Huub Vossen. Modificatie van inclusiecriteria bij een rugstabilisatieprogramma a.d.v. "patiëntvalues" Heliomare revalidatie, Wijk aan Zee

Transcriptie

1 Huub Vossen Modificatie van inclusiecriteria bij een rugstabilisatieprogramma a.d.v. "patiëntvalues" Heliomare revalidatie, Wijk aan Zee

2 Casereport Afstudeeropdracht in het kader van de verkorte opleiding Professional Master in de Manuele Therapie (programma SOMT in overleg met de Vrije Universiteit Brussel Faculteit Geneeskunde en Farmacie)

3 Inleiding Nieuwe aanpak rugrevalidatieprogramma Casereport

4 Multidisciplinaire benadering CLBP -Aanleiding: -Resultaten: onderzoek NPI 2002 H.Vossen, H.Elvers, R.Oostendorp (n=67) gepresenteerd 2006 tijdens KNGF-congres, gepubliceerd 2007 (TMT) -Nieuwe opzet: rugprogramma 2008

5 Multidisciplinair rugprogramma CLBP meer uitstroom varianten Rugstabilisatie Graded Exp. Rugonderzoek Graded Act. Pijnprogramma Perifeer beh.

6 Wat is er nieuw aan deze aanpak? Steeds meer evidentie voor subgroepen non specific Low Back Pain (LBP) Bouter et all 1998 Leboeuf-Yde & Mannich 2001 Borkan et all 1998

7 Subgroep lumbale instabiliteit Hoe identificeren subgroep? Wat is instabiliteit?

8 Definitie Het tijdens fysiologische houdingen en of bewegingen optreden van een pathologisch toegenomen transversale en/of sagitale beweeglijkheid van de bovenliggende wervel ten opzichte van de onderliggende wervel van een lumbaal bewegingssegment als gevolg van een niet fysiologische positie van de Instantaneous Ax of Rotation (IAR* = verplaatst). Dit leidt tot verandering van de arthrokinetische reflexactiviteit. Verschillende definities in literatuur (niet altijd hanteerbaar). Deze definitie* is te mathematisch om als uitgangspunt te dienen.

9 Klinische verschijningsvorm Bij lumbale instabiliteit is er geen sprake van aandoeningsspecifieke stoornis (= geen manifestatievorm die alleen voorkomt bij lumbale segmentale instabiliteit)

10 Huidige tendens Gebruik van een cluster van symptomen en tekens, samen met een testbatterij vormen om zodoende de patiënt te subclassificeren met klinische lumbale instabiliteit. Gebruik clinical prediction rules of clinical decision rules Dankaerst & O Sullivan 2006 Hicks et all 2003

11 Indicatie voor instabiliteit (RSP) Anamnese Functie-onderzoek Klinimetrie Clinical prediction rules (bijv. leeftijd 40 jr, hypermobiliteit, instability-test, flexie-deflexie) Clinical decision rule (bijv. Tampasore boven de 40 is contra-indicatie voor het RSP) Hicks et all 2003

12 Anamnese Clinical reasoning (tekens en symptomen)

13 Functie-onderzoek Cluster van testen - Afwijkend bewegen (Tomayer) - Prone-instability-test - Onvoldoende stab. vermogen van stabiliserende musculatuur (kracht, uithoudingsvermogen en sensomot. controle [Stabilizer ] is verminderd) - Etc.

14 Klinimetrie VAS PSK Tampascore RDQ (pijn en activiteiten) (patiëntspecifieke vragenlijst) (bewegingsangst) (activiteitenniveau)

15 Rugstabilisatie-programma Duur: Frequentie: 12 weken 2 dagdelen per week Fasering: 3 fasen die het stabilisatieniveau

16 Fase I FT: Voorlichting over: Klachten Stabiliserende musculatuur (M.Transversus abd., M.Multifidus) Houding en bewegen ET: Observatie en bewustwording (functioneel) BA: Intake inventarisatie Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie

17 Fase II Segmentale controle in gesloten keten FT: Wervelkom is punctum fixum (neutraal) Statisch Licht dynamisch Functioneel ET: Functioneel (zittend, staand) BA: Statiek naar dynamiek (groepen uitbreiden) (Richardson 1995) (Jemmet 2003) (Koumantakis 2005) Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie

18 Fase III Segmentale controle in open keten FT: Wervelkom is punctum mobilé : Dynamisch Ketenbewegingen (functioneel) 3 dimensionaal bewegen ET: Dynamisch (functioneel) BA: Dynamiek (sport) Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie

19 Casus Patiënte behandeld met Rugstabilisatieprogramma (RSP) Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie

20 Patientvalues? Een nieuw paradigma?

21 Doel van deze casestudy Meer inzicht in de toepassing van inclusiecriteria en het klinisch redeneerproces bij een patiënte met KLI welke geïndiceerd was voor het RSP Vraagstelling Is de verwijzing naar het RSP terecht?

22 Anamnese 1. Pt. heeft ruim 10 jaar wisselende rugklachten 2. Langzaam progressief 3. Angst voor giving-way gevoel van de rug 4. Uitstraling naar het rechter been 5. Tijdens sporten schietende pijn in de lumbale regio 6. Niet lang kunnen zitten 7. Vermijding van het schoolplein 8. Beroep: docent handvaardigheid

23 Klinisch onderzoek Lumbale lordose Voorzichtig bewegingspatroon lumbaal Discontinue bewegingsverloop bij de Tomayertest Verminderde mobiliteit van de gehele LWK Een discontinue bewegingsverloop in flexie-deflexie Prone instability test positief ASLR veroorzaakt pijn in de rug laag lumbaal De M. Transversus Abdominus en M. Multifidus verminderd (getest met Stabiliser )

24 Meetmoment (T0) VAS -pijn 43 [0-100] VAS -activiteiten 42 [0-100] Tampascore 33 [17-68] clinical decision rule RDQ 14 [0-24] PSK 348 [0-500]

25 Indicatie voor RSP Tekens, symptomen en cluster van testen Hoe nameten?

26 Uitkomstmaten 1. Neuromusculaire controle (cluster) 2. Activiteitenniveau (RDQ, PSK, VAS-act) 3. Ervaren verbetering (CGICT-Test)* Meetmomenten T0 Voor de behandeling T1 Na de behandeling * Clinical Global Impression of Change test

27 1. Neuromusculaire controle 1. Na 12 weken, aan het eind van het RSP, bleken de rugklachten (controleverlies) grotendeels verdwenen. 2. De flexie-deflexie (manueel getest) was niet meer gestoord. 3. Tevens kon de patiënt in lig, stand en zit de M.Tr. Abdominus en M.Multifidus aanspannen (getest met de Stabiliser ). 4. Dynamische bewegingen verliepen goed (Fase III). - De ASLR-test veroorzaakte geen pijn meer in de rug. - De Prone-instability-test was nu negatief.

28 2. Activiteitenniveau Pt. kon nog maar deels functioneren op een hoger activiteitenniveauvas-activiteiten daalde van 40 naar 29 en de RDQ van 14 naar 5). De PSK en de VAS-pijn bleek minder duidelijk afgenomen. De PSK daalde van 348 naar 321.De daling moet minimaal 64% om klinische relevantie aan te tonen.

29 3. Ervaren verbetering De patiënt gaf op de Clinical Global Impression of Change-Test [-9 tot +9] een score van -1. Interpretatie: geen ervaren verbetering.

30 Voorlopige conclusie na interventie (RSP) De neuromusculaire controle verbeterde echter het activiteitenniveau, met name specifiek deel (PSK) en de ervaren gezondheidverbetering (CGICT) verbeterde niet.

31 Reden Patiënt bleef angst houden om door de rug te gaan en durft nog steeds niet op het schoolplein te gaan staan. Patiënt had meer controle maar dit leverde geen vermindering van angst op om door de rug te gaan. Het kernprobleem was niet opgelost.

32 Teamoverleg 1. Om er zeker van te zijn dat we toch geen pathologie over het hoofd zagen (een neurologische stoornis) werd een neuroloog geconsulteerd. 2. Na uitsluiting van deze stoornis wase ree indicatie voor tweede interventie namelijk: een Graded Exposure behandeling (vermindering van cognities t.a.v. angst). 3. De psycholoog duidde resterende klachten als een gevolg van een angstfobie.

33 Aanpak Graded Exposure 1. Er werden 5 angstinducerende situaties geïnventariseerd en behandeld met Graded Exposure. 2. De patiënte formuleerde 5 situaties waarvoor zij angst heeft gerelateerd aan de rugklachten die alle 5 afzonderlijk werden behandeld. 3. Tijdens deze behandelingen werd de VAS-angst (Range [0-100]) steeds per sessie gemeten en varieerde van VAS-90 voor- tot VAS-10 na de behandeling.

34 1. Neuromusculaire controle 1. Uit nameting blijkt dat na de tweede interventie (Graded Exposure) de neuromusculaire controle nog steeds hetzelfde niveau is als na de eerste interventie (RSP).

35 2. Activiteitenniveau 1. De beperkingen op de RDQ daalde van 5 naar 4 en bij de PSK van 321 naar 12 (klinisch relevant). 2. De beperkingen (VAS-act) daalde van 29 naar 15.

36 3. Ervaren verbetering 1. De patiënte gaf op de CGICT-Test een score van +8 aan (klinische relevante verbetering). 2. De patiënte was nu volledig klachtenvrij en ging weer aan het werk. Voor de behandeling was de VAS-angst gemiddeld 75. Na de 5e behandeling was de VAS-angst van 0.

37 Conclusie Klachten van een patiënte met KLI, die voldoet aan de criteria voor een rugstabiliserend programma, niet terecht verwezen was naar het rugstabiliserend programma obv gestelde criteria. Er is mogelijk sprake van een subgroep binnen de subgroep van patiënten met KLI. Om aan deze subgroep een effectief programma te bieden is modificatie (differentiatie) van het bestaande RSP noodzakelijk.

38 Discussie Twee sporen beleid (Rugstabilisatie en Exposure) ondanks lage score op de Tampa-scale? of Eerst Exposure en dan Stabilisatie? Omgekeerd? Hoe meet je patientvalues? Een andere of tweede vragenlijst voor bewegingsvrees mogelijk kan een oplossing bieden bij het opsporen van angst zoals dat bij deze patiënte het geval bleek. Te denken valt aan de FABQ`. Binnen de subgroep klinische lumbale instabiliteit worden meerdere subgroepen beschreven (Dankaerst 2006). Hoe dit inbouwen in de revalidatie? Gouden standaard? semg? Toekomst? Verder onderzoek semg.

39

40 F1 Stand voor aanvang, F2, begin flexie, F3 max. flexie (10 sec.), F4 retroflexie, F5 stand. Controle 120,00 100,00 80,00 EMG-waarde (mv) 60,00 40,00 EMG 1 EMG 2 20,00 0, Samplerate Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Stand voor aanvang begin flexie max. flexie (10 sec.), retrof lexie. stand semg-meting van gezonde proefpersoon. Research & Developmentment Heliomare

41 Patient Voormeting 50,00 45,00 40,00 35,00 EMG-Waarde (mv) 30,00 25,00 20,00 EMG 1 EMG 2 15,00 10,00 5,00 0, Samplerate Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Stand voor aanvang begin flexie max. flexie (10 sec.), retrof lexie. stand Diagram s EMG-meting van patiënte na het RSP T1. Research & Developmentment Heliomare

42 Patient Nameting 35,00 30,00 25,00 EMG-waarde (mv) 20,00 15,00 EMG 1 EMG 2 10,00 5,00 0, Samplerate Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Stand voor aanvang begi n flexie max. flexie (10 sec.), retrof lexie. stand Diagram. semg-meting Diagram van patiënte na Research & Developmentment Heliomare

43 Acknowledgement Drs. Katrien Bartolomeeussen, fysio-manueeltherapeut, tutor SOMT en praktijkvaardigheidsdocent (ReVaKi) Universiteit Gent, voor de zeer kritsche, doch in het Vlaams zeer vriendelijk klinkende ( ik heb nog enkele bemerkingskes ) reflectie op de case. Drs. Vivian de Vries, psycholoog Heliomare revalidatie te Wijk aan Zee, voor de constructieve samenwerking tijdens de case bij het onderdeel Graded Exposure. Drs. Judith Velzen bewegingswetenschapper, voor het maken van de semg-opnamens in het onderzoekslaboratorium afd. Research & Development Heliomare te Wijk aan Zee. Mijn collega`s die steeds weer het geduld hadden om mijn casus aan te horen en constructieve verbeteringen wisten aan te brengen.

44 Dank voor uw aandacht Dank voor uw aandacht