Kinimetrie bij klinische lumbale instabiliteit

Transcriptie

1 Kinimetrie bij klinische lumbale instabiliteit Vossen HPLM 1, Huisman PA 2, Bartholomeeusen K 3 1. Huub Vossen, PT, MMT. Fysio/manueeltherapeut Heliomare revalidatie te Wijk aan Zee. 2. Paul Huisman, PT, MMT. Fysio/manueeltherapeut Praktijk Fysio-Manuele Therapie Huisman te Eelde-Paterswolde. 3. Drs. Katrien Bartholomeeusen, MSc, PT, MT. Tutor opleiding Master Manuele Therapie SOMT te Amersfoort. Sportfysio/manueeltherapeut Bartholomeeusen te Lier, België Praktijkvaardigheidsdocent ReVaKi, Universiteit Gent Correspondentieadres Revalidatiecentrum Heliomare Relweg EC Wijk aan Zee Aantal woorden Artikel: (inclusief tabel) Referenties: 1

2 Klinimetrie bij klinische lumbale instabiliteit Inleiding: In dit tweede deel van het case report wordt een uiteenzetting gegeven van testen en technieken die gehanteerd zijn bij een patient met chronische rugklachten die op basis van tekens en symptomen verschijnselen had van klinische lumbale instabiliteit (KLI). In de bespreking wordt de klinimetrie gepresenteerd bij het stellen van de werkdiagnose klinische lumbale instabiliteit bij een patient met rugklachten. Doelstelling: het vast stellen van de werkdiagnose klinische lumbale instabiliteit aan de hand van testen, specifieke testen en aanvullende klinimetrie. gebruikt om het behandelproces te volgen. Gekozen is voor een case-report. Doelstelling fysiotherapeutisch onderzoek is het vast stellen van: -mate pijn. -beperkingen in activiteiten -registratie van bewegingsangst. Testen voor KLI: - prone instability test. - stabilizer test. voor Casus: Een 50-jarige vrouw met sinds 10 jaar, na de zwangerschap, wisselende lage rugpijn. -Toename klachten gedurende langdurig zitten met soms een uitstralende pijn in het rechter been. -Tijdens sporten, schaatsen, ervaart patiënte een schietende pijn in de onderrug. -X-foto: spondylarthrose L5-S1 en test voor HLAB27 is negatief. -Neurologisch onderzoek: SLR geen afwijingen, reflexen symetrich en levendig, geen krachtsverlies. Anamnese: op basis van tekens en symptomen uit de anamnese werd de voorlopige diagnose klinische lumbale instabiliteit gesteld. Zie tabel 1. 2

3 Tabel 1. Tekens en symptomen bij deze patient. Anamnese Symptomen Duur klachten 10 jaar Pijnprovocatie subjectief Wisselende klachten Uitstraling rechter been Toename klachten gedurende langdurig zitten Schietende pijn in de onderrug Pijn sporten (schaatsen) Onderzoek: aan de hand van drie uitkomstmaten (neuromusculaire controle, activiteiteniveau en ervaren verbetering) werden testen en meetinstrumenten toegepast om de hypothese KLI na de anamnese te bevestigen. Zie tabel 2. Tabel 2 Uitkomstmaten weergegeven op drie afzonderlijke niveau`s waarop is gemeten. Neuromusculaire controle Uitkomstmaten Activiteitenniveau Ervaren verbetering Uithouding TA Uihouding MF Flexie-deflexie-curve Dynamisch bewegen RDQ PSK VAS-act. CGICT-test TA- M.Transversus Abdominus MF- M. Multifidus RDQ: Roland Diability Questionnaire PSK: Patiënt Specifieke Klachten CGICT-test: Clinical Global Impression of Change Test Interventie De interventie bestaat uit twee delen: een stabiliserende oefenprogramma gevolgd door een graded exposure behandeling 24,35,36. Voor de uiteenzetting van de behandeling verwijzen we naar het eerste deel van dit artkel. 3

4 Resultaten interventie 1 Neuromusculaire controle: de neuromusculaire controle verbeterde: de patiënte kon met Stabilizer alle testen uitvoeren (tabel 1 en foto 1). Foto 1. Het verkrijgen van neuromusculaire controle met behulp van de stabilizer Activiteitenniveau: na 12 weken, aan het eind van het RSP, bleken de rugklachten (controleverlies) grotendeels verdwenen. De patiënte kan slechts deels functioneren op een hoger activiteitenniveau (de VAS-activiteiten daalt van 40 naar 29 en de RDQ van 14 naar 5). De PSK en de VAS-pijn bleek minder duidelijk afgenomen. De PSK daalde van 348 naar 321. De daling moet minimaal 64% om klinische relevantie aan te tonen 37. (tabel 3 en grafiek 1). 4

5 Grafiek 1. Meetmomenten voor de interventie (T 0), na interventie (T 1) 1 en 2 (T 2). Scores Meetinstrumenten T0 T1 T VAS-pijn VAS-act Tampa-score RDQ PSK VAS-pijn: Visual Analoge Scale -pijn VAS-act. : Visual Analoge Scale -activiteiten RDQ: Roland Diability Questionnaire PSK: Patiënt Specifieke Klachten Tabel 3. Toegepaste meetinstrumenten en scores Meetinstrument Baseline Na 1e interventie 12 weken Na 2e interventie 6 weken Range VAS -pijn VAS act TSK RDQ PSK PSK PSK PSK PSK VAS-pijn: Visual Analoge Scale -pijn VAS-act. : Visual Analoge Scale activiteiten PSK(T0) : 1= omdraaien in bed, 2= wandelen, 3= iets oprapen van de grond, 4= uitvoeren van huishoudelijk werk, 5=tillen PSK (T1): 1= omdraaien in bed, 2= iets oprapen van de grond, 3=lang achtereen staan, 4= rijden in een auto,5=zwaar werk in en om het huis. PSK (T2): 1 = lang achtereen staan. 5

6 Ervaren verbetering: de patiënte geeft op de Clinical Global Impression of Change Test (CGICT-test) een score van -1 aan wat een verwaarloosbare verbetering is (tabel 3). Resultaten: aan de hand van het onderzoek op de drie uitkomst maten bleek na de behandeling de objectieve verschijnselen van KLI verminderd. De neuromusculaire controle met de stabilizer bleek nu goed en de prone-intsabilitytest was negatief echter op de CGICT-vragenlijst bleef de patient aangeven niet te zijn verbeterd hetgeen toe te schrijven was een een angstfobie die in stand bleef. De patient durft nog steeds niet op het schoolplein te begeven. Een tweede interventie met Grade Exposure bleek noodzakelijk De psycholoog duidde de resterende klachten als een gevolg van angst en vermijding, voortkomend uit catastroferende cognities over door de rug gaan. Wij verwijzen u naar deel 1 van deze casus. Resultaat na Interventie 2 Na de behandeling gaf de patiënte een VAS-angst van 0 aan voor alle functionele bewegingen en daalde de VAS-activiteiten van 29 naar 15 (tabel 3). Activiteiteniveau: volledig klachtenvrij. RDQ daalde van 5 naar 4, de PSK van 321 naar 12 (klinisch relevant). Ervaren verbetering: de CGICT-Test: score 8 aan (klinisch relevant). Neuromusculaire controle: blijft op hetzelfde niveau als na het RSP. Conclusie na interventie 2. De neuromusculaire controle is op het zelfde niveau als na interventie doch is nu het activiteitenniveau en de ervaren gezondheidverbetering wel klinische relevant verbeterd. Voor de klinimetrische gegevens van de testen en vragenlijsten verwijzen we naar tabel 4 en 5. Tabel 4. Psychometrische eigenschappen testen. 6

7 Tabel 2 Klinimetrische eigenschappen en basisprincipes van de toegepaste testen. Testen Afkappunt Toepassing Prone instability test Positieve voorspeller effect van RSP 28 pijn verdwijnt tijdens APdruk lumbaal bij het heffen van de benen Evaluatie controle stabiltieit bij extensie Maat: pijnprovocatie Meetinstrument: gestandaardiseerde testuitvoering Betrouwbaarheid: Zeer goed Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ( к=0.87) 24 Positieve voorspeller van een stabilisatie-programma 28 Cocontractie TA - MF Neuromusculaire controle TA 10 x 10 s 40 mmhg vasthouden. MF 10 x 10 s 70 mmhg vasthouden Evaluatie cocontractie TA - MF ter controle lokale segmentaal stabilteit Maat: mmhg-druk Meetinstrument: Stabilizer of Pressure Biofeedback Unit, Chatanooga Group. Encore Medical Federen Pijnprovocatie LWK herkenbare pijn (verbale respons) sensitief voor pijnprovocatie 94,1% specifiek voor pijnprovocatie 100% 29 Flexie-deflexie beweging Discontinu bewegingsverloop observatie uitvoering van de beweging gebaseerd op consensus beschouwd als beste test voor KLI 28 RSP : rugstabilisatieprogramma TA : m.transversus abdominus MF: m. multifidus LWK: lumbale wervelkolom AP-druk: anterior-posteriordruk 7

8 Tabel 5 Klinimetrische eigenschappen toegepaste vragenlijsten. Vragen Klinisch lijsten releva Afkappunten Betrouwbaarheid Validiteit Responsiviteit VASpijn 15% 10 Goed Test-hertest betrouwbaar beschreven 38 Redelijk goed. Klinisch relevante vermindering KW= VASact. 10% 10 Goed Betrouwbaar beschreven 39 Goed Valide 39 RDQ 10% 10 Goed Interbeoordelaarsbetrouwbaar r= test-hertest Goed Constructvaliditeit r= Goed ROC = 0.68 en ,41. PSK 64% 37 Goed Pearson`s= Goed r = Goed ROC= TS 44 = kinesiofobie 43 Redelijk goed Test-hertest is r = ), Pearson`s r=0.78. Interne consistentie: alpha r 31. R=[17-68] 44 Redelijk Concurentievaliditeit r(s)= CGICTtest 45 Range: [-9 9] Beschrijving vragen: 1. Hoe tevreden bent u met het behaalde resultaat van de behandeling voor uw klachten? 2. In hoeverre is uw omgang met de klachten dan wel verslechterd? 3. In hoeverre zijn uw klachten verbeterd / verslechterd in deze behandelperiode? VAS-pijn: Visual Analogue Scale -pijn VAS-act. : Visual Analogue Scale -activiteiten RDQ: Roland Disability Questionnaire PSK: Patiënt Specifieke Klachten TSK: Tampa Scale CGICT-test: Clinical Global Impression of Change Test CONCLUSIE Uit dit case report blijkt dat de klachten van een patiënte met KLI, die voldoet aan de criteria voor een rugstabiliserend programma, middels dit programma verbeterde op stoornisniveau, maar onvoldoende op activiteiten. Door de behandeling te verbreden met de interventie graded exposure werden haar disfunctionele cognities ten aanzien van bewegen en door de rug gaan bijgesteld. De angst verminderde en de vermijding werd doorbroken. Dit leidde tot een verbetering op het gebied van 8

9 activiteitenniveau. Mogelijk kunnen patiënten met KLI nog nauwkeuriger worden ingedeeld, zoals in deze casus door de mate van angst bij de indeling te betrekken. REFERENTIES 1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn voor aspecifieke lage rugklachten. Utrecht: van Zuiden Tulder JA van, Koes BW, Bouter LMA. Cost-of illness study of backpain in the Netherlands. Pain. 1995; 62: Samenwerkende Pijn Kennis Centra. Multidisciplinair consensusrapport 'Diagnostiek en behandeling van chronische lage rugpijn'. Maastricht: Samenwerkende Pijnkennis Centra Skouen SJ, Grasdal AL, Haldorsen EMH, Ursin H. Relative Cost-Effectiveness of Extensive and Light Multidisciplinary Treatment Program Versus Treatment as Usual for Patients With Chronic Low Back Pain on Long-Term Sick Leave. Randomised Controled Study. Spine. 2002; 27(9): Berkel DM van, Oostendorp RA, Ravensberg CD van, Scholten-Peeters GGM. Manuele therapie en fysiotherapie: verschil in kenmerken van patiënten. Ned. Tijdschrift v. Fysiotherapie. 2002; 112(6): Glerum EBC, Korte de WG. Rug Observatie Programma (ROP). Een analytisch programma. Wijk aan Zee: Revalidatie Centrum Heliomare Baren WT van, et al. Het Rugrevalidatie- en trainingsprogramma. Protocol voor de medische en paramedische behandeldisciplines. Wijk aan Zee: Revalidatie Centrum Heliomare Köke A, et al. Multimodaal Reconditionerings Programma voor Patiënten met Chronische Pijn. Een praktische handleiding. Pijn Kennis Centrum, Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) World Health Organization (WHO). Het ICF-model. Nederlandse vertaling WHO-FIC Collaborating Centre in the Netherlands. RIVM, Bilthoven Vossen HPLM. Evaluatie multiprofessioneel revalidatieprogramma.tijdschrift Manuele Therapie (TMT). 2007; 4(2) Vendrig AA. Resultaten van interventieprogramma`s: Rug Advies Centra Nederland. Het Nationale Rugcongres. Rotterdam: Elsevier Gezondheidszorg, ZonMW. Zorg Onderzoek Nederland en Medische Wetenschappen. Meer onderzoek lage rugklachten. Fysiopraxis. 2006; 15(8): O Sullivan P. Clinical instability of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis and conservative management. Grieve s modern manual therapy. Boyling, Elsevier; 2004; 7:

10 14. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment--a case report. Manual Therapy. 2007; 12(2): Fritz JM, Erhard RE, Hagen BF. Segmental instability of the lumbar spine. Physical Therapy, 1998; 78(8): Dankaerts W, O'Sullivan P, Burnett A, Straker. Altered patterns of superficial trunk muscle activation during sitting in non specific chronic low back pain patients: importance of subclassification. Spine ; 31(17): Dankaerts W, et al. The inter-examiner reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Manual Therapy 2006; 11(1): Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 2003;13: Panjabi M. The stabilizing system of the spine, part I and II. Journal of spinal disorders, 1992; 5(4): Hicks EG, Fritz M, Delitto A, McGill SM. Preliminary Development of a Clinical Predicion Rule for Determining Wich Patients With Low Back Pain Will Respond to a Stabilization Exercise Programm. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: Cook C Brismee, JM, Sizer PS jr. Subjectieve and objectieve descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Manual Therapy 2006 ;11(1): Rehorst J. Lumbale segmentale instabiliteit en diagnosestelling. Tijdschrift voor Manuele Therapie (TMT). 2007; 3(4) Poppel van M, et all. Behandelprogramma Chronische rugklachten. Herziene versie. Protocol voor de medische en paramedische behandeldisciplines. Wijk aan Zee: Revalidatie Centrum Heliomare Hides JA, et all. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther Mar;38(3): Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Herbert RD, Refshauge K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother. 2006;52(2): Standaert CJ, Weinstein SM, Rumpeltes. J. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises. Spine J Jan- Feb;8(1): O Sullivan PB. Lumbar segmental instability : clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy. 2000; 5(1):

11 29. Phillips DR and Twomey LT. A comparison of manual diagnosis with a diagnosis established by a uni-level lumbar spinal block procedure. Manual Therapy. Volume 1, Issue 2, March 1996, Pages Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; Cholewicki J, McGill SM. Mechanical stability of the in vivolumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1996;l l:l Gardner-Morse MG, Stokes IA, Laible Jp. Role of muscles in lumbar spine stability in maximum extensor efforts. J Orthop Res 995; I 3: Cairns M, Foster N, Wright C. Prospective, pragmatic RCT examining the effectiveness of spinai stabilisation exercises in the management of recurrent lumbar spinal pain and dysfunction: 6-month results' Fifth International Forum for Primary Care Research on Low Back Pain, Montreal Heijmans WFGJ et all. KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage-rugpijn. KNGF: V- 13/ Vlaeyen JW, et al. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behav Res Ther. 2001; 39(2): Brox JI, et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with back schools, brief education, and fear-avoidance training. Spine J. 2008; 8(1): Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. The patient-specific functional scale: validation of its use in persons with neck dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther ; 27(5): Hägg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J. 2003; 12(1): Morrison DP. The Crichton Visual Analogue Scale for the assessment of behaviour in the elderly. Acta Psychiatr Scand. 1983; 68(6): Gommans I.H.B., Koes B.W., van Tulder M.W. Validiteit en responsiviteit Nederlandstalige Roland Disability Questionnaire. Vragenlijst naar functionele status bij patiënten met lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1997;107(2): Beurskens A.J.H.M., de Vet H.C.W., Köke A.J.A. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996; 65(1): Stratford P et al.assessing change over time in patients with low back pain. Physical Therapy. 1994; 74(6): Beurskens AJHM. Low back pain and traction. Hfst. 7 A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht 1996 Datawyse Universitaire Pers Maastricht. 44. Cleland JA, Fritz JM, Brennan GP. Predictive validity of initial fear avoidance beliefs in 11

12 patients with low back pain receiving physical therapy: is the FABQ a useful screening tool for identifying patients at risk for a poor recovery? Eur Spine J. 2008;17(1): Hudak PL, Wright JG. The characteristics of patient satisfaction measures. Spine Dec 15;25(24):