Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure)

Transcriptie

1 Heliomare Relweg EC Wijk aan Zee T E Info-revalidatie@heliomare.nl Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en): Richtinggevend Chronische pijn Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 1 van 6

2 Graded Exposure-Programma 1 Inleiding Het graded exposure programma is één van de behandelprogramma s volgend op de Klinische Observatie Periode (KOP) voor patiënten met chronische pijnklachten. De methode graded exposure wordt toegepast bij mensen bij wie angst voor bewegen (kinesiofobie) en angst voor daaruit voortvloeiend letsel (catastroferende cognities) leiden tot vermijdingsgedrag en mede daardoor een belangrijke rol spelen bij het in standhouden van chronisch pijnklachten. Deze module beschrijft de inhoud en doelgroep van het Graded Exposure-Programma. De taakverdeling van de betrokken disciplines is beschreven om goede afstemming te bewerkstelligen Definitie Graded Exposure Pijnrevalidatie Nederland heeft de volgende definitie opgesteld: Het verminderen van belemmerende pijngerelateerde vrees en het veranderen van catastroferende cognities, met behulp van educatie, cognitieve gedragsexperimenten en het, in van tevoren vastgestelde volgorde, blootstellen aan gevreesde activiteiten. 2 In- en uitsluitcriteria De in- en uitsluitcriteria zoals gesteld voor alle vervolgprogramma s zijn op dit programma van toepassing. Voor het Graded Exposure-Programma gelden hiernaast onderstaande criteria Insluitcriteria Patiënten bij wie de bewegingsangst op de voorgrond staat bij het in stand houden van de rugklachten. Patiënten met zichtbaar abnormaal bewegingsgedrag, gerelateerd aan bewegingsangst Uitsluitcriteria Patiënten met specifieke rugklachten. 3 Onderzoek en klinimetrie Op basis van onderstaande punten/instrumenten wordt de instroom in het Graded Exposure- Programma bepaald: - Uitkomsten van multidisciplinaire observatie en overleg gedurende KOP (observatie van gedrag/ bewegen; inschatting van de mate van bewegingsangst als in stand houdende factor van pijnklachten). - Tampa Scale for kinesiophobia (TSK) Gevalideerde vragenlijst bedoeld voor het meten van angstgevoelens in relatie tot pijn (Miller et al.1991/ Vlaeyen et al. 1995). Scores boven de 35 punten zijn in principe kinesiofobisch, hetgeen kan resulteren in vermijdgedrag en deconditioneren. Deze lijst wordt door de afd psychologie afgenomen, resultaten worden zsm doorgegeven aan het behandelteam. - Catastroferen: PCS (Pain Catastrophizing Scale). Dit instrument brengt de mate van catastrofale gedachten over pijn in kaart. Er zijn drie subschalen: Ruminatie (veel piekeren), magnificatie en hulpeloosheid. Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 2 van 6

3 - CPV (Coping Pijn Vragenlijst) Dit instrument wordt door de PS in het ROP afgenomen en brengt coping met pijn en mate van catastroferen in kaart. Te zijner tijd zal er een keuze gemaakt worden voor het gebruik van OF de PCS OF de CPV. Hierover kan nu nog geen beslissing genomen worden. Momenteel worden beiden afgenomen. 4.4 Inhoud Inhoudelijke beschrijving van het programma Het Graded Exposure-Programma is een individueel programma en bestaat uit twee delen: een voorwaardenscheppend deel (educatie, afname PHODA en de graded exposure) en het trainingsdeel (verkort graded activity =GEX1, of verkort stabilisatieprogramma=gex2) waarin de mogelijkheden opgebouwd worden. De theorie die ten grondslag ligt aan dit programma is het vreesvermijdingsmodel van Vlaeyen. In dit model wordt ervan uitgegaan dat een patiënt na het ontstaan van een blessure en de waargenomen pijn, twee kanten op kan: 1. Door informatie van anderen (media, medici) en persoonsgebonden factoren kan de patiënt gaan catastroferen over zijn pijn. Hierdoor kan pijngerelateerde angst ontstaan. Gevolg hiervan kan zijn dat hij activiteiten gaat vermijden. Dit kan 1 2 uiteindelijk leiden tot beperkingen, onderbelasting en zelfs depressie. Dit kan een vicieuze cirkel worden. 2. Als de patiënt geen angst ontwikkelt en de confrontatie met zijn pijn aangaat, kan de patiënt gaan herstellen. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat zo lang er angst voor de pijn of angst voor het ontstaan van pijn bestaat, training niet het beoogde effect zal hebben (Mosely, 2004). a. Educatie In de eerste week van het GEX-programma vindt er een uur individuele educatie plaats aan de patiënt door de betreffende therapeuten. 1. uitleg (rug)klachten n.a.v. bevindingen ROP Met behulp van de UPB-inbreng van de fysiotherapie+arts en eventueel met de wervelkolom worden de klachten van de patiënt uitgelegd (oftewel er is op stoornisniveau niets aan de hand waarom patiënt rug niet mag gebruiken). 2. vreesvermijdingsmodel algemeen Met behulp van het stencil wordt het model en de verschillende termen uitgelegd. 3. persoonlijk vreesvermijdingsmodel De patiënt vult zijn persoonlijk vreesvermijdingsmodel in (met hulp van de therapeuten). 4. doel en (kort) inhoud van het programma Doel van het programma wordt toegelicht door de therapeuten: Het actiever worden ondanks de klachten; niet persé op ergonomische wijze bewegen. Doel is niet pijnvermindering, dit kan zelfs in eerste instantie toenemen, omdat patiënt meer gaat bewegen. Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 3 van 6

4 Inhoud wordt toegelicht door de therapeuten: Er wordt een angsthiërarchie/indeling gemaakt van activiteiten die niet beangstigend zijn naar activiteiten die veel angst oproepen of vermeden worden. Stap voor stap wordt de patiënt blootgesteld aan de activiteiten in volgorde van makkelijk naar moeilijk om het vermijden van activiteiten af te bouwen. Dit programma duurt ca. 6 weken. 5. keuze voorleggen: wel of geen graded exposure Kan de patiënt zich vinden in het programma? Zo nee, melden in team. Zo ja, meegeven werkboek. b. Afname PHODA In de tweede week wordt een angsthiërarchie gemaakt met behulp van de PHODA-test. Voor de uitgebreide handleiding bij de PHODA-test zie bijlage 3. PHODA staat voor Photographs of Daily Activities. De test bestaat uit 100 foto s waarop handelingen zijn afgebeeld en een thermometer van 0 tot 100 (0 = niet schadelijk, 100 = maximaal schadelijk voor de rug). De patiënt wordt een foto gegeven en de volgende vraag wordt gesteld: Stel je voor dat je deze handeling uitvoert, in hoeverre denk je dat dit schadelijk is voor de rug?. De patiënt legt de foto bij de thermometer neer. In snel tempo worden 100 foto s neergelegd. Daarna worden uit de stapeltjes foto s steeds 3 foto s van handelingen gekozen die de patiënt het liefst weer wil kunnen. Eventueel worden handelingen die bij de foto s gemist worden toegevoegd. c. Graded Exposure In week drie en verder worden activiteiten uit de PHODA uitgevoerd: de graded exposure, beginnend bij handelingen die de minste angst oproepen opbouwend naar activiteiten die steeds meer angst oproepen. Met behulp van de VAS-schaal worden daarbij drie metingen gedaan: 1. het huidig pijnniveau (afname VAS voor de handeling) 2. het verwachte pijnniveau na de handeling (afname VAS voor de handeling) 3. het pijnniveau na de handeling (afname VAS na de handeling) Doorgaans blijkt dat de verwachte pijn hoger geschat wordt dan de daadwerkelijk ontstane pijn na het uitvoeren van de activiteit. Er wordt duidelijk gemaakt dat de bewegingen voor de rug pijnlijk kunnen zijn, maar geen schade toebrengen aan de rug. De enige manier om de rug sterker te maken is door deze te belasten. Op bovenstaande wijze wordt een aantal activiteiten doorgenomen tijdens de therapie. Na een aantal activiteiten kent de patiënt het principe en kan hij als de angst voor bewegen daarna ook is afgenomen doorstromen in deel twee van het programma. Voor meer info zie Mogelijke uitkomsten en interventies bij de Graded Exposure Algemene doelstelling van het programma Doel van de eerste fase, de graded exposure: De bewegingsangst van de patiënt is dermate gereduceerd dat dit niet meer leidt tot vermijdingsgedrag. Het streven hierbij is de TAMPA-R-score te reduceren tot onder de 25. Doel van het gehele programma: De patiënt pakt (vrijwilligers)werk/huishouden/kinderverzorging/vrijetijdsbesteding weer geheel/gedeeltelijk op en maakt hierbinnen bewuste keuzes Frequentie en duur De eerste fase van het Graded Exposure-Programma bestaat uit 1x per week 1 uur behandeling, de tweede fase beslaat 7 weken en is verspreid over 2 à 3 dagen per week. Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 4 van 6

5 De tweede fase is een verkort Graded Activity-Programma (GEX1) of een verkort RugStabilisatieProgramma (GEX2). De keuze voor een van de twee verkorte vervolgprogramma wordt al tijdens het UPB na het ROP gemaakt. Alleen bij uitzondering kan dit gewijzigd worden, middels terugkoppeling in team in week 1 tot en met 4. De patiënt moet fase 1 goed afsluiten, om in fase 2 in te stromen Uitvoering/taakverdeling Het programma wordt uitgevoerd door een psycholoog en een ET OF een FT (afhankelijk van tijd en ruimte in de roosters). Zie verder het schema op de volgende pagina. Fase 1 Graded Exposure Na deze fase: 1. is de bewegingsangst van de patiënt dermate gereduceerd dat dit niet meer leidt tot vermijdingsgedrag. Dit wordt mede in kaart gebracht met behulp van herhaling van de TAMPA, het is het streven dat de TAMPA-R-score is gedaald tot onder de 25. Doel 1 Wk 1 Doel 1 Wk 2 Activiteit uitleg vreesvermijdingsmodel, uitleg 1x60 min/wk PS en ET/FT programma, keuzemoment voor patiënt werkboek meegeven afname PHODA (opstellen angsthiërarchie) 1x60 min/wk PS en ET/FT Doel 1 Wk 3- uitvoeren van de graded exposure positieve zelfspraak Doel 1 behaald? Melden in team dat patiënt over kan naar verkort RSP of verkort GAC Doel 1 Laatste herhalen TSK wk herhalen PCS en CPV Team ET/FT/PS Terugkoppeling behandeldoelen/verloop middels UPB-inbreng (UPB wk 5, inbreng week 4 voor donderdag 12 uur) 1x60 min/wk PS en ET/FT 1x60 min/wk PS en ET/FT 1x60 min/wk PS en ET/FT 1x60 min/wk PS en ET/FT Interesses voor bewegen en sporten zijn in kaart gebracht Let op: navragen resultaat Voorlichtingsblok als deze heeft plaatsgevonden (zie 5.1 voor de vragen) Voorbereiden op verkort vervolgprogramma: Optie 1 Verkort Graded Activity-Programma o Afname COPM en bepalen doelen (zie ook stap 4) o Uitleg programma en uitleg opdracht meten basisniveau (3.4.6 stap 5) BA (intake) ET ET/FT Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 5 van 6

6 Optie 2 Verkort RugStabilisatieProgramma o Uitleg programma o Afname COPM o Bepalen in welke fase patiënt instroomt. ET/FT ET FT Klinisch behandelprogramma chronisch pijn (Graded Exposure) Pagina 6 van 6