomatiseerde protocollen in zijn/ haar EMD. Onduidelijkheid bij diepe veneuze trombose en longembolie Ook bij behandeling van diepe veneuze trombose en longembolieën gelden de nieuwe orale anticoagulantia volgens recente studies als een volwaardig alternatief voor vitamine K-antagonisten. Voor deze indicaties is riva roxaban het best bestudeerde middel en in België tevens het enige geregistreerde en terugbetaalde middel. Er worden in de literatuur hierover echter weinig tot geen concrete adviezen geboden, noch in richtlijnen voor de eerste lijn (tabel), noch in meer recente Amerikaanse richtlijnen. 6 De hierboven besproken RCT s en meta #6 november - december 2015 huisartsnu 233

5 analyses zijn recenter en daarom niet in deze richtlijnen geïncludeerd. Gezien de hiaten in de richtlijnen is het momenteel on mogelijk om aanbevelingen te formuleren over het gebruik van NOAC s bij diepe veneuze trombose en longembolieën in de eerste lijn. Herzieningen van de richtlijnen op basis van bestaand en nog lopend onderzoek zijn dus aan de orde. Nevenwerkingen en risico s Hoewel uit het voorgaande blijkt dat NOAC s in de meeste gevallen even veilig zijn als vitamine K-antagonisten wat het bloedingsrisico betreft, is er in bepaalde situaties toch waakzaamheid vereist. Zo is speciale aandacht vereist bij het gebruik van NOAC s bij ouderen (>75 jaar), aangezien een belangrijke verhoging van het bloedingsrisico (vnl. gastro-intestinale bloedingen) vooralsnog niet kon worden uitgesloten Daarnaast is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van NOAC s bij patiënten van alle leeftijden met een verminderde nierfunctie, coronaire atheromatose of een verhoogd bloedingsrisico. 4,7,9,25 Door hun korte halfwaardetijd zal het protectieve effect van de NOAC s sterk afnemen bij een gemiste dosis, veel meer dan bij een vitamine K-antagonisten. 44 Dit houdt in dat patiënten die onvoldoende therapietrouw zijn, meer gevaar lopen op onderbehandeling bij het gebruik van NOAC s t.o.v. vitamine K-antagonisten. Farmacokinetiek en farmacodynamiek Ten opzichte van de vitamine K-antagonisten bezitten NOAC s enkele belangrijke nadelen op gebied van hun farmacokinetiek en -dynamiek: 44 Bij gebrek aan gevalideerde tests voor biomonitoring van NOAC s is het controleren van hun antistollingsactiviteit (bv. vóór urgente ingrepen) vooralsnog niet mogelijk. Ook de dosisaanpassing van NOAC s in functie van de patiënt (bv. extreem magere of obese patiënten) is niet mogelijk, in tegenstelling tot bij de vitamine K-antago nisten. Bij bloedingscomplicaties bestaat er (tot nog toe) geen specifiek antidotum, waardoor men in dat geval aangewezen is op louter ondersteunende maatregelen. Verschillende studies over deze topics zijn momenteel lopende. 45 Nieuwe ontwikkelingen, zoals routine biomonitoring van NOAC s, zullen de rol van de huisarts mogelijk nog verder doen evolueren. 46 Ontbrekende gegevens Door hun recente opkomst zijn er voor NOAC s nog weinig langetermijngegevens voorhanden voor postmarketing surveillance (fase IV). Meerdere lopende studies omtrent NOAC s bij verschillende indicaties, waaronder primaire preventie van veneuze trombo-embolieën bij prothesechirurgie en bij kunstkleppen, en secundaire preventie bij acuut coronair syndroom, werden vroegtijdig afgebroken omwille van veiligheidsredenen. De studiedata van deze onderzoeken werden niet gepubliceerd. 47 Toch conservatieve houding? Omwille van voorgaande kritische bemerkingen rond het gebruik van NOAC s wordt in recente publicaties van Folia Pharmacotherapeutica 44 en Minerva 48 een meer conservatieve houding verdedigd: vitamine K-antagonisten dienen niet systematisch vervangen te worden door NOAC s, zeker indien vitamine K antagonistentherapie goed verdragen wordt; 44 NOAC s worden beschouwd als alternatief voor vitamine K-antagonisten, maar enkel bij: patiënten die onder vitamine K-antagonisten geen goede INR-controle vertonen, en dit ondanks goede therapietrouw; 44 patiënten die het praktisch comfort van NOAC s verkiezen. 44,48 Strikte bewaking van elke ingestelde anticoagulatiebehandeling (zowel vitamine K-antagonisten als NOAC s) is noodzakelijk. 48 Besluit Nieuwe orale anticoagulantia kunnen in de eerste lijn gebruikt worden als behandelingsoptie bij nieuwe patiënten met voorkamerfibrillatie, diepe veneuze trombose of longembolieën. Overschakelen van vitamine K-antagonisten naar NOAC s is onnodig bij goede INR-controle (TTR 70%); bij lage therapietrouw is het aanhouden van vitamine K-antagonisten veiliger. Een meer conservatieve houding t.o.v. NOAC s is momenteel echter zeker verdedigbaar, aangezien risico s op ernstige nevenwerkingen t.o.v. vitamine K-antagonisten (vooral bij ouderen) vooralsnog niet uitgesloten zijn. De huisarts dient een belangrijke rol te vervullen in de nauwgezette klinische en biochemische opvolging van patiënten die NOAC s gebruiken. Deze opvolging moet in de routine praktijkvoering van de huisarts geïmplementeerd worden (bv. via het EMD). Om deze implementering te bekomen, dringen aanpassingen van richtlijnen voor de eerstelijnspraktijk zich op. Toekomstige ontwikkelingen, waaronder het beschikbaar worden van routine biomonitoring van NOAC s, zullen de rol van de huisarts nog verder doen evolueren. Gyselaers J, Gijsen G, Gijsen S, Smeets M, Dewitte H, Vaes B. Nieuwe orale anticoagulantia: wanneer gebruiken in de huisartsenpraktijk? Huisarts Nu 2015;44: Belangenvermenging: niets vermeld Literatuur 1 Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007;44: Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for 234 huisartsnu #6 november - december 2015

6 artikel rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285: Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27: Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33: January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64:e1-e76. doi: /j.jacc Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S-84S. 7 Connolly S, Ezekowitz M. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ V, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368: Landman GW, Gans ROB. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2011;364: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368: Büller HR, Prins MH, Lensin AWA, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366: Michels J, Demulder A, Dirven K, Goossens M, Janssen A, Jochmans K, Mermans D. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. Huisarts Nu 2010;39:S1-S Duodecim Medical Publications Ltd. Indicaties voor en implementatie van antistollingsbehandeling bij atriumfibrillatie. aspx?ebmid=ebm00983 (geraadpleegd op 1 juni 2014). 17 Duodecim Medical Publications Ltd. Diepe veneuze trombose. ebmid=ebm00108#s5 (geraadpleegd op 1 juni 2014) 18 NHG-Werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Tweede partiële herziening). Huisarts Wet 2013;56: nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening#idm (geraadpleegd op 1 juni 2014). 19 NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (Eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58: org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diepe-veneuze-trombose-en-longembolie (laatst geraadpleegd op 26 oktober 2015). 20 National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation (CG36). NICE CG36 (laatst geraadpleegd op 31 mei 2014) 21 National Institute for Health and Care Excellence. Treating venous thromboembolism. NICE nice.org.uk/pathways/venous-thromboembolism (laatst geraadpleegd op 31 mei 2014) 22 Chang H-Y, Zhou M, Tang W, Alexander GC, Singh S. Risk of gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study. BMJ 2015;350(apr24_1):h h Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015;131: Abraham NS, Singh S, Alexander GC, et al. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ 2015;350(apr24_2):h h Cairns JA. Which oral anticoagulant for which atrial fibrillation patient: recent clinical trials and evidence-based choices. Can J Cardiol 2013;29: Rosanio S, Keylani AM, D Agostino DC, Delaughter CM, Vitarelli A. Pharmacology, benefits, unaddressed questions, and pragmatic issues of the newer oral anticoagulants for stroke prophylaxis in non-valvular atrial fibrillation and proposal of a management algorithm. Int J Cardiol 2014;174: Salazar CA, del Aguila D, Cordova EG. Direct thrombin inhibitors compared with vitamin K antagonists in people with atrial fibrillation for preventing stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews cochrane.org/cd009893/direct-thrombin-inhibitors-compared-with-vitamin-k-antagonists-in-people-with-atrialfibrillation-for-preventing-stroke (geraadpleegd op 31 mei 2014). 28 Bruins Slot KMH, Berge E. Comparison of two types of blood thinning drugs for preventing blood clots in people with atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews comparison-of-two-types-of-blood-thinning-drugs-forpreventing-blood-clots-in-people-with-atrial-fibrillation (geraadpleegd op 31 mei 2014). 29 Dogliotti A, Paolasso E, Giugliano RP. Novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a meta-analysis of large, #6 november - december 2015 huisartsnu 235

7 randomized, controlled trials vs warfarin. Clin Cardiol 2013;36: Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110: Fox BD, Kahn SR, Langleben D, Eisenberg MJ, Shimony A. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants for treatment of acute venous thromboembolism: direct and ad justed indirect meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;345:e Van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman MV. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2014;12: Holster I, Valkhoff V, Kuipers E, Tjwa E. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013;145: Wasserlauf G, Grandi SM, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of rivaroxaban and bleeding risk. Am J Cardiol 2013;112: Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GYH. New oral anticoagulants in elderly adults: evidence from a meta-analysis of randomized trials. J Am Geriatr Soc 2014; Limone BL, Baker WL, Kluger J, Coleman CI. Novel anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review of cost-effectiveness models. PLoS One 2013;8(4):e Wouters H, Thijs V, Annemans L. Cost-effectiveness of dabigatran etexilate in the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation in Belgium. J Med Econ 2013;16: Kleintjens J, Li X, Simoens S, et al. Cost-effectiveness of rivaroxaban versus warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation in the Belgian healthcare setting. Pharmacoeconomics 2013;31: Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013;34: Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009;15: Reynolds MW, Fahrbach K, Hauch O, et al. Warfarin anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and metaanalysis. Chest 2004;126: Dolan G, Smith LA, Collins S, Plumb JM. Effect of setting, monitoring intensity and patient experience on anticoagulation control: a systematic review and meta-analysis of the literature. Curr Med Res Opin 2008;24: De Clerck B, Deforche E. Management van VKF in de eerste lijn: zijn de richtlijnen aan verfijning toe? [Thesis]. Leuven: KU Leuven; BCFI. Antistollingsbehandeling bij voorkamerfibrillatie: vitamine K-antagonisten of nieuwe orale anticoagulantia? Folia Pharmacother 2014;41: Welcome to the WHO ICTRP. World Health Organization Eby C. Novel anticoagulants and laboratory testing. Int J Lab Hematol 2013;35: Clinical Trials Registry results?term=dabigatran+or+rivaroxaban+or+apixaban+or+pradaxa+or+xarelto+or+eliquis+or+ NOAC&pg=1 48 Chevalier P. Voorkamerfibrillatie en veneuze tromboembolie: nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine. Minerva EBM 2013;12:28-9. OP ZOEK NAAR ICT-ONDERSTEUNING? Het project éénlijn.be biedt ICT-ondersteuning voor huisartsen en andere zorg verleners in de eerste lijn. De infosessies lopen dit najaar snel vol, waardoor ook met webinars wordt gestart. Nog op de agenda staan startsessies rond het Vitalink-medicatieschema, handleidingen en webinars voor alle pakketten die het Vitalink-medicatieschema aanbieden en de vernieuwing van de ehealth-certificaten. Voor het volledige programma kunt u terecht op huisartsnu #6 november - december 2015