Inleiding. Samenvatting

Transcriptie

1 Mogelijke lumbale segmentale instabiliteit: herkenbaarheid van symptomen en bruikbare klinische tests (Tijdschrift Manuele Therapie, 3(4), p , 2006) J. Rehorst, bewegingswetenschapper, (sport)fysiotherapeut, orthopedisch manueel therapeut i.o., docent Academie Gezondheidszorg Utrecht, Hogeschool Utrecht Samenvatting Lage-rugklachten zijn de meest voorkomende klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Binnen de grote groep patiënten met deze klacht is identificatie van subgroepen noodzakelijk om efficiënte interventies te ontwikkelen en te gebruiken. De patiëntengroep met lumbale segmentale instabiliteit (LSI) is een reeds geïdentificeerde groep binnen de totale groep patiënten met chronische recidiverende aspecifieke lage-rugklachten (CRaLRK). De identificatie is echter globaal en weinig specifiek. De symptomen en tests zijn zeer divers en worden verschillend beschreven en herkend. Interventiekeuzes tussen behandelaars lopen dan ook sterk uiteen. De meest efficiënte therapie kan pas worden gegeven als LSI wordt herkend. Bij LSI moet er vooral een uitspraak gedaan kunnen worden over de mobiliteit van de lage-rug, gekoppeld aan specifieke symptomen op basis waarvan een stabilisatietraining gegeven zou kunnen worden. Ten aanzien van deze problematiek is in de literatuur gezocht naar symptomen en tests waarover enige consensus bestaat. De mobiliteit kan worden bepaald aan de hand van de multisegmentale posterior-anterior (PA) spring test of PA-mobiliteitstest, de Prone Instability test, controle op aanwezigheid van het hyperlaxiteitssyndroom in combinatie met de Straight Leg Raise test en controle op mogelijke aanwezigheid van afwijkende bewegingen tijdens een flexie-extensietest van de rug. Daarnaast zijn er een aantal specifieke subjectieve en objectieve symptomen die mogelijk duiden op de diagnose LSI. Deze tests en symptomen zijn vooral gebaseerd op betrouwbaarheid. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de validiteit van de tests in relatie tot LSI. Verder onderzoek hiernaar is wenselijk. Op dit moment zal het van de deskundigheid en ervaring van de onderzoeker afhangen bij welke combinatie van symptomen en positieve testuitslagen de diagnose LSI gesteld wordt. Inleiding Rugklachten zijn de meest voorkomende aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Volgens het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) waren er in 2000 bijna 3,3 miljoen personen van 25 jaar of ouder met langdurige klachten (> 3 maanden) aan de rug of nek. Van deze groep hebben 2,3 miljoen mensen klachten aan de lage-rug, waarbij het in 2 miljoen gevallen gaat het om een lage-

2 rugklacht zonder aanwijsbare oorzaak. Per jaar komen er ongeveer 1,1 miljoen nieuwe gevallen van nek- en rugklachten bij (Koes et al. 2003). Volgens het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) verwezen in 2004 huisartsen 71 op de 1000 patiënten naar een fysiotherapeut. In 14 gevallen betrof de medische diagnose lage-rugpijn zonder uitstraling of symptomen en klachten aan de rug (Verheij et al. 2005). De diagnoses worden binnen het netwerk Landelijk Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ), onderdeel van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), geregistreerd door fysiotherapeuten. Binnen deze registratie bedroeg in ruim 30 procent van de verwijzingen voor fysiotherapie bij patiënten de medische verwijsdiagnose klachten aan rug of nek (NIVEL 2004). Uit onderzoek van Walker (2000), waarin hij de prevalentie van lage-rugklachten in de periode van 1966 tot 1998 onderzocht, bleek 85 procent van alle mensen ooit in hun leven een acute lagerugklacht te ervaren. In geïndustrialiseerde landen, waaronder ook Nederland gerekend mag worden, zal 70 procent van deze groep de klachten nogmaals ervaren en 5 procent zal chronische klachten houden (Garofalo et al. 1999). In 1994 berekende de Clinical Standards Advisory Group dat dit voor Engeland een kostenpost betekende van ruim 500 miljoen pond, omgerekend 750 miljoen euro. Volgens het RIVM bedroeg in 1999 deze kostenpost in Nederland 300 tot 1000 miljoen euro. De noodzaak voor een efficiënte behandeling en begeleiding van patiënten met rugklachten is evident. Ondanks veel onderzoek naar effectieve therapievormen bij lage-rugklachten is het nog steeds onduidelijk óf en welke aanpak bij welke vorm van rugklachten, acuut- of subacuut aspecifiek, het meest effectief is (Van Tulder et al. 1997; Van Tulder et al. 2000; Philadelphia panel 2001; Hayden 2005; Assendelft et al. 2004). Dit komt met name doordat bij de klachten de oorzaak-gevolgrelatie onduidelijk is. Het identificeren van onderliggende pathologie of structurele stoornissen op verschillende niveaus bij aspecifieke lage-rugklachten (alrk) blijkt tot op heden erg moeilijk. Dit heeft tot gevolg dat de patiëntengroep met alrk in de klinische praktijk onterecht gezien wordt als homogeen en als zodanig wordt behandeld. Reeds bestaande classificaties van patiënten met LRK verschillen echter teveel of worden onjuist gehanteerd (Kent et al. 2004). Diverse auteurs geven dan ook aan dat onderzoek naar verdere classificatie van deze patiëntengroep in subcategorieën noodzakelijk is om, op basis van klinische redenatie en besluitvorming in de praktijk, efficiënte therapievormen te kunnen ontwikkelen (McKenzie 1989; Delitto et al. 1995; Borkan et al. 1998; Kent et al. 2004). Een wijdverspreide aanname tot dusver is dat mogelijk mobiliteit, hyper- of hypomobiliteit, van de wervelkolom verantwoordelijk is voor de alrk. Er bestaan inmiddels aanwijzingen dat segmentale manipulatie bij hypomobiliteit en acute lage-rugklachten effect heeft (Van Tulder et al. 1997). Op basis van diverse onderzoeken zijn er internationaal clinical prediction guidelines opgesteld, waarmee de keuze voor spinale manipulatie kan worden beredeneerd en onderbouwd (Bigos et al. 1994; ACC, National Health Committee 1997; Waddel et al. 1996; Flynn et al. 2002). Ondanks het gevonden bewijs blijkt in de praktijk nog te weinig gebruik te worden gemaakt van spinale manipulatie bij LRK (Jette et al. 1997). Verklaringen hiervoor zijn divers en betreffen onder meer angst voor klachtverergering en vooral het gebrek aan valide tests en metingen (Fritz et al. 2004).

3 Recentelijk vonden Abbot et al. (2006) in hun studie dat mobiliteitsstoornissen significant vaker voorkomen bij patiënten met chronische recidiverende alrk (CRaLRK) dan bij patiënten met andere vormen van alrk. Hoewel oefentherapie en/of stabiliserende therapie weinig effectief blijkt voor de patiënt met een acute lage-rugklacht, wordt deze vorm van therapie vaak aangeraden bij patiënten met CRaLRK op basis van mogelijke instabiliteit (Faas 1996; Van Tulder 1997; Van Tulder 2000; Colle et al. 2002). De diagnose instabiliteit wordt bij dit soort patiënten vaak genoemd, maar deze diagnose kan vanuit bestaand onderzoek nog niet voldoende worden onderbouwd (Fritz et al. 1998; Taylor et al. 2000; Olson et al. 2001). De methode/test is valide. Voor de clinicus zijn valide en betrouwbare methoden om de mobiliteit van de lage-rug vast te stellen cruciaal, omdat op grond daarvan een verantwoorde keuze wordt gemaakt voor een manipulatieve of mobiliserende, dan wel een stabiliserende interventie, of beide, als daarvoor vanuit segmentaal onderzoek aanleiding is. Naast de relevantie van dit onderwerp op basis van (inter)nationale prevalentie en incidentie waren twee patiënten uit de praktijk van de auteur aanleiding voor dit onderzoek (zie tabel 1). De centrale vraag luidt: Welke symptomen en klinische tests zijn er vanuit de literatuur bekend voor het op een zo valide en betrouwbaar mogelijke wijze stellen van de diagnose instabiliteit van de lagerug bij patiënten met CRaLRK? De subvraag luidt: Is de verwijsdiagnose voor beide patiënten terecht? Methode Voor de literatuurstudie werd gezocht in de databases van PubMed, PEDro, en de Cochrane Library met behulp van de zoektermen: low back pain, manipulative therapy, lumbar segmental instability, clinical decision rule, reliability and validity. Als meetinstrument voor de mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met LRK werd de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire gebruikt. Beurskens et al. (1995, 1996) hebben gevonden dat de psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst, interne consistentie, testhertestbetrouwbaarheid en validiteit goed zijn. Resultaten Stabiliteit of instabiliteit? Patiënten met alrk vormen geen homogene groep. De CRaLRK-patiënten, bij wie sprake is van mobiliteitsstoornissen, zijn onder te verdelen in patiënten met lumbale segmentale instabiliteit (LSI) of patiënten met rigiditeit (LSR). De eerste (grote) groep patiënten is reeds globaal geïdentificeerd. Om de keuze voor klinische tests te verantwoorden en symptomen en gegevens van de patiënt te kunnen interpreteren, moet instabiliteit duidelijk zijn gedefinieerd. Frymoyer et al. (1985) definiëren LSI als een status binnen de wervelkolom waarbij sprake is van een verlies aan stijfheid tussen spinale bewegende segmenten. Daardoor resulteert normale externe belasting (ADL) in pijn, vervorming van structuren binnen de wervelkolom en eventueel provocatie van neurologische structuren. Panjabi (1992a, 1992b) lijkt LSI en bijbehorende pijnklachten duidelijker toe

4 te lichten. Hij relateert LSI aan de neutrale weerstandsvrije zone (NZ) en de elastische zone (EZ) als onderdeel van het spinaal stabiliserende systeem. Vanuit deze indeling definieert hij LSI vervolgens als een verminderde capaciteit van het spinale stabiliserende systeem, waardoor de NZ s, binnen de geldende fysiologische grenzen, minder goed kunnen worden beheerst. Dit leidt tot provocatie van bijvoorbeeld passieve structuren, met pijnklachten als gevolg. Voor het identificeren van LSI blijkt de bepaling van de NZ binnen de totale range of motion (ROM), NZ plus EZ, van cruciaal belang (Panjabi 1992b). De ratio tussen de NZ en de ROM, die de grootte van gewrichtslaxiteit aangeeft als percentage van de totale ROM, blijkt een betere indicator te zijn voor LSI dan een toegenomen ROM alleen. Een toegenomen NZ duidt mogelijk eerder op LSI dan veranderingen in de totale ROM (Mimura et al. 1994; Zhao et al. 2005). Ondanks de verschillende hypothesen is er echter nog geen overtuigend bewijs voor de relatie tussen het mogelijk aanwezig zijn van LSI en de bijbehorende symptomen (Sihvonen et al. 1997; Cook et al. 2006). Dit heeft vooral te maken met de huidige diagnostische middelen en hun kwaliteit om LSI aan te tonen. De oorzaak en de diagnosticering van LSI berusten deels op hypothesen, ondanks verwoede pogingen om bewijs te leveren. Onderzoek naar LSI en de klinimetrie rond deze aandoening zijn nog te weinig valide en betrouwbaar. Cook et al. (2006) maken, op basis van hun bevindingen, ter verdere classificatie een onderscheid tussen radiologische en klinische instabiliteit. Radiologische instabiliteit wordt met radiografische beeldvorming herkend door passieve ligamentaire of ossale anatomische afwijkingen (Dupuis 1985; Panjabi 1992a, 1992b). Klinische instabiliteit betekent dat er bij de patiënt geen radiografische afwijkingen worden gevonden, terwijl de patiënt wel klachten heeft. Uit onderzoek blijkt zelfs dat klinische tekenen en symptomen niet eenduidig hoeven te zijn, en dat ze strijdig kunnen zijn met radiografische bevindingen (Lindgren et al. 1993; Takayanagi 2001; Iguchi 2003). Beeldvorming lijkt vooralsnog voor het stellen van een concrete diagnose niet betrouwbaar genoeg. In de klinische praktijk dient uitgegaan te worden van het klachtenbeeld, de tekens en de symptomen van de patiënt. Klinische bepaling van mobiliteit: is er sprake van instabiliteit? Op basis van de klinische symptomatologie van de betreffende patiënten in de praktijk, en op basis van de centrale vraag, is binnen de huidige wetenschappelijke literatuur gezocht naar klinische subjectieve en objectieve symptomen die voorwaardelijk aanwezig dienen te zijn, wil instabiliteit van de lage-rug mogelijk als diagnose gesteld worden. Daarnaast is gekeken naar klinische tests ter bepaling van de mobiliteit van de lage-rug. Welke tests kunnen de fysiotherapeutische diagnose instabiliteit van de lage-rug bevestigen? Subjectieve symptomen Patiënten met mogelijke LSI geven tijdens de anamnese aan dat zij al veel langer klachten ervaren, met in toenemende mate pijnklachten, vooral bij plotselinge bewegingen, roteren en buigen. Daarnaast worden pijnklachten ervaren bij activiteiten die veel verschillende bewegingen van de rug vragen. Dit is reeds in diverse onderzoeken beschreven. Als oorzaak noemen patiënten in de

5 voorgeschiedenis veelal een rugtrauma met een langere klachtenperiode of een kleine blessure. Volgens de diverse auteurs is een belangrijk symptoom pijn tijdens flexie van de wervelkolom (O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003), met aansluitend in veel gevallen meer pijn of giving out tijdens de teruggaande beweging naar extensie (O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003, Cook et al. 2006). De constante pijn die patiënten dan hebben, lijdt tot een gevoel van onzekerheid en instabiliteit, het giving way -gevoel in de lage-rug (Nachemson 1985; Ogon et al. 1997, Cook et al. 2006). Mogelijk beschrijven patiënten tevens het gevoel van op slot gaan van de rug (Taylor et al. 2000; Cook et al. 2006). Cook et al. (2006) noemen in hun studie ook de neiging tot automanipulatie. In dit stadium herkennen patiënten dat zij antalgisch en gedevieerd bewegen (O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). In diverse studies komt naar voren dat pijnklachten worden geprovoceerd als patiënten lang in een bepaalde houding staan of zitten, zowel met als zonder leuning (Cook et al. 2006). In de studie van O Sullivan (2000) wordt beschreven dat patiënten minder pijnklachten ervaren wanneer zij tijdens deze houdingen de diepere buikmusculatuur aanspannen. Daarnaast kunnen typische activiteiten als tillen, bukken en niezen de pijn provoceren (O Sullivan 2000). Objectieve symptomen Er worden in de literatuur bij de diverse populaties patiënten met mogelijke LSI een aantal positieve symptomen beschreven (O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003; Hicks et al. 2005; Cook et al. 2006). Het gowerssymptoom is het fenomeen van de patiënt die niet tot extensie kan komen vanuit flexie, zonder zich met zijn handen af te zetten op zijn bovenbenen. Het laatste traject naar extensie kan dus niet alleen met de extensiemusculatuur van de rug worden uitgevoerd. Hierbij kan eveneens, tijdens de beweging, sprake zijn van zichtbare (antalgische) deviaties, haperingen of laterale shifts (verschuivingen) van de wervelkolom. Ook het omgekeerd lumbopelvisch ritme wordt gezien bij patiënten met mogelijke LSI tijdens de verschillende bewegingen van de wervelkolom (Delitto et al. 1995; Hodges et al. 1996; O Sullivan 2000). Bij een omgekeerd lumbopelvisch ritme is sprake van een zichtbaar afgevlakte laag-lumbale lordose, zowel in zit als in handen-en-knieënstand, en een compensatoire hoog-lumbale en laagthoracale lordose (zie figuur 1 en 2). Bij de beweging van flexie naar extensie worden eerst de knieën gebogen, alvorens tot volledige extensie te komen. O Sullivan (2000) beschrijft dit patroon als het flexiepatroon.

6 Figuur 1Flexiepatroon in zit (O Sullivan 2000) Figuur 2Flexiepatroon in handen-en-knieënstand (O Sullivan 2000) Daarnaast beschrijft O Sullivan (2000) het extensiepatroon. Dit patroon wordt gekenmerkt door een toegenomen anteversie van het bekken in combinatie met een toegenomen hyperactiviteit (hypertonie) van de lumbale m. erector spinae (zie figuur 3). De diepere segmentale musculatuur lijkt hierbij niet geïsoleerd actief te kunnen worden zonder dominantie van de m. erector spinae met als gevolg een toegenomen extensieknik laag-lumbaal.

7 Figuur 3Extensiepatroon in stand (O Sullivan 2000) Een ander patroon betreft het laterale shiftpatroon, dat wordt gekenmerkt door pijn bij bewegen in één richting. Net als bij het flexiepatroon is ook hier sprake van een afgevlakte laag-lumbale lordose, maar nu in combinatie met een laterale standsdeviatie op dat niveau. Deze shift wordt duidelijker tijdens flexie. Klinisch is hierbij sprake van een asymmetrie in de tonus en aanspanning van de segmentaal stabiliserende musculatuur. Het patroon waarbij patiënten de meeste klachten ervaren is het multidirectionele patroon. Bij alle bewegingen, in welke richting dan ook, treden pijnklachten op, in combinatie met diverse laterale shifts of deviaties. Deze patiënten hebben tevens een afgevlakte lumbale lordose, zowel tijdens houdingen als bewegingen en ervaren veelal het eerder besproken subjectieve symptoom van op slot gaan van de wervelkolom. Ook Cook et al. (2006) vonden in hun studie dat patiënten met mogelijke LSI vaak een kwalitatief verminderde houding in stand en in zit laten zien. Musculair spasme, verstoorde coördinatie van bewegen, verminderde neuromusculaire controle en een verminderd krachtuithoudingsvermogen van de spieren rondom de wervelkolom spelen in alle patronen een belangrijke rol (Cook et al. 2006). Klinische tests Posterior-anterior springtest of PA-mobiliteitstest In de studie van Hicks et al. (2003) werd gekeken naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van gangbare klinische tests naar mogelijke LSI. Een veel gebruikte test is de Posterior-Anterior (PA) springtest, ook de PA-mobiliteitstest genoemd, een passieve intervertebrale bewegingstest (zie figuur 4). Hicks et al. (2003) vonden een matige tot lage betrouwbaarheid van deze test als een uitspraak over de mobiliteit wordt gedaan. Dit komt overeen met bevindingen van andere auteurs (Gonella et al. 1982; Dupuis et al. 1985; Maher et al. 1994; Brinkley 1995; Olson et al. 1998; Panjabi et al. 1998). De test wordt in buiklig of zijligging uitgevoerd, waarbij de onderzoeker een anterieure druk uitoefent op de processus spinosus. Vervolgens wordt op een schaal die binnen de diverse onderzoeken varieert

8 van een 3-, 7-, 9- of 11-puntsschaal, de mate van hyper- of hypomobiliteit aangegeven. Ondanks de lage betrouwbaarheid wordt de test in een latere studie van Hicks et al. (2005) opnieuw gebruikt. In deze studie was echter het doel aan te tonen welke patiënten op voorhand zouden kunnen profiteren van stabiliteitstraining. Figuur 4 Posterior-Anterior (PA) spring test, of posterior-anterior passieve intervertebrale bewegingstest (Abbot et al. 2005) Hicks et al. (2005) geven aan dat de test wel gebruikt kan worden om hypomobiliteit aan te tonen, niet zozeer LSI. Abbott et al. (2005) vinden eveneens een lage sensitiviteit ten aanzien van LSI, zowel voor PA s als voor segmentale passieve flexie- en extensietests (zie figuur 5) waarbij de mobiliteit bepaald wordt via intervertebrale palpatie en passieve beweging van het bovenliggende been in zijligging. In een studie van Fritz et al. (2005) werd ook een hogere validiteit ten aanzien van hypomobiliteit gevonden. Tevens maakten zij een aantal kanttekeningen bij de onderzoeken van de eerder genoemde auteurs die een lage betrouwbaarheid vonden. Mede op basis daarvan, en op basis van de uitkomsten van hun eigen effectonderzoek, concluderen zij dat de test van prognostische waarde is voor therapie-effect. De test kan bij patiënten met LRK een belangrijke bijdrage leveren aan de therapiekeuze (mobiliserend/manipulerend of stabiliserend). Hicks et al. (2003) vonden daarentegen, evenals Maher et al. (1994), een grotere betrouwbaarheid voor pijnprovocatie. Dit wordt ook gevonden in de studie van Cook et al. (2006) waarin wordt gesteld dat het passief segmentaal testen waarbij pijnprovocatie optreedt, specifiek kan duiden op LSI.

9 Figuur 5 Flexie-extensie passieve intervertebrale bewegingstest (Abbot et al. 2005) Prone Instability test Een bijna perfecte betrouwbaarheid tussen de beoordelaars werd gevonden bij de Prone Instability test in buiklig (Hicks et al. 2003, 2005). De onderzoeker voert een anterieure of rotatoire druk uit op één of meerdere segmenten van de lumbale wervelkolom tijdens passieve buiklig met de benen afhangend op de grond. De patiënt spant de lumbale m. erector spinae aan door de benen van de grond op te tillen, waarna de onderzoeker dezelfde druk toedient. Als de patiënt in de passieve situatie pijnklachten ervaart, maar niet tijdens de actieve situatie, zou er sprake zijn van een actieve segmentale stabilisatie van de lumbale musculatuur (zie figuur 6.). Uit de studie van Hicks et al. (2005) blijkt dat deze patiënten goed reageerden op een stabiliserend programma. Dit zou vervolgens kunnen duiden op aanwezigheid van LSI (Cook et al. 2006).

10 Figuur 6 Prone Instability test (Hicks et al., 2003, 2005) Generalized ligamentous laxity Generalized ligamentous laxity of hypermobiliteitssyndroom zou een mogelijke indicator voor zijn LSI (Hicks et al. 2003). Voor het stellen van deze diagnose worden vijf tests uitgevoerd, vier ervan beiderzijds, een test is algemeen, namelijk: passieve hyperextensie van de elleboog (> 10 ); passieve hyperextensie van de vijfde vinger (> 90 ); passieve abductie van de duim tot contact met de onderarm; passieve hyperextensie van de knieën (>10 ); in stand plaatsen van de handpalmen op de grond zonder knieflexie. In de studie van Hicks et al. (2003) wordt bij patiënten met CRaLRK voor deze tests een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden. Een latere studie van Hicks et al. (2005) beschouwt een score op de Straight Leg Raise Test (SLR) die groter is dan 90 graden als predictor voor succes na stabilisatietraining. Binnen de Beighton-score voor hypermobiliteit betreft een van de tests onder meer de musculaire mobiliteit van de hamstrings (Beighton 1969). Evidentie voor de relatie tussen

11 gegeneraliseerde hypermobiliteit en LSI ontbreekt nog. Echter, klinisch zou een hoge score op de SLR mogelijk bijdragen aan de diagnose LSI. Abberent motions of verstoord bewegingsverloop Ook actieve rompflexie en -extensie kan als test gehanteerd worden. Dit werd eerder beschreven als objectief symptoom. Diverse auteurs beschrijven dat pijnklachten tijdens de beweging naar flexie en terug naar extensie, het optreden van het gowerssymptoom, plotselinge acceleraties, decelleraties, lateroflexie of rotatie en een verstoord lumbopelvisch ritme kunnen wijzen op LSI (Nachemson 1985; O Sullivan 2000; Hicks et al 2003; Cook et al. 2006). Discussie Subjectieve symptomen bij rugklachten zijn bekend. De veelheid aan subjectieve en objectieve symptomen maakt het lastig deze te onderscheiden, omdat veel symptomen juist erg op elkaar lijken. Diverse auteurs geven dan ook aan dat verder onderzoek noodzakelijk is om subgroepen patiënten met specifieke symptomen, of combinaties daarvan, binnen de homogene groep patiënten met rugklachten te kunnen identificeren (McKenzie 1989; Delitto et al. 1995; Borkan et al. 1998; Hicks et al. 2003; Kent et al. 2004). Voor LSI zijn er veel symptomen beschreven. Het is echter de vraag waarover consensus bestaat. Neurologische symptomen worden door enkele auteurs gevonden, maar door velen ook niet. Daarom lijken deze symptomen niet specifiek voor LSI. Omdat klinisch veel verschillende symptomen toegeschreven zouden kunnen worden aan LSI wordt in de literatuur een selectie van subjectieve symptomen als één groep gezien (O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). Het is niet bewezen dat de diagnostische of prognostische waarde van het ene symptoom verschilt van die van het andere. Een dergelijk bewijs zou verdere analyse van symptomen afzonderlijk mogelijk maken, waardoor classificatie van subgroepen gerealiseerd zou kunnen worden. In onderzoek van Cook et al. (2006) worden 168 gekwalificeerde orthopedisch manueel therapeuten bevraagd over de subjectieve en objectieve symptomen die zij herkennen bij LSI. Een hoge mate van consensus betreffen subjectieve symptomen als het onverwachte giving-way - en giving-out -gevoel tijdens ADL-activiteiten. De wervelkolom blijkt vooral gevoelig voor instabiliteit in de NZ bij lage belasting en geringe krachten (Cholewicke et al. 1996). Tevens hebben veel patiënten frequente klachtenepisodes, een progressief klachtenbeeld en vooral klachten tijdens het langer volhouden van houdingen en bewegingen. Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen van Taylor et al. (2000). Daarnaast blijken er een aantal symptomen te zijn waar in de studie van O Sullivan (2000) ook consensus over is. In diverse andere studies worden symptomen aangegeven waar minder consensus over bestaat tussen auteurs. Een aantal eigen patiënten laten compleet verschillende symptomen zien met eenzelfde verwijsdiagnose. Voor de overzichtelijkheid bespreek ik er maar twee (zie tabel 1).

12 Tabel 1Relevante eigenschappen van 2 patiënten met de verwijsdiagnose instabiliteit van de lage-rug patient 1 (28 jaar, zittend beroep) patient 2 (37 jaar, zittend beroep) ontstaan 1 door de rug gegaan, 10 weken geleden meerdere trauma s doorgemaakt in de afgelopen 2 jaar duur klachten sinds 10 weken sinds 2 jaar provocatief pijn, klachten subjectief tillen lang zitten lang staan stijf gevoel in de LWK s morgens lang zitten lang staan snelle bewegingsveranderingen onzekerheid slotgevoel vaak automanipulatie vermoeid gevoel in de LWK aan het einde van de dag provocatief pijn, klachten objectief hyperlordose hypertonie erector spinae hypertonie diepere segmentale musculatuur van de LWK verminderde coördinatie bewegingsgedrag afwijkend afvlakking van de LWK stands- en bewegingsdeviaties, hapering tijdens flexieextensiebeweging asymmetrische tonus van de diepere segmentale musculatuur van de LWK verminderde coördinatie bewegingsgedrag afwijkend tests Posterior-Anterior spring test stug voor L2-L5 SLR 70 passieve segmentale extensie, flexie en rotatie stug voor L2-L5 Posterior-Anterior springtest pijnlijk voor L4, L5 SLR 90 passieve segmentale extensie en flexie (hyper)mobiel, rotatie stug voor L4-L5 Oswestry score 36% 20% LWK = lumbale wervelkolom; SLR = Straight Leg Raise. Voor het identificeren van patiënten met LSI dienen er een aantal subjectieve symptomen aanwezig te zijn, maar hoeveel zal in combinatie met de aanwezige objectieve symptomen en uitslagen vanuit klinische tests bepaald moeten worden. In de studie van Hicks et al. (2005) blijkt wel dat de afwijkende bewegingen, of aberrant motions, die voortkomen uit het giving-way - en giving-out -gevoel prognostisch zijn voor succes van de stabilisatietraining. Voor de validiteit van de bewijskracht van deze symptomen is in de huidige literatuur geen evidentie gevonden. De relatie tussen de symptomen en de diagnose LSI blijft daarmee onduidelijk en gebaseerd op klinisch redeneren en ervaringsdeskundigheid van de behandelaar.

13 (Mogelijke) subjectieve symptomen bij LSI langer bestaand klachtenbeeld rugtrauma of blessure in de voorgeschiedenis progressief klachtenbeeld frequente klachtepisodes pijnkarakter continu tijdens episodes tillen, bukken, niezen pijnlijk pijn tijdens flexie meer pijn van flexie naar extensie pijn tijdens veranderende bewegingen pijn tijdens plotselinge bewegingsveranderingen pijn tijdens lang zitten/staan pijn bij zitten zonder leuning minder pijn bij houdingen waarbij aanspannen diepe buikspieren nodig is herkenning van antalgisch of gedevieerd bewegingsgedrag giving way- of giving out-gevoel neiging tot automanipulatie gevoel van op slot gaan van de rug Objectieve symptomen Meerdere auteurs noemen een aantal objectieve symptomen die LSI op betrouwbare wijze kunnen vaststellen (Nachemson 1985; Panjabi 1992; Hodges et al. 1996; Hides et al. 1996; O Sullivan 2000; Van Dieen et al 2003). Consensus bestaat over het verstoorde lumbopelvische ritme, inclusief het gowerssymptoom, een verstoorde coördinatie en spierhypertonie en het verminderde krachtuithoudingsvermogen van de lokale musculatuur. Het blijft overigens onduidelijk wat nu precies bedoeld wordt met verstoorde coördinatie. De symptomen van een verstoorde coördinatie lijken te overlappen met die van bewegingsdeviaties, haperingen en de abnormale bewegingen (aberrant motions), symptomen die terug te vinden zijn in de patroonbeschrijvingen van O Sullivan (2000). Er zijn ook objectieve symptomen waar minder consensus over bestaat, maar die toch veelvuldig worden genoemd, bijvoorbeeld hypertonie van de m. erector spinae en verminderd kwalitatieve houdingen. Een concrete definitie van deze symptomen ontbreekt, vooral wat nu verminderd kwalitatief inhoudt. Voor de diagnose LSI lijken de objectieve symptomen voorwaardelijk. Net als bij de subjectieve, is ook bij de objectieve symptomen onduidelijk bij hoeveel symptomen er daadwerkelijk over LSI gesproken mag worden. Dit zal wederom afhangen van de klinische expertise van de behandelaar, de subjectieve symptomen en de uitslagen van klinische tests.

14 (Mogelijke) objectieve symptomen bij LSI gowerssymptoom afvlakking van de lumbale wervelkolom (LWK) verstoord lumbopelvisch ritme of flexiepatroon extensiepatroon laterale shift patroon multidirectioneel patroon hypertonie van de m. erector spinae stands- en bewegingsdeviaties, haperingen inclusief antalgisch bewegingsgedrag verminderd kwalitatieve houding in stand en zit verstoorde coördinatie en verminderd krachtuithoudingsvermogen van de globale en segmentale musculatuur Diagnostische tests Naast subjectieve en objectieve tekenen en symptomen zijn er in de praktijk en in de literatuur een aantal klinische tests waarmee mogelijk LSI kan worden gediagnosticeerd: de PA-springtest in combinatie met pijnprovocatietests; de Prone Instability test; de Generalized Ligamentous laxity en SLR > 90 graden; abberant motion tijdens de flexie-extensietest. Posterior-anterior (PA) springtest In de literatuur wordt aan de PA-springtest een matige tot lage betrouwbaarheid toegekend als het om hypermobiliteitsbepaling gaat (Gonella et al. 1982; Dupuis et al. 1985; Maher et al. 1994; Brinkley 1995; Olson et al. 1998; Panjabi et al. 1998). Abbot et al. (2005), die onderzoek deden naar de validiteit van PA-springtests en flexie-extensie passieve segmentale bewegingstests, vonden een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit. In de studie van Cook et al. (2006) werd onder 168 experts, ondanks de geringe evidentie, echter wel consensus gevonden over de hypermobiliteitsbepaling. Op grond van het feit dat de betrouwbaarheid van de PA-springtest voor hypomobiliteitsbepalingen, evenals voor pijnprovocatie groter is (Hicks et al. 2005; Fritz et al. 2005; Cook et al. 2006), vinden andere auteurs dat het mogelijk is op grond van deze test de diagnose LSI te stellen (Maher et al. 1994; Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). De validiteit van de test zou mogelijk echter nog beter zijn als de lumbale wervelkolom niet segmentaal getest wordt maar regionaal. Men kan zich immers afvragen wat de waarde van een segmentale test is als er geen segmentale training bestaat voor een patiënt die regionaal beweegt en traint (Fritz et al. 2005). Zelfs bij manuele therapie, waarbij segmentale manipulatie plaatsvindt, blijken de krachten aanzienlijk aangrenzende segmenten te beïnvloeden (Lee et al. 1997; Powers et al. 2003). Terecht geven de meeste auteurs aan dat er weinig tot geen evidentie is voor de betrouwbaarheid van de PA-springtest. De test lijkt wel een geschikte optie voor hypomobiliteitsbepaling en/of pijnprovocatie

15 bij mogelijke LSI, maar als de test hypermobiliteit aangeeft, moet men twijfelen aan de waarde van de uitkomst ervan. Om een goede betrouwbaarheid na te kunnen streven, dient de onderzoeker in de klinische praktijk te weten waarom de betrouwbaarheid van de test laag is. Mogelijk draagt het feit dat onderzoekers vaak van mening verschillen over het te testen segment (Maher et al. 1994; Binkley et al. 1995) bij aan de lage betrouwbaarheid van de test. Fritz et al. (2005) geven aan dat deze verschillen kleiner zijn als men niet segmentaal maar regionaal test en een uitspraak doet over de mobiliteit. Ook wordt geadviseerd op drie niveaus te scoren, namelijk op normale mobiliteit, hyper-, en hypomobiliteit (Maher et al. 1998; Fritz et al. 2005). De uitkomst bepaalt immers het soort interventie en niet het soort schaal dat wordt gehanteerd. Of hypermobiliteit op een 11- of 9-puntsschaal wordt beoordeeld, er blijft sprake van hypermobiliteit. Daarnaast lijkt de ervaring van de onderzoeker belangrijk: intensieve training bevordert de betrouwbaarheid van de afgenomen test. Nadeel is dat het gebruik van de test daarmee alleen voor experts lijkt te zijn weggelegd. Het algemene klinische gebruik zal daarmee afnemen (Hicks et al. 2003). De uitgangshouding waarbij de PA-springtest wordt uitgevoerd levert een andere mogelijke verklaring voor de lage betrouwbaarheid. In buiklig is de lumbale wervelkolom in extensie ( close packed position ) en minder ontvankelijk voor beweging. Segmentale bepaling van mobiliteit kan hierdoor bemoeilijkt worden. Zijligging lijkt hiervoor beter geschikt (Hicks et al. 2003; Abbot et al. 2005). Een tweede test die wordt beschreven is de Prone Instability test (Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). De test heeft een redelijk tot hoge betrouwbaarheid en is mogelijk sterk diagnostisch voor LSI, zowel in posterieure-anterieure als rotatoire richting. De uitvoering van de test vindt plaats binnen de eindgrenzen van de lumbale wervelkolom en zou daarom indicerend kunnen zijn voor het stabiliteitsvermogen in de NZ. Er is geen evidentie voor de validiteit; de test lijkt vooralsnog voor de onderzoeker klinisch van belang. Het hypermobiliteitssyndroom betreft een mogelijke derde manifestatie binnen de patiënt die op LSI zou kunnen duiden. Enkele auteurs vinden een positieve uitkomst van een of meerdere tests binnen de Beightonscore (Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). Het is bekend dat mensen met dit syndroom mogelijk meer risico op musculoskeletale aandoeningen hebben. Vooralsnog is er weinig tot geen evidentie voor de relatie tussen hypermobiliteit en LSI. Desondanks wordt er een goede betrouwbaarheid gevonden in de studie van Hicks et al. (2003) en bestaat er een mate van consensus tussen de experts in de studie van Cook et al. (2006). De SLR kan hieraan gekoppeld worden. Ook deze test wordt beschreven als mogelijk indicatief voor LSI (Hicks et al. 2005). De gedachte achter de test komt overeen met die van de vergelijkbare flexietest in stand richting de grond, die onderdeel uitmaakt van de Beighton-score. Als vierde klinische test wordt de flexie-extensietest beschreven als goede betrouwbare diagnostische test voor mogelijke LSI (Nachemson 1985; O Sullivan 2000; Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). Tijdens deze test kunnen een aantal eerder beschreven objectieve en subjectieve symptomen optreden die kunnen duiden op LSI. Aangezien deze test zeer functioneel is en patiënten hier vaak hun klachten bij aangeven, betreffen het wel veel verschillende symptomen. De literatuur blijft onduidelijk over welke symptomen wel of niet herkend mogen worden als diagnostisch voor LSI. Het

16 gowerssymptoom, een lumbopelvisch verstoord ritme, deviaties, een lumbopelvisch verstoord ritme en stands- en bewegingsdeviaties komen in de meeste studies terug en lijken daarmee als belangrijkste symptomen, of zogeheten aberrant motions, aanwezig te zijn bij LSI. Er bestaat weinig evidentie voor de betrouwbaarheid van manuele tests bij LSI (Gonella et al. 1982; Dupuis et al. 1985; Olson et al. 1998; Panjabi et al. 1998; Hicks et al. 2003; Cook et al. 2006). Tevens is er nog weinig bekend over de validiteit, de sensitiviteit, de specificiteit en mogelijke prognostische waarde (Abbot et al. 2005). Verdere aanvullende diagnostiek kan de waarde en validiteit van manuele tests nog niet afdoende ondersteunen en lijkt in bepaalde gevallen tegenstrijdig met het klinische beeld (Lindgren et al. 1993; Takayanagi 2001; Iguchi 2003; Maigne et al. 2003). Om klinisch uitspraken te kunnen doen over de validiteit van manuele tests is het belangrijk om te bedenken dat de manuele tests vaak in buiklig of zijligging worden uitgevoerd. Dit zijn min of meer onbelaste houdingen, terwijl patiënten veelal in belaste situaties als staan en zitten pijnklachten aangeven. Daarbij worden de meeste manuele tests lokaal segmentaal uitgevoerd terwijl de patiënt in totale multisegmentale bewegingen functioneert en getraind wordt. De waarde van deze tests zal vooralsnog toenemen als ze worden gecombineerd met andere subjectieve en objectieve informatie (Cook et al. 2006). Is de verwijsdiagnose terecht? In hoeverre is de verwijzing voor de twee patiënten dan terecht? Voor patiënt 1 zijn herkenbare subjectieve symptomen gevonden die wijzen op LSI. Het stijve gevoel werd beschreven als trekkend en geen op slot -gevoel. Daarmee lijkt het afwijkend te zijn binnen de symptomatologie van LSI. Ook objectief kunnen symptomen waargenomen worden die LSI doen vermoeden, alle herkenbaar binnen de literatuur. Echter, de klinische tests geven hierin tegenstrijdige uitslagen. Er lijkt geen sprake van LSI, eerder van een hypomobiliteit binnen de segmenten L2 tot L5. Belangrijk argument om de diagnose LSI te verwerpen, betreffen de verschijningsvormen van hypomobiliteit en afwezige pijn. De patiënt geeft tijdens manueel onderzoek op geen enkel moment de karakteristieke pijnklacht aan zoals gevonden bij patiënt 2. Vooral op de voorgrond tredend bij patiënt 1 is de onmogelijkheid om volledig mobiel te zijn in zijn LWK. Hij herkent zelf hierin meer moeite te moeten doen, meer kracht te moeten leveren, om binnen zijn ALD volledig functioneel te zijn. Dit kan mogelijk verklarend zijn voor de aanwezig hypertonie. Gezien de oorzaak van zijn klachtenbeeld, het door de rug gaan en de duur, nu 10 weken, heeft fysiologisch herstel plaatsgevonden binnen een beperkt bewegingsbereik gedurende die 10 weken. De patiënt heeft gedurende deze periode niet normaal durven belasten en is erg voorzichtig geweest. Het kenmerkende onzekere gevoel bij LSI is niet herkenbaar voor de patiënt. Hij geeft aan voorzichtig te hebben bewogen uit angst voor recidivering. Echter, hierin heeft hij nooit het gevoel gehad de controle over zijn rug te zijn kwijtgeraakt. Dit kan mogelijk verklarend zijn voor de ontstane hypomobiliteit. Voor patiënt 2 kan de verwijsdiagnose mogelijk bevestigd worden. Zowel subjectief als objectief is de symptomatologie herkenbaar bij LSI. Slechts de stugge rotatie segmentaal lijkt tegenstrijdig met de klinische redenatie achter LSI. Echter, de sensitiviteit van deze test is, zoals besproken, erg laag. Kenmerkend binnen zijn subjectieve klachtenbeeld is het onzekere gevoel gekoppeld aan het niet kunnen controleren van snelle bewegingsveranderingen. Tevens ervaart deze

17 patiënt de kenmerkende pijn bij de PA-test op betreffende niveaus. Objectief zijn de standsdeviaties herkenbaar als klinisch beeld dat het symmetrisch stabiliseren van de wervelkolom onmogelijk is. De duur van het klachtenbeeld, nu twee jaar, duidt erop dat het fysiologisch herstel sterk belemmerd is en wordt. Voorwaarden voor verder herstel, het segmentaal kunnen stabiliseren van zijn wervelkolom om verdere nociceptieve prikkeling te voorkomen, zijn blijkbaar niet aanwezig waardoor deze patiënt mogelijk moeilijk uit de vicieuze klachtencirkel komt. De auteur heeft in beide gevallen de herkenbare en niet-herkenbare symptomen gecombineerd met de testuitslagen. In combinatie met klinische redenatie zijn de gegevens geïnterpreteerd en heeft besluitvorming plaatsgevonden ten aanzien van diagnose en therapie. Conclusie Er wordt veel onderzoek gedaan naar en veel geschreven over LSI. Ten eerste bestaat er nog geen eenduidige definitie voor was LSI nu precies is. Ten tweede komen diverse objectieve en subjectieve symptomen zowel voor bij patiënten die met LSI gediagnosticeerd worden als bij patiënten met overige CRaLRK. De veelheid aan symptomen maakt het moeilijk om de groep LSI-patiënten binnen de groep CRaLRK concreet te herkennen. Er is te weinig evidentie om een valide selectie van concrete objectieve en subjectieve symptomen aan te duiden op basis waarvan met zekerheid LSI gediagnosticeerd kan worden. Dit geldt eveneens voor mogelijke klinische tests. Op basis van betrouwbaarheidsonderzoek in combinatie met een gedegen klinische redenatie zijn er wel indicatieve symptomen en enkele tests mogelijk. Het zal van de combinatie van symptomen, uitslagen van tests, herkenning van patronen en kundigheid van de onderzoeker afhangen of er sprake is van hypo- of hypermobiliteit en/of LSI, zodat een gepaste interventie gepleegd kan worden. Om de diagnose LSI te kunnen stellen is verder onderzoek nodig naar de validiteit en betrouwbaarheid van (klinische) tests, (combinaties van) symptomen en de relatie tussen testuitslagen en deze symptomen.

18 Literatuur Abbot JH, McCane B, Herbison P, Moginie G, Chapple C, Hogarty T. Lumbar segmental instability: a criterionrelated validity study of maual therapy assessment. BMC Musculoskeletal Disorders 2005;6:56. Abbot JH, Fritz JM, McCane B, Schultz B, Herbison P, Lyons B, Stefanko G, Walsh RM. Lumbar segmental mobility disorders: comparison of two methods of defining abnormal displacement kinematics in a cohort of patients with non-specific mechanical low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2006;7:45. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. In: The Cochrane Library. Cochrane database of systematic reviews. Issue 3, Beighton P, Horan F. Orthopedic aspects of Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Am 1969;51: Beurskens AJHM, de Vet HC, Koke AJ, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessments of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine 1995;20: Beurskens AJHM, de Vet HC, Koke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparioson of different instruments. Pain 1996;65:71-6. Bigos S, Bowyer O, Braen G. Acute low back problems in adults. AHCPR-publication Rockville, Md: Agency for health care policy and research, Public Health Service, US Departement of health and human services; Binkley JM, Stratford PW, Gill C. Interrater reliability of lumbar accessory motion mobility testing. Phys Ther 1995;75: Borkan JM, Koes B, Reis S, Cherkin DC. A report from the second international forum for primary care research on low back pain: reexamining priorities. Spine 1998;23: Cholewicke J, McGill S. Mechanical instability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clinical Biomechanics 1996;11;1: Colle F, Rannou F, Revel M, Fermanian J, Poiraudeau S. Impact of quality scales on levels of evidence inferred from a systematic review of exercise therapy and low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83; Cook C, Brismée JM, Sizer PS. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Manual Ther 2006;11: Delitto A, Erhard R, Bowling R. A treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther 1995;75: Dieën J van, Cholewicki J, Radebold A. Trunk muscle recruitement patterns in patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine 2003;28 : Dupuis P, Yong-Hing K, Cassidy J, Kirkaldy-Willis W. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine 1985;10: Faas A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when? Spine 1996;21: Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison S. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvemnet with spinal manipulation. Spine 2002;27: Fritz J, Erhard R, Hagen B. Segmental instability of the lumbar spine. Phys Ther 1998;78: Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 86, p , Garofalo J, Polatin P. Low back pain: an epidemic in industrialised countries. In: Gatchel RJ, Turk DC. Psychosocial factors in pain. Critical perspectives. NY: Guilford Press; p Gonella C, Paris SV, Kutner M. Reliability in evaluating passive intervertebral motion. Phys Ther 1982;62: Gracey JH, McDonough SM, Baxter GD. Physiotherapy management of low back pain. Spine 2002 ;27:

19 Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil 2003;84: Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clincial prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: Hodges P, Richardson C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996;21: Iguchi T, Kanemura A, Kasahara K, Kurihara A, Doita M, Yoshhiya S. Age distribution of three radiologic factors for lumbar instability : probable aging process of the instability with disc degeneration. Spine 2003;28: Jette DU, Jette AM. Professional uncertainty and treatment choices by physical therapists. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Kent P, Keating J. Do primary-care clinicians think that non-specific low back pain is one condition? Spine 2004;29: Lindgren K, Sihvonen T, Leino E, Pitkanen M. Exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromygraphic activity in lumbar spine instability. Arch Phys Med Rehabil 1993;74: Maher C, Adams R. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Phys Ther 1994;74: Maher C, Simmonds M, Adams R. Therapists conceptualization and characterization of the clinical concept of spinal stiffness. Phys Ther 1998;78: Maigne J, Lapeyre E, Morvan G, Chatellier G. Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Spine 2003;28: McKenzie RA. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Waikanae, Nieuw Zeeland: Spinal publications; Mimura M, Panjabi MM, Oxland TR, Crisco JJ, Yamamoto I, Vasavada A. Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar spine. Spine 1994;19: Nachemson A. Lumbar spine instability: a critical update and symposium summary. Spine 1985;10: New Zealand acute low back pain guide. Wellington, Nieuw Zeeland: ACC and National health committee; NIVEL. Fysiotherapeut\Patiëntkenmerken Cijfers Ogon M, Bender B, Hooper D, Spratt K, Goel V, Wilder D, Pope M. A dynamic approach to spinal instability. Part I. Sensitization of intersegmental motion profiles to motion direction and load condition by instability. Spine 1997;22: Olson K, Paris S, Spohr C, Gorniak G. Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test. Journal of Manual and Manipulative Therapy 1998;6: Olson K, Joder D. Diagnosis and treatment of cervical spine clinical instability. Journal of Orthop Sports Phys Ther 2001;31: O Sullivan P. Lumbar segmental Instability ; clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000;5:2-12. Panjabi MM. The stabilising system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5: Panjabi MM. The stabilising system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5: Panjabi M, Nibu K, Cholewicki J. Whiplash injuries and the potential for mechanical instability. Eur Spine J 1998;7:

20 Philadelphia Panel Evidence Based Clinical Practice Guidelines on Selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001;81: Koes BW, Tulder MW van. Nek- en rugklachten samengevat. In: RIVM. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Laatste update 16 maart RIVM. Nek- en rugklachten. en ziekte\ziekten en aandoeningen\bewegingsstelsel en bindweefsel. Geraadpleegd op 16 mei Sihvonen T, Lindgren K, Airaksinen O, Manninen H. Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain. Spine 1997;22: Takayanagi K, Takahashi K, Yamagata M, Moriya H, Kitahara H, Tamaki T. Using cineradiography for continuous dynamic-motion analysis of the lumbar spine. Spine 2001;26: Taylor J, O Sullivan P. Lumbar segmental instability: pathology, diagnosis and conservative management. In: Twomey L, et al. Physical therapy of the low back. Philadelphia: WB Saunders; p Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized clinical trials of the most common interventions. Spine 1997;22: Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25: *Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. In: the Cochrane Library. Issue 3, Update Software. Verheij RA, Jabaaij L, Abrahamse H, Hoogen H van den, Braspenning J, Althuis T van. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht \Verwijzingen\Fysio- en oefentherapie. Update geraadpleegd op 26 augustus Waddel G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. London, UK: Royal College of General Practitioners; Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to J Spinal Disord 2000;13: Zhao F, Pollintine P, Hole BD, Dolan P, Adams MA. Discogenic origins of spinal instability. Spine 2005;23: