Persoonlijkheidsstoornissen Stand van zaken & Toekomst Lentecongres VVP 17 maart 2017

Transcriptie

1 Stand van zaken & Toekomst Lentecongres VVP 17 maart 2017

2 belang? PS komen vaak voor (Andrea & Verheul, 2008) 10-15% van de normale populatie (vooral dwangmatige PS) 25-70% (mediaan 49%) van de psychiatrische patiënten (idem voor verslaafde patiënten) PS komen voor in co-morbiditeit met de meeste veel voorkomende symptoomstoornissen Bv: Bij 35-50% van de eetstoornissen komt een volledige Cluster C PS voor (Martinussen, 2016) Aanwezigheid van PS heeft grote impact op behandeling van symptoomstoornis 30-40% minder kans op herstel van angststoornissen 4 keer meer kans op herval (Ansell e.a. 2011)

3 anno 2017 Het veld van Persoonlijkheidsstoornissen beschikt over: 50-tal RCT s, waarvan 90% BPS 6 nationale guidelines, waarvan 5 over Borderline PS (APA, NICE, Trimbos, Duitse, Australische) 5 Cochrane reviews (3 over BPS, 2 over ASPS) 1 Zorgstandaard (te verschijnen in 2017) 5 bewezen effectieve behandelingen, allemaal voor BPS 2 classificatiesystemen in DSM-5 (sectie II en III)

4 anno 2017: samenvatting Psychotherapie is voorkeursbehandeling (Cochrane review 2012) There are indications of beneficial effects for both comprehensive psychotherapies as well as non-comprehensive psychotherapeutic interventions for BPD core pathology and associated general psychopathology. DBT has been studied most intensely, followed by MBT, TFP, SFT and STEPPS. Overall the findings support a substantial role for psychotherapy in the treatment of people with BPD. However, none of the treatments has a very robust evidence base (Stoffers e.a., 2012) Medicatie heeft alleen een tijdelijk effect op geassocieerde symptomen, zoals stemming, angst, verwardheid ( enabler ) Sommige studies suggereren dat medicatie een negatief effect heeft op de werking van psychotherapie (Bellini e.a. 2010)

5 Bewezen effectieve behandelingen Big Four: Dialectische Gedragstherapie (Linehan) Mentalization-Based Treatment (Bateman & Fonagy) Schematherapie (Young) Transference Focused Psychotherapy (Yeomans) (STEPPS, Blum)

6 effectiviteit (33 studies, 2256 ptn, TAU als controle) Hedges g BPS (27).35 ( ) Stand alone (17).32 ( ) Add on (10).40 (.15-65) Zelfverwonding/suicid aliteit.32 ( ) Medische consumptie.40 ( ) Angst/depressie.32 ( ) Follow-up.45 ( )

7 verschillen in effectiviteit? (33 studies, 2256 ptn, TAU als controle) Hedges g BPS (27).35 ( ) Stand alone (17).32 ( ) Add on (10).40 (.15-65) Zelfverwonding/ suicidaiteit Medische consumptie.32 ( ).40 ( ) Angst/depressie.32 ( ) Follow-up.45 ( DBT (9).34 ( ) PDT (7).41 ( ) CBT (5) Overige (6) Controlegroep manualized Controlegroep nonmanualized.24 ( ) ns.38 ( ) ns.16 ( ) ns.39 ( )

8 stand van zaken Zijn er specifieke effecten van specifieke modellen? DBT vs TFP vs Supportive Therapy (Clarkin e.a. 2007, 2009) TFP en ST superieur op gebied van woede en impulsiviteit TFP superieur op gebied van reflectief functioneren en gehechtheid Schematherapie versus TFP (Giesen-Bloo e.a., 2006) Schematherapie superieur op gebied van werkrelatie

9 stand van zaken Samenvatting: Psychotherapie als voorkeursbehandeling 4-5 bewezen effectieve behandelingen > TAU (supportieve therapie etc) Vergelijkbare effecten, ongeacht de theoretische stroming en methode Mogelijk kleine specifieke effecten? Effecten op BPS kernsymptomen en geassocieerde problemen (depressie, angst) Slechts beperkte rol voor medicatie Maar: Effecten manifesteren zich vooral op psychopathologiematen, niet op herstelmaten

10 stand van zaken Zanarini e.a., 2012

11 stand van zaken Maar Effecten zijn gemiddeld, overall gaat 40-50% niet in remissie Kunnen we iets zeggen over wie het goed doet?

12 stand van zaken Barnicott et al., 2012: Systematic review (33 studies, waarvan 18 RCT) Welke predictoren voorspellen uitkomst? Geen effect van sociodemografische variabelen (leeftijd, geslacht, opleiding, werksituatie, relatie, niveau van sociaal functioneren) Gemengde effecten van mate van angst, depressie, zelfverwonding, verslaving Duidelijk effect van ernst van BPS-symptomen: hoe meer, hoe betere effecten

13 stand van zaken Barnicott et al., 2012: Systematic review (33 studies, waarvan 18 RCT) Welke predictoren voorspellen drop out? Geen effect van sociodemografische variabelen (leeftijd, geslacht, opleiding, werksituatie, relatie, niveau van sociaal functioneren) Geen significant effect van stroming (DGT, MBT, SFT, ) Gemengde effecten van mate van angst, depressie, zelfverwonding, verslaving, andere PS Duidelijk effect van impulsiviteit, extern bepaalde motivatie, ervaren stigma, (slechte) therapeutische relatie, angstniveau

14 stand van zaken Doet dosis ertoe? Behandelingen verschillen erg in dosering (3 maanden 3 jaar) Aanwijzingen dat korte behandelingen ook effectief kunnen zijn (Zanarini e.a., 2012; Stoffers e.a., 2012) Toch lijkt er een dosiseffect: Langere behandelingen hebben een beter effect (Levy e.a. 2015) Hogere doses (DT versus ambulant) hebben een beter effect (Smits, in voorbereiding) Mogelijk differentieel effect van setting/dosis ifv type (SCEPTRE studie) Cluster C: zeer goede effecten in kortdurende opnames Cluster B: betere effecten in langdurige ambulante behandelingen

15 stand van zaken Doet ernst ertoe? Bateman & Fonagy, 2013 MBT versus SCM Gemiddeld genomen geen superieur effect van MBT tav SCM Echter: naarmate er meer co-morbide PS waren (naast de BPS), des te groter het verschil werd (MBT>SCM) Mogelijk maken specialistische therapieën vooral het verschil naarmate de ernst en complexiteit toenemen

16 stand van zaken Recente ontwikkelingen Opkomst generalistische behandelingen Verschuiving richting implementatie en disseminatie

17 Generalistische behandelingen In een reeks recentere RCT s werd een gestructureerde controleconditie opgericht General Psychiatric Management (GPM, Gunderson & Links) in de McMain trial naar DGT Structured Clinical Management (SCM, Bateman & Krawitz) in de Bateman & Fonagy trial naar MBT Good Clinical Care (Chanen & McCutcheon) in de Chanen trial naar HYPE-CAT Er bleek geen superioriteit meer van de specialistische behandelingen ten aanzien van deze goed gestructureerde controlecondities (Christea e.a. 2017)

18 Common factors & features De meest waarschijnlijke verklaring is dat de gelijkenissen tussen deze verschillende modellen, eerder dan de verschillen, de effecten verklaren (Weinberg et al,2011): Duidelijk behandelkader Aandacht voor kwaliteit van de therapeutische relatie Actieve behandelaars Exploratieve interventies (gericht op het leggen van verbanden tussen emoties en onaangepaste gedragingen) Interventies die gericht zijn op het vergroten van de motivatie van cliënten tot verandering

19 Geïntegreerde Richtlijnbehandeling Persoonlijkheidsstoornissen In Nederland heeft het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen daarom het initiatief genomen om een Geïntegreerde Richtlijnbehandeling Persoonlijkheidsstoornissen te ontwikkelen Kader voor een kwalitatief goede behandeling voor een brede groep van mensen met een persoonlijkheidsstoornis Gebaseerd op de gemeenschappelijke kenmerken ( common features ) van bewezen effectieve (psychotherapeutische) behandelingen voor mensen met (B)PS Gericht op het borgen van gemeenschappelijk werkzame factoren ( common factors ) Bedoeld ter verbetering van de gebruikelijke ongestructureerde zorg ( Treatment as Usual ) Deze GRB wordt inmiddels geïmplementeerd in 12 grote GGz-instellingen en vormt de belangrijkste zorgvernieuwing op het gebied van PS in Nederland

20 Geïntegreerde Richtlijnbehandeling Persoonlijkheidsstoornissen: common features Organisatie en Teamfunctioneren Behandeling is gestructureerd Behandeling is geïntegreerd Behandeling is consistent Continuïteit van zorg Basishouding Collaboratieve basishouding Behandeling is actief en out-reachend (waar nodig) Behandelplanning Individueel afgestemde behandeldoelen, regelmatige geëvalueerd Behandeling is doelgericht Interventies Behandeling bevordert motivatie Behandeling is actief gericht op crisishantering Behandeling is voortdurend gericht op bevorderen van therapeutische relatie Behandeling is gericht op bevorderen van reflectie Behandeling betrekt familie en andere naastbetrokkenen

21 : Implementatie & disseminatie In Nederland krijgt slechts 1 op 5 mensen met BPS psychotherapie (Hermens e.a., 2011) Bewezen effectieve behandelingen worden doorgaans slecht geïmplementeerd DGT zorgprogramma s worden nagenoeg nooit volledig geïmplementeerd (van den Bosch en Sinnaeve, 2015) Slechts 1 van 22 teams in Nederland voldoet aan alle kwaliteitseisen van DGT Minder dan de helft van de behandelaars heeft de volledige basistraining gevolgd Bewezen effectieve behandelingen overleven slecht Ongeveer de helft van de DGT-teams in de UK was gestopt binnen 5 jaar (Swales e.a., 2016) Vooral in de loop van het tweede en vijfde jaar

22 : Implementatie & disseminatie Impact van implementatie op kwaliteit van behandeluitkomsten (Bales e.a., submitted) 1½ year: d =1.00/.58 diff: 0.42 p = years: d =1.56/.74 diff 0.82 p = 0.07

23 : Implementatie & disseminatie De behandeluitkomsten van een bewezen effectieve behandeling fluctueren ingrijpend in functie van de organisatiecontext op het moment van uitvoering (Bales e.a., submitted) Ook al waren alle behandelaars uitvoerig getraind in het model, toch bleken de resultaten 2 tot 3 keer minder gunstig in tijden van reorganisatie Aandacht voor belang van goede implementatie: keuze voor EB model op zich is wellicht niet voldoende Oprichting registers voor DGT, Schematherapie en MBT Ontwikkeling van Kwaliteitssystemen (MBT)

24 De Toekomst Classificatie van PS staat op de helling Beweging naar afschaffing van types, zowel binnen ICD-11 als DSM-5 Beweging richting transdiagnostische concepten van persoonlijkheidspathologie Model van persoonlijkheidspathologie gespecificeerd door ernst en trekken Indicatiestelling meer gedifferentieerd Specialistische versus generalistische behandelingen: wie heeft wat nodig? Kortdurende versus lange behandelingen Verschuiving naar vroege detectie en interventie Ontwikkeling van vroege-interventieprogramma s (Hutsebaut & Hessels, 2017) Accent op implementatie Evidentie dat veel van de werkzaamheid van een behandelmodel verloren gaat in het proces van disseminatie Ontwikkeling van kwaliteitssystemen voor de borging van de kwaliteit

25 De Toekomst Tenslotte: naar een nieuw model van zorg voor persoonlijkheidsstoornissen? Health management Benadering van PS als chronische condities Accent op preventie en vroege interventie Accent op intermittent care: episodes van zorg Integratie van zorg met andere aspecten van sociale en maatschappelijke leven (arbeidsreintegratie, medische zorg etc) Accent of zelfmanagement en empowerment

26 De Toekomst Contact: of