Een vergelijking van twee behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis: Mentalization-Based Treatment en Dialectische Gedragstherapie

Transcriptie

1 Een vergelijking van twee behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis: Mentalization-Based Treatment en Dialectische Gedragstherapie Samenvatting Mentalization-based treatment (MBT) en dialectische gedragstherapie (DGT) zijn effectieve behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis. In deze these worden kenmerken en effectiviteit van de behandelingen vergeleken. Overeenkomsten zijn toepassing van een eenduidig theoretisch kader, intensieve relatie tussen patiënt en therapeut, het feit dat ze pathogenese gestuurd zijn, nadruk op het heden, overlappende begrippen en algemene behandeldoelen. Hiernaast zijn er verschillen zoals de vorm, dosis, duur, inhoud per therapiesessie en wijze waarop de behandeldoelen toegepast worden. Op basis van huidig onderzoek kan voorzichtig gesteld worden dat de resultaten van MBT beter zijn omdat de behandeleffecten langer standhouden en er zelfs verbetering plaatsvindt na beëindiging van behandeling. Verder heeft MBT, in tegenstelling tot DGT, effect op depressiviteit. Er zal meer onderzoek verricht moeten worden om tot een beter onderbouwde conclusie te kunnen komen. Bachelorthese Klinische Psychologie Naam: M. C. Weber Studentnummer: Begeleider: Dr. Wouter Gomperts

2 Inhoudsopgave 1. Een vergelijking van twee behandelingen p Kenmerken van MBT en DGT vergeleken p. 6 Vorm en dosis p. 6 Inhoud p. 7 Behandelstrategieën p. 9 Behandeldoelen p. 10 Concluderend p Effectiviteit van de behandelingen p. 13 Mentalization-based treatment p. 13 Dialectische gedragstherapie p. 15 Verschillen in effectiviteit p Conclusie p Literatuurlijst p Bijlage 1: DSM-IV-TR criteria voor borderline persoonlijkheidsstoornis p Onderzoeksvoorstel: Het verschil in effectiviteit tussen MBT en DGT Inleiding p. 25 Methode p. 27 Ethische overwegingen p. 30 Literatuurlijst p. 30 2

3 Een vergelijking van twee behandelingen Hoewel er in het verleden soms gedacht werd dat een borderline persoonlijkheidsstoornis niet te behandelen was, is er tegenwoordig een uitgebreid aanbod aan behandelingen voor deze stoornis in psychische zorginstellingen. Voorbeelden hiervan zijn dialectische gedragstherapie, gezinstherapie, individuele psychoanalytische psychotherapie en sinds kort mentalization-based treatment (Bateman & Fonagy, 1999). In deze these zullen dialectische gedragstherapie (DGT) en mentalization-based treatment (MBT) vergeleken worden, omdat deze twee behandelingen specifiek voor borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld zijn en vooral de tweede behandeling een nieuwkomer is. Tevens zijn deze behandelingen interessant om te belichten omdat dit de enige twee behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis zijn die effectiever dan treatment as usual zijn gebleken in randomized controlled trials (Linehan et al., 2006). De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS of ook wel borderline genoemd) is een veelvoorkomende persoonlijkheidsstoornis. De prevalentie in de normale populatie ligt tussen de 0.0 en 3.2%. In een populatie psychiatrische patiënten ligt deze range hoger, namelijk 1.7 tot 42.7% (Andrea & Verheul, 2007). De borderline persoonlijkheidsstoornis is in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000) te vinden in cluster B van As II en wordt vooral gekenmerkt door instabiliteit. BPS kan goed omschreven worden als stabiel instabiel (Andrea & Verheul). Een borderline patiënt heeft last van wisselende stemmingen, is impulsief, heeft moeite met het hebben/behouden van relaties en zijn/haar zelfbeeld is labiel. Bij een BPS is er vaak sprake van automutilatief gedrag en ook suïcidepogingen zijn een veelvoorkomend verschijnsel. In bijlage 1 worden de DSM-IV-TR (2000) criteria voor BPS vermeld. Fonagy en Bateman ontwikkelden mentalization-based treatment. Deze behandeling is gebaseerd op een complexe, door hen geformuleerde theorie over het ontstaan en instandhouden van een BPS. Fonagy en Bateman (2006) menen dat een verminderd of onstabiel vermogen tot mentaliseren kenmerkend is voor veel psychische stoornissen en een kernkenmerk van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Mentaliseren omschrijven zij als the capacity to make sense of each other and ourselves, implicitly and explicitly, in terms of subjective states and mental processes (Fonagy & Bateman, 2006, p. 5). Borderline patiënten zijn wel in 3

4 staat te mentaliseren, maar verliezen dit vermogen in de context van gehechtheidsrelaties (Bateman & Fonagy, 2008). Uit onderzoek is gebleken dat veel borderline patiënten in hun kindertijd traumatische ervaringen doorgemaakt hebben en de auteurs nemen aan dat deze ervaringen het vermogen tot mentaliseren beïnvloeden. Borderline patiënten zijn vaak onveilig of gedesorganiseerd gehecht, en dat heeft een oorzakelijke samenhang met een verminderd vermogen tot mentaliseren (Fonagy & Bateman, 2008). Bovendien kan er een genetische kwetsbaarheid zijn voor een gebrek aan mentaliseren. BPS patiënten vallen in gehechtheidsrelaties vaak terug op primitieve, prementaliserende manieren van functioneren. Er zijn drie mogelijke modi (Fonagy & Bateman, 2006). De eerste is de psychische equivalentie modus, waarin patiënten hun eigen denkbeelden als realiteit zien en er geen ruimte is voor alternatieve denkbeelden; hun binnenwereld is de realiteit. Ten tweede is er de pretend mode (alsof-modus), waarin de belevingswereld van de patiënt los staat van de realiteit. Soms leidt dit tot dissociatie. Ten slotte is teleologisch denken een manier om de interne wereld te representeren. In deze modus is de patiënt bij zijn denken over intenties afhankelijk van de fysieke, observeerbare realiteit. Verder is er bij borderline patiënten vaak sprake van ontwikkeling van een alien self. Dit is een deel van het zelf dat kan ontstaan bij het doormaken van een traumatische ervaring. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van misbruik, kan het individu de mentale toestand van de misbruiker in zich opnemen. Dit geïnternaliseerde deel voelt niet als een deel van zichzelf, maar vreemd en oneigen. Het gaat de patiënt van binnenuit achtervolgen, en om met dit onverdraaglijke alien self om te gaan kan het individu gaan externaliseren. Dit houdt in dat hij/zij het vreemde deel van het zelf in een ander gaat projecteren, wat vaak met manipulatie gepaard gaat (Bales, Van Beek & Bateman, 2007). Aangezien Bateman en Fonagy het onvermogen tot mentaliseren in gehechtheidsrelaties als kernkenmerk zien van de borderline persoonlijkheidsstoornis, moet volgens hen daar de focus van behandeling liggen. Door middel van een maximaal 18-maanden durend psychoanalytisch programma proberen zij dit vermogen van de patiënt te herstellen of te bevorderen. Naast deze deeltijdbehandeling bestaat er ook een intensieve ambulante variant van MBT, maar hiervan is de effectiviteit nog niet onderzocht. De tweede therapie die effectief is gebleken voor borderline persoonlijkheidsstoornis is dialectische gedragstherapie (DGT), ontwikkeld door 4

5 Marsha Linehan voor chronisch parasuïcidale borderline patiënten. Parasuïcidaal gedrag is te definiëren als doelbewust, zelfverwondend gedrag met of zonder suïcidale intentie, waaronder suïcidepogingen en zelfbeschadigend gedrag (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991). De therapie heeft als uitgangspunt dat het kernkenmerk van de borderline persoonlijkheidsstoornis ontregeling is; ontregeling van het zelf en ontregeling op gedragsmatig, cognitief, sociaal en emotioneel niveau. DGT vindt zijn grondslag in twee theorieën: de dialectische theorie en de biosociale theorie (Harned, Banawan & Lynch, 2006). De belangrijkste dialectische spanning is die tussen het accepteren van emoties en de noodzaak tot verandering van deze (vaak heftige) emoties (Robins & Chapman, 2004). De biosociale theorie houdt in dat BPS kan ontstaan als resultaat van een emotionele kwetsbaarheid (grotere emotionele gevoeligheid, emotionele reactiviteit en/of een tragere terugkeer naar baseline arousal) en invaliderende omgevingservaringen (bijvoorbeeld mishandeling of misbruik) (Harned et al.). DGT is erop gericht borderline patiënten vaardigheden te leren die ze kunnen gebruiken op emotionele momenten. Deze vaardigheden zijn afgeleid uit biologische, sociale, cognitieve en spirituele theoretische invalshoeken (Linehan, 1994 in Blennerhasset & Wilson O Raghallaigh, 2005). DGT wordt tegenwoordig ook aangeboden als behandeling voor andere stoornissen, zoals eetstoornissen, ADHD en depressies bij ouderen (Robins & Chapman). MBT en DGT lijken op het eerste gezicht wellicht niet veel gemeenschappelijke kenmerken te hebben. Echter, er zijn wel degelijk overeenkomsten tussen de twee behandelingen. Deze overeenkomsten als wel de verschillen zullen in deze these beschreven worden. De vraagstelling die hier behandeld zal worden is dan ook: Wat zijn gelijkenissen en verschillen tussen MBT en DGT en welke behandeling lijkt op basis van de aanwezige onderzoeksresultaten effectiever? In de eerste paragraaf zullen de twee behandelingen vergeleken worden. Van beide therapieën zal een aantal kenmerken beschreven en vergeleken worden. In de tweede paragraaf zal eerst de effectiviteit van de behandelingen beschreven worden om op basis van deze resultaten tot een vergelijking te komen. 5

6 Kenmerken van MBT en DGT vergeleken Zoals in de inleiding summier beschreven is, hebben MBT en DGT een verschillende theoretische achtergrond. Toch zijn beide effectief gebleken in het behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornis. Wellicht zijn er overeenkomsten die bijdragen aan deze overeenkomstige effectiviteit. In deze paragraaf worden de overeenkomsten en verschillen tussen de twee behandelingen beschreven. Eerst wordt er ingegaan op de vorm en dosis van MBT en DGT. Daarna komt de inhoud van de sessies per behandeling aan bod en worden behandelstrategieën vergeleken. Ten slotte worden de opgestelde behandeldoelen beschreven. Vorm en dosis Ten eerste zullen de vorm en dosis van de behandelingen kort besproken worden. De effectiviteit van mentalization-based treatment is tot nu toe alleen onderzocht als een 18-maanden durende dagklinische behandeling van vijf dagen per week. De patiënten werd het volgende programma aangeboden: een keer per week een uur individuele psychoanalytische therapie, drie keer per week een uur analytische groepstherapie, een keer per week een uur expressieve therapie georiënteerd op psychodrama technieken en ten slotte een groepsbijeenkomst van een uur per week (Bateman & Fonagy, 1999). Na de groepstherapie vindt altijd groepsreflectie plaats door de therapeuten onderling, waarbij zij mentaliseren over de patiënten. Dialectische gedragstherapie is een minder nieuwe behandeling en is dus al in meer vormen aangeboden en onderzocht dan MBT. Oorspronkelijk is dit echter een ambulante behandeling. DGT bestaat uit wekelijks een uur individuele psychotherapie, tweeëneenhalf uur groepstraining vaardigheden en telefoonconsultatie wanneer nodig (Linehan et al., 2006). De vierde belangrijke component is een wekelijkse consultatiebijeenkomst voor de behandelaars. Uit deze beschrijving blijkt dat de dosis per week van MBT hoger ligt dan die van DGT. Ook de vorm is anders; MBT is een deeltijdbehandeling en DGT een ambulante behandeling. DGT lijkt dus minder ingrijpend voor het dagelijks leven van de patiënt omdat hij/zij meer tijd heeft buiten therapie om voor bijvoorbeeld een baan of studie. Wat overeenkomt is dat zowel bij MBT als DGT sprake is van individuele therapie met daarnaast groepstherapie en dat bij beide therapieën de individuele en groepstherapie door verschillende therapeuten worden gegeven. Een vorm van 6

7 expressieve therapie zoals bij MBT aangeboden wordt, is echter niet opgenomen in het behandelprogramma van DGT. Een ander overeenkomstig kenmerk is dat de therapeuten van beide behandelingen onderling intensief contact hebben om op de behandeling te reflecteren en te bezien of er wel binnen het theoretisch kader gewerkt wordt. Inhoud In het uur individuele therapie bij MBT wordt er gewerkt binnen de relatie met de therapeut; deze relatie is van essentieel belang. De relatie tussen patiënt en therapeut zal namelijk het gehechtheidssysteem van de patiënt activeren en het vermogen tot mentaliseren kan alleen bevorderd worden in de context van een gehechtheidsrelatie (Fonagy & Bateman, 2006). Ook bij DGT is de relatie tussen patiënt en therapeut belangrijk; wellicht zou gesteld kunnen worden dat hier ook een soort gehechtheidsrelatie wordt opgebouwd. Bij DGT is 24 uur per dag telefonische consultatie met de individuele therapeut mogelijk, wat een gevoel van zekerheid biedt omdat de patiënt zijn/haar therapeut op (emotioneel) zware momenten kan bellen. Bij MBT wordt deze mogelijkheid niet geboden, maar wordt er een intensieve relatie tussen patiënt en therapeut opgebouwd door de frequentie van de therapie en de mentaliserende houding die de therapeut aanneemt ten opzichte van de patiënt. Wat deze mentalizing stance inhoudt zal in de subparagraaf behandelstrategieën verder uitgelegd worden. Tijdens de individuele therapie bij DGT wordt er gefocust op een gedragsanalyse van levensbedreigend en therapie-interfererend gedrag (Van den Bosch, 2007). Een dagboekkaart die de patiënt moet bijhouden wordt hierbij als hulpstuk gebruikt. Tevens wordt door de patiënt en therapeut samen een hiërarchie van behandeldoelen (target behaviors) opgesteld, die samen met het doelgedrag van de patiënt sinds de laatste sessie de focus per sessie bepaalt (Linehan et al., 1991). Tijdens dit uur individuele therapie gebruikt de therapeut afwisselend validerende en veranderingsgerichte technieken. Bij MBT wordt het wekelijkse uur individuele therapie gebruikt om binnen de relatie met de therapeut persoonlijkere gedachten en gevoelens te onderzoeken die niet in groepstherapie aan bod komen. De groepstherapie zelf en de eventuele moeilijkheden die de patiënt daarin ondervindt kunnen ook onderwerp van de individuele therapie zijn (Bales et al., 2007). De individuele therapie bij MBT lijkt minder onderhevig aan vooraf bepaalde 7

8 doelstellingen op gedragsniveau dan bij DGT. Het doel is het mentaliserend vermogen van de patiënt te ontwikkelen. In de therapie wordt daarom ingesprongen op wat op dat moment belangrijk is in het leven van de patiënt. Een ander verschil is, is dat bij DGT het gedrag van de patiënt centraal staat, terwijl bij MBT de interventies gericht zijn op de geest in plaats van op het gedrag van de patiënt (Bateman & Fonagy, 2006). Naast het uur individuele therapie is er bij beide behandelingen een groepstherapiecomponent aanwezig. De inhoud van deze therapie is echter verschillend bij DGT en MBT. In de DGT groepstherapie/vaardighedentraining worden leerprincipes toegepast, waaronder modeling en bekrachtiging van sociaal gewenst gedrag (Van den Bosch, 2007). De patiënten worden vier typen vaardigheden geleerd, namelijk mindfulness, stresstolerantie, emotieregulatie en interpersoonlijke vaardigheden (Robins & Chapman, 2004). De patiënten krijgen instructies over deze vaardigheden. Wanneer een patiënt genoeg kennis heeft om de vaardigheid zelf toe te passen, moet hij/zij dit gaan proberen. Shaping is hierbij belangrijk; door middel van bekrachtiging wordt het gedrag aangeleerd. Ten slotte zijn er rollenspelen ter oefening van de vaardigheid en krijgen de patiënten huiswerk mee om de zojuist geleerde vaardigheden thuis te oefenen (Van den Bosch). Op deze manier leren patiënten de vaardigheden met steeds meer gemak toe te passen. In de groepstherapie bij MBT ligt de nadruk niet zozeer op het aanleren van nieuwe vaardigheden, maar probeert de therapeut gehechtheidsrelaties tot stand te brengen tussen de groepsleden (Fonagy & Bateman, 2006). In deze situatie kan geoefend worden met mentaliseren en kan de patiënt leren functioneren in groepen. Deze sessies hebben ook ten doel om het mentaliserend vermogen te bevorderen. De positieve werking die MBT heeft, is volgens de ontwikkelaars te verklaren door de nadruk op mentaliseren in de behandeling. Dit mentaliseren vindt plaats binnen relaties die binnen de behandeling ontwikkeld worden; zowel tussen patiënt en therapeut in de individuele sessie als tussen de patiënten onderling tijdens groepstherapie. Verandering zou plaatsvinden doordat patiënten leren de mentale toestand van de ander in hun eigen gedachten te hebben. Bij DGT wordt er getracht verbetering tot stand te brengen in het (emotionele) leven van de patiënt, maar dit wordt niet gedaan binnen de relatie met anderen. Er worden vaardigheden geleerd aan de patiënt die hij/zij kan gebruiken wanneer hij/zij de controle dreigt te verliezen. Echter, zou het niet zo kunnen zijn dat patiënten die DGT volgen ook wordt geleerd beter te mentaliseren door de therapie? Misschien dat dit een bijeffect is van de 8

9 behandeling, maar hier wordt in de sessies niet expliciet aandacht aan besteed. Andersom is het ook niet te zeggen of er bij MBT vaardigheden worden aangeleerd. Er worden geen vaardigheden geoefend door middel van onder andere rollenspelen en huiswerkopdrachten zoals bij DGT het geval is. Op het bevorderen van mentaliseren ligt de nadruk in behandeling en hierdoor wordt het functioneren geacht te verbeteren. De focus en inhoud van therapie is dus heel verschillend bij DGT en MBT. Behandelstrategieën Hoewel de inhoud van beide behandelingen verschillend is, is een aantal gebruikte strategieën wel gelijk. Bij beide behandelingen wordt er namelijk gewerkt met huidige mentale toestanden. Er wordt niet uitgebreid ingegaan op het verleden, maar de gebeurtenissen die nu plaatsvinden in het leven van de patiënt worden besproken. Bateman en Fonagy (2004) zijn van mening dat het richten van de aandacht op gebeurtenissen uit het verleden het risico met zich meedraagt dat de patiënt terugvalt op prementalistisch functioneren. Om dit te voorkomen moet de focus hier dus niet liggen, al kan er wel gekeken worden naar de invloed van het verleden op het heden. In de DGT individuele therapie wordt ook niet zozeer het verleden aangehaald, maar gebeurtenissen die in de week na de vorige bijeenkomst hebben plaatsgevonden en gedragsdoelen die op dat moment belangrijk zijn (Linehan et al., 1991). Naast het werken met actuele mentale toestanden zijn er meer strategieën die het vermogen tot mentaliseren aanspreken in MBT (Bales et al., 2007). Erg belangrijk is de relatie tussen de therapeut en patiënt. De therapeut moet hierin een mentalizing stance innemen (Bateman & Fonagy, 2003 in Bateman & Fonagy, 2004), wat wil zeggen dat de therapeut zich voortdurend bewust probeert te zijn van zijn eigen mentale toestand en die van de patiënt. Door middel van zichzelf continu vragen te stellen hieromtrent zal de therapeut tussen gebeurtenissen en mentale toestanden een verband kunnen leggen, dat de patiënt zelf niet zal ontdekken. Hier moet aan toegevoegd worden dat de therapeut geen complexe verklaringen aan de patiënt geeft, maar de nadruk legt op voor de hand liggende, begrijpelijke redeneringen (Bateman & Fonagy, 2004). Bij de groepstherapie zal de therapeut patiënten aanmoedigen om over hun eigen mentale toestand en die van hun groepsgenoten te denken. Bij DGT is validatie een kernbegrip. Dit houdt in dat de therapeut alert is op gedragingen, gedachten en emoties van de patiënt, erop reflecteert en ze accepteert (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan, 2006). Je zou kunnen zeggen dat mentaliseren 9

10 en valideren zeer aan elkaar verwante begrippen zijn. De therapeut probeert de mentale toestand van de patiënt te begrijpen en reflecteert hierop. Hij/zij is niet continue bezig de patiënt te veranderen, maar accepteert deze ook. Bij MBT ligt de focus van behandeling op het stabiliseren van het zelfgevoel en zelfbeeld, wat bereikt kan worden door het vermogen tot mentaliseren te bevorderen (Bateman & Fonagy, 2004). Bij DGT wordt aangenomen dat emotionele ontregeling het kernkenmerk is van een BPS en in de behandeling wordt getracht het emotioneel functioneren te verbeteren door de patiënt vaardigheden aan te leren (Harned et al., 2006). De achterliggende theorie is dus verschillend bij de behandelingen, maar een overeenkomst is dat de beide behandelingen pathogenese gestuurd zijn; gebaseerd op een bepaalde visie over hoe de stoornis is ontstaan en in stand gehouden wordt. Een andere overeenkomst is dat zowel bij MBT als DGT gewerkt wordt binnen een duidelijk, coherent theoretisch kader, dat zowel voor de therapeut als de patiënt begrijpelijk is en niet een allegaartje van verschillende theoretische verklaringen (Blennerhassett & Wilson O Raghallaigh, 2005). De patiënt weet waar de focus van behandeling ligt en wat hij/zij in grote lijnen kan verwachten. Behandeldoelen Ten slotte zullen de behandeldoelen van beide therapieën vergeleken worden. Het algemene doel bij MBT is om het vermogen tot mentaliseren van de patiënt te vergroten of herstellen. Er zijn echter ook de volgende concrete behandeldoelen opgesteld: de patiënt committeren aan de behandeling; algemene psychiatrische symptomen verminderen; aantal zelfdestructieve gedragingen en suïcidepogingen verminderen; sociaal en interpersoonlijk functioneren verbeteren en afhankelijkheid van ziekenhuisopnamen voorkomen (Bateman & Fonagy, 1999). DGT kan worden onderverdeeld in vier fasen. In de eerste fase zijn in hiërarchische volgorde de volgende doelen opgesteld: reduceren van parasuïcide en levensbedreigend gedrag; reduceren van gedrag dat interfereert met het therapieproces (uitval van patiënten) en verminderen van gedrag dat interfereert met kwaliteit van leven (bijvoorbeeld opnames) (Linehan et al., 1991). Een verschil tussen deze behandeldoelen is dat er bij MBT meer een nadruk op relationele en sociale aspecten ligt. Wat tevens een (reeds eerder vermeld) verschil is, is dat de behandeldoelen van DGT in de individuele therapie hiërarchisch worden afgehandeld. Dus wanneer een patiënt graag wil praten over een onderwerp dat valt onder de derde doelstelling, terwijl hij/zij nog 10

11 parasuïcidaal gedrag vertoont, is dit pas mogelijk wanneer hij/zij gestopt is met dit gedrag (Van den Bosch, 2007). Op een dergelijke manier worden de behandeldoelen niet toegepast bij MBT. Er is echter wel een aantal gemeenschappelijke doelen. Ten eerste moet de patiënt gecommitteerd worden aan de behandeling en moet er stabiliteit bereikt worden, wat inhoudt dat de patiënt zo min mogelijk zelfverwondend gedrag vertoont of last heeft van andere psychiatrische symptomen. Tevens wordt bij beide therapieën ten doel gesteld om het aantal ziekenhuisopnamen te verminderen en de afhankelijkheid hiervan te voorkomen. Bij DGT kan de patiënt wanneer de behandeldoelen van de eerste fase bereikt zijn, doorstromen naar fase twee, waarin de focus ligt op problemen uit het verleden, fase drie waarin de nadruk ligt op het verhogen van zelfrespect en omgaan met dagelijkse problemen en ten slotte fase vier waarin het individu zichzelf leert om blijdschap te ervaren ondanks het feit dat hij/zij niet compleet is (Blennerhassett & Wilson O Raghallaigh, 2005; Van den Bosch). Er wordt geschat dat de eerste fase ten minste een jaar zal duren (Blennerhassett & Wilson O Raghallaigh). De meeste onderzoeken naar de effectiviteit van DGT beperken zich tot de doelen van de eerste fase (waar goede uitkomstmaten voor bestaan). Concluderend Zoals zojuist is uiteengezet, is er ondanks de verschillen in de theoretische achtergrond toch een aantal overeenkomsten tussen MBT en DGT. Zo bestaan beide behandelingen uit een deel individuele therapie en een deel groepstherapie, wat betekent dat de patiënten verschillende therapeuten zien. Deze behandelaren hebben onderling intensief contact. Dit is een belangrijke behandelcomponent, omdat tijdens dit contact belangrijke zaken besproken kunnen worden en mogelijke problemen voortijdig opgespoord kunnen worden, wat bijvoorbeeld het risico op burn-out bij therapeuten verkleint. Verder bestaat er zowel bij DGT als MBT een intensieve relatie tussen de individuele therapeut en de patiënt. Dit kan essentieel zijn voor borderline patiënten, voor wie een angst om verlaten te worden kenmerkend is, maar bij wie ook een angst om door de ander overspoeld te worden bestaat. Hiernaast is het theoretisch kader bij de twee behandelingen coherent en wordt dit consequent toegepast. Stabiliteit is belangrijk voor borderline patiënten, dus dit zou kunnen bijdragen aan de effectiviteit. Ook de nadruk op het heden is gemeenschappelijk bij de behandelingen. Tevens is er een nadruk op zowel acceptatie als verandering, en probeert de therapeut 11

12 zoveel mogelijk de gedachten van de patiënt te begrijpen en hierop te reflecteren. In MBT is mentaliseren het kernbegrip, terwijl bij DGT het verwante valideren een centrale plaats inneemt. De behandeldoelen die opgesteld zijn komen ook in een aantal opzichten overeen, al worden ze verschillend toegepast. Naast deze overeenkomsten zijn er verschillen tussen de behandelingen. Ten eerste zijn de vorm, dosis en duur van de behandelingen verschillend. Ondanks dat de behandelingen beiden een individueel deel en een groepsdeel bevatten, zijn deze sessies heel anders opgezet. Bij MBT staat de relaties die de patiënt vormt met therapeut en groepsgenoten centraal, terwijl bij DGT praktische vaardigheden aangeleerd worden en de gevormde relaties en bijbehorende gedachten en gevoelens niet zo expliciet onderzocht worden. Bij DGT is het concrete gedrag van de patiënt de focus van behandeling, terwijl bij MBT de aandacht gericht is op een innerlijk proces, namelijk mentaliseren. Het is niet zo dat dit absolute verschillen zijn, want wellicht worden er tijdens MBT wel degelijk specifieke vaardigheden aangeleerd en wordt bij DGT het vermogen tot mentaliseren (onbewust) bevorderd, maar dit is niet het doel van de behandeling. Wat wel een onbetwistbaar verschil is, is de bereikbaarheid van de therapeut; bij DGT kan de therapeut 24 uur per dag gebeld worden, terwijl dit bij MBT niet mogelijk is. Ook de behandeldoelen worden anders toegepast bij de behandelingen. Bij DGT moet je bepaalde doelen afgewerkt hebben voordat je naar het volgende doel mag overgaan. Bij MBT wordt niet op deze manier gewerkt. Zoals al eerder werd vermeld is een andere, essentiële overeenkomst dat beide behandelingen effectief zijn gebleken in het behandelen van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. Er kunnen hypothesen opgesteld worden over welke aspecten verantwoordelijk zijn voor de overeenkomstige effectiviteit van de behandelingen. Bateman en Fonagy (2004) geloven bijvoorbeeld dat een belangrijke gedeelde factor van BPS therapieën is dat er een interactionele matrix van gehechtheid (p. 47) gecreëerd wordt waarin het mentaliserend vermogen zich ontwikkelt. Zij geloven dat het essentiële onderdeel van iedere BPS behandeling is dat de patiënt het gevoel heeft dat de therapeut zijn mentale toestand probeert te begrijpen. Dit zal echter nader onderzocht moeten worden. Feit blijft dat sommige therapieën effectief zijn gebleken en andere therapieën niet. Een aantal onderzoeken dat de effectiviteit van MBT en DGT beschrijft zal in de volgende paragraaf behandeld en vergeleken worden. 12

13 Effectiviteit van de behandelingen Nu de kenmerken van de twee behandelingen met elkaar vergeleken zijn, komt de effectiviteit aan bod. Aangezien er tot op heden slechts door de ontwikkelaars van MBT, Bateman en Fonagy, onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van de behandeling, zal de uitwerking beperkt worden tot dit onderzoek. Omdat DGT al een langere bestaansgeschiedenis heeft, is naar de effectiviteit ervan meer onderzoek gedaan door diverse onderzoekteams. De vergelijking zal dus vanwege gebrek aan beschikbaar onderzoek niet volledig gelijkwaardig zijn. Mentalization-based treatment Bateman en Fonagy (1999) onderzochten de effectiviteit van psychoanalytisch georiënteerde deeltijdopname bij borderline persoonlijkheidsstoornis. De behandeling die hier gegeven werd was mentalization-based treatment en deze werd afgezet tegen treatment as usual (TAU). De 38 patiënten (zowel mannen als vrouwen) werden gerandomiseerd over een controleconditie en een behandelingsconditie. Tijdens de 18-maanden durende behandeling werden er in de MBT-groep minder zelfverwondende gedragingen uitgevoerd, maar bleef het aantal in de controlegroep gelijk. Vanaf 12 maanden behandeling was het aantal parasuïcidale patiënten in de behandelconditie significant kleiner dan het aantal in de controleconditie. Tevens werd het aantal dagen van opname in beide condities vergeleken en ook hierop bleek MBT effect te hebben; in de laatste zes maanden van de behandeling bleef de gemiddelde lengte van opname stabiel bij de MBT-groep, maar werd veel groter in de controlegroep. Verder werden er in de MBT-groep, in tegenstelling tot de controlegroep, verbeteringen waargenomen in angstigheid zoals gemeten met de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Dit patroon was gelijk op het gebied van depressie; de patiënten die MBT ondergingen scoorden na de behandeling lager op de Beck Depression Inventory dan de patiënten die standaard zorg kregen. Van de Symptom Checklist-90-R werd de Global Severity Index (GSI) Scale gebruikt om de subjectieve ervaring van symptomen te meten. Uit de scores op deze schaal bleek dat na er 18 maanden behandeling een verschil in ernst van symptomen was tussen de twee groepen. Op de schaal voor positieve symptomen werd geen verbetering waargenomen. Ten slotte gaf de totaalscore op de Social Adjustment Scale en Inventory of Interpersonal Problems aan dat de patiënten die MBT hadden gevolgd 13

14 beter functioneerden op sociaal en interpersoonlijk vlak dan de patiënten in de TAUgroep. Deze eerste resultaten indiceren dat MBT een geschikte behandeling lijkt voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Nadat het voorgaande onderzoek beëindigd was, hebben Bateman en Fonagy (2001) een follow-up studie verricht om te kijken of de bereikte resultaten standgehouden hadden en wellicht verbeterd waren. Iedere drie maanden na het beëindigen van de behandeling werden de patiënten onderzocht op dezelfde uitkomstmaten als in het eerdere onderzoek (Bateman & Fonagy, 1999). Ook de patiënten die tijdens de behandeling waren afgevallen werden nu ondervraagd. Uit de uitkomsten bleek dat tijdens de 18-maanden durende follow-up periode minder zelfverwondende gedragingen en suïcidepogingen werden uitgevoerd door MBTpatiënten dan door patiënten die TAU gevolgd hadden. Ook het aantal keer dat er dagbehandeling nodig was of dat er hulp werd gezocht bij psychiatrische hulpdiensten was lager bij de patiënten die MBT afgerond hadden dan de patiënten die TAU gekregen hadden. Niemand uit de MBT-groep werd in de follow-up periode deeltijd opgenomen, terwijl dit wel het geval was bij de groep die standaard zorg nuttigde. Er werden door de patiënten die de MBT doorgaan hadden minder medicijnen gebruikt dan door de controlegroep patiënten. De behaalde vermindering in depressiviteit zoals gemeten met de BDI bleef behouden in de follow-up periode en het aantal mensen dat beneden de klinische cutoff score scoorde, werd significant groter. Uit de score op de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory was op te maken dat ook de toestandsangst van MBT-patiënten minder werd. Gemiddelde scores op de GSI en Positive Symptom Scale verminderden significant in de follow-up periode bij de experimentele groep, maar niet bij de controlegroep. De patiënten in de MBT-groep rapporteerden dus minder symptomen 18 maanden na beëindiging van de behandeling dan direct na de behandeling. De door MBT behaalde verbetering op de Inventory of Interpersonal Problems en de Social Adjustment Scale zette door in de 18 maanden na beëindiging van de behandeling, terwijl de TAU-groep in deze periode geen verbetering ervoer. Aan de hand van deze resultaten kan gesteld worden dat de effecten die direct na beëindiging van MBT gemeten waren, zijn behouden en veelal groter zijn geworden in de follow-up periode van 18 maanden. In de follow-up periode werd aan patiënten die MBT gevolgd hadden de mogelijkheid geboden twee keer per week een therapie te volgen die gericht was op mentaliseren. Echter, na deze 18 maanden werd ook met deze therapie gestopt. 14

15 Bateman en Fonagy (2008) hebben de patiënten vijf jaar na dit tijdstip benaderd voor een tweede follow-up meting. Hieruit bleek dat de positieve resultaten van MBT ook op de lange termijn behouden bleven. Het percentage suïcidepogingen was veel lager in de MBT-groep (23%) dan in de TAU-groep (74%). Ook werd er in deze groep minder gebruik gemaakt van hulpdiensten en vonden er minder ziekenhuis- en eerste hulp opnames plaats. Het aantal mensen dat volgens de Zanarini Rating Scale voor BPS voldeed aan de criteria voor een BPS verschilde significant tussen de groepen; in de MBT-groep was het een percentage van 14% terwijl het percentage in de TAUgroep 87% was. De gemiddelde Global Assessment of Functioning (GAF) score van de MBT-patiënten en de TAU-patiënten was respectievelijk 58.3 en 51.8; een significant verschil. Wat ook een belangrijke uitkomst was, was dat 46% van de MBT-patiënten na vijf jaar een GAF-score boven de 61 heeft, wat duidt op een verandering terug naar verbeterd functioneren. In de TAU-groep kwam slechts 11% tot deze score. Toch was het algemeen functioneren van de patiënten in beide groepen nog steeds enigszins zwak. Het aantal patiënten dat MBT doorgaan had en een baan had of op school zat werd steeds groter gedurende de vijf jarige follow-up, maar deze trend was niet zichtbaar voor de TAU-patiënten. Helaas konden sommige scores die bij deze meting werden gebruikt niet vergeleken worden met de vorige meetmomenten omdat er andere uitkomstmaten gehanteerd werden. Afgaand op de aanwezige resultaten kan toch gesteld worden dat het positieve effect van MBT van lange duur is. Dialectische gedragstherapie Linehan et al. (2006) hebben de hypothese onderzocht dat specifieke aspecten van dialectische gedragstherapie effectiever zijn vergeleken met behandeling door nonbehaviorele psychotherapie experts. Dit is een replicatie van de eerste randomized controlled trial waarin de effectiviteit van DGT aangetoond werd (Linehan et al., 1991) en waardoor deze behandeling in de belangstelling kwam te staan. In dit onderzoek participeerden 101 vrouwen met een BPS en suïcidaal gedrag in het heden en verleden; 52 in de DGT-groep en 49 in de controlegroep waarin behandeling door experts werd gegeven. Na een jaar was het aantal suïcidepogingen in de DGT-groep half zo laag als dat in de controlegroep. De non-suïcidale, zelfverwondende gedragingen verminderden in beide groepen, maar er was geen verschil in mate van verandering. Ook op het gebruik van crisisdiensten bleek DGT effect te hebben: 15

16 vergeleken met de controlegroep werd er door patiënten in de DGT-groep minder gebruik gemaakt van crisisdiensten, waren er minder opnames in een psychiatrisch ziekenhuis en hun medisch risico was minder hoog. De uitval verschilde ook tussen de twee behandelingen; in de controlegroep vielen er meer mensen uit dan in de DGTgroep. Er was echter tussen de twee groepen geen verschil in gedragingen die de kwaliteit van leven reflecteren, zoals gemeten met de Hamilton Rating Scale for Depression - 17 items. Deze resultaten zijn gelijk aan die van eerder onderzoek en laten zien dat de werkzame onderdelen in DGT niet toe te schrijven zijn aan de expertise van de psychologen die de behandeling uitvoeren, maar aan de behandeling zelf. Kröger, Schweiger, Sipos, Arnold, Kahl, Schunert et al. (2006) onderzochten de effectiviteit van drie maanden interne dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek werd verricht bij 50 mannen en vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis en veelal comorbide As I en -II stoornissen. Bij de follow-up meting na 15 maanden was het met de Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) gemeten gemiddelde aantal As I stoornissen verminderd van 6.2 naar 4.2. De score op de SCL-90 GSI werd lager door de behandeling en ook de score op de BDI verminderde hierdoor. De patiënten scoorden na de behandeling hoger op de GAF, wat wil zeggen dat ze beter functioneerden in het dagelijks leven. Door middel van subgroepanalyses werd aangetoond dat er geen verschil was in effectiviteit bij mensen die afhankelijk waren van een middel (alcohol werd niet meegenomen). Hieruit kan geconcludeerd worden dat DGT ook effectief is wanneer de behandeling aangeboden wordt als kortdurende, interne behandeling. Echter, een groot gebrek van deze studie is dat het geen randomized controlled trial is omdat er geen controlegroep is opgenomen in het onderzoek. Hierdoor is het niet met zekerheid te stellen of de effecten bereikt zijn door de behandeling, spontaan herstel of regressie naar het gemiddelde. Oorspronkelijk werd dialectische gedragstherapie echter niet klinisch, maar ambulant aangeboden. Verheul, Van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen en Van den Brink (2003) vergeleken de effectiviteit van deze vorm van DGT met TAU bij 58 vrouwen met borderline persoonlijkheidsstoornis. 27 vrouwen ondergingen de gedragstherapie en 31 vrouwen TAU. Ten eerste was er in de DGT-groep minder verloop dan in de TAU-groep. De frequentie van suïcidale gedragingen, gemeten op de parasuïcide sectie van de BPD Severity Index (BPDSI), verschilde niet tussen de 16

17 twee behandelcondities. Nader onderzoek toonde dat vrouwen in de DGT-conditie wel minder suïcide poogden te plegen dan vrouwen in de TAU-conditie, maar dit was geen significant verschil. Uit de scores op de Lifetime Parasuicide Count (LPC) bleek dat de twee groepen wel verschilden in het aantal zelfverwondende gedragingen. Direct na afloop van de behandeling, in week 52, zei 57% van de vrouwen in de controlegroep minstens eenmaal in het afgelopen half jaar zelfverwondend gedrag te hebben vertoond. Bij de DGT-groep was dit slechts 35%. Met de impulsiviteitsectie van de BPDSI werd gemeten dat ook het zelfbeschadigende impulsieve gedrag (bijvoorbeeld gokken en drugsmisbruik) meer verminderde bij de DGT-groep dan bij de controlegroep. Er werd door de onderzoekers gecontroleerd voor medicijngebruik en dit bleek de verschillen in behandeluitkomsten niet te kunnen verklaren. Ten slotte werd onderzocht of er een verschil in effectiviteit was wanneer de groep patiënten verdeeld werd in mate van ernst. Dit bleek er alleen te zijn wat betreft zelfverwondend gedrag; DGT was effectiever dan TAU bij de groep met grote ernst, maar niet bij de groep met lage ernst. Net als in het onderzoek van Kröger et al. (2006) wordt door de onderzoekers geconcludeerd dat DGT ook effectief blijkt te zijn bij BPS patiënten met een stoornis van middelengebruik. De 58 vrouwen van het voorafgaand besproken onderzoek werden zes maanden na het beëindigen van de behandeling opnieuw onderzocht (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005). Dezelfde vragenlijsten (BPDSI voor impulsieve gedragingen, suïcidaal gedrag en middelenmisbruik en de LPC voor zelfverwondende gedragingen) werden afgenomen. In de DGT-groep waren tijdens de behandeling impulsief gedrag, zelfverwondend gedrag en alcoholconsumptie verbeterd in verhouding tot de controlegroep. Zes maanden na beëindiging van de behandeling bleven deze positieve effecten behouden maar was het verschil met de TAU-groep kleiner geworden. Op basis van dit resultaat raden de auteurs voorzichtigheid aan bij het interpreteren van de effectiviteit van DGT en wellicht een vervolgbehandeling. Verschillen in effectiviteit De behandelde onderzoeken laten zien dat zowel MBT als DGT effectieve behandelingen zijn bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Er zou voorzichtig gesteld kunnen worden dat MBT effectiever is, vooral op de lange termijn. Bij het follow-up onderzoek 18 maanden na beëindiging van de behandeling is er namelijk verbetering 17

18 waargenomen in verhouding tot de resultaten direct na het beëindigen van de behandeling. Ook vijf jaar na de follow-up blijven de resultaten behouden. In het follow-up onderzoek dat Van den Bosch et al. (2005) zes maanden na het beëindigen van DGT verrichtten, bleek het verschil tussen de DGT- en TAU-groep kleiner te zijn geworden. Echter, er is een aantal verschillen tussen DGT en MBT dat hiervoor wellicht verantwoordelijk gesteld kan worden (Van den Bosch et al.). De duur van MBT is namelijk langer dan die van DGT; MBT duurde 18 maanden en DGT in het onderzoek van Verheul et al. (2003) duurde 12 maanden. Verder ligt de dosis behandeling die patiënten krijgen hoger bij MBT dan bij DGT. MBT is een behandeling met dagopname waarbij de patiënten zeseneenhalf uur psychotherapie ontvangen in vijf dagen; bij DGT wordt er ongeveer drieëneenhalf uur psychotherapie gegeven gespreid over twee dagen. Tevens werd er in de follow-up periode van MBT een follow-up programma aangeboden aan de patiënten die de 18 maanden MBT gevolgd hadden. Dit programma bestond uit twee keer per week psychoanalytische groepstherapie en een driemaandelijkse review in een psychiatrische kliniek wanneer gewenst. De controlegroep kon in deze periode gebruik blijven maken van standaard zorg. Aangezien er in de follow-up periode in de DGT-onderzoeken niet dergelijke nabehandeling is aangeboden, is dit een belangrijk punt van verschil dat in consideratie moet worden genomen. Opvallend in het onderzoek van Verheul et al. (2003) is dat er geen significant verschil bestaat in de frequentie van suïcidaal gedrag tussen de DGT- en TAU-groep. Aangezien dit gedrag juist een belangrijk kenmerk van BPS is dat DGT probeert te verbeteren, is dit een belangrijke tekortkoming van de behandeling. In het onderzoek van Linehan et al. (2006) wordt het aantal suïcidale gedragingen echter wel verminderd door het volgen van DGT. Deze onderzoekers vinden echter geen verschil in zelfverwondende gedragingen tussen de DGT- en controlegroep. Deze uitkomsten zijn niet eenduidig en staan in contrast tot de uitkomsten op deze gebieden bij MBT. Wat een ander verschil in effectiviteit is, is dat MBT wel een positieve invloed heeft op depressiviteit, maar DGT niet (Linehan et al., 2006; Scheel, 2000 in Verheul et al., 2003). In het onderzoek van Kröger et al. (2006) wordt weliswaar gesteld dat depressieve symptomen verminderen door DGT, maar omdat in dit onderzoek een controlegroep ontbreekt, kan er sprake zijn geweest van natuurlijk herstel. Aangezien een depressieve stemming een veelvoorkomend verschijnsel is bij borderline patiënten, is het gebrek aan effect hierop van DGT een belangrijk verschil met MBT. 18

19 Het onderzoek van Kröger et al. (2006) betrof DGT in een inpatient setting, en zou op dit vlak dus enigszins vergeleken kunnen worden met MBT, een behandeling met dagopname. Kröger et al. hebben echter geen controlegroep opgenomen in hun onderzoek waarmee de effectiviteit van DGT vergeleken kan worden. Wat verder een verschil is met een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van DGT en MBT zoals uitgevoerd door Bateman en Fonagy (1999; 2001), is dat Kröger et al. en Verheul et al. (2003) ook BPS patiënten met middelenafhankelijkheid in het onderzoek betrokken hebben, die doorgaans ernstigere psychopathologie hebben (Links, Heslegrave, Mitton, van Reekum & Patrick, 1995 in Kröger et al.). DGT blijkt ook positieve resultaten te kunnen bereiken bij deze groep patiënten. Dit zal nog onderzocht moeten worden voor MBT. De onderzoeken die hier zijn behandeld verschilden in duur, vorm en uitkomstmaten, maar hebben wel een goed beeld gegeven van de effectiviteit van MBT en DGT. Beide behandelingen kunnen geclassificeerd worden als effectieve behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis, maar het is op basis van tot nu toe verricht onderzoek niet met zekerheid te zeggen of er een behandeling de voorkeur dient te krijgen boven de andere en zo ja, welke behandeling dat is. Conclusie Er blijken verscheidene overeenkomsten te bestaan tussen MBT en DGT. Deze betreffen toepassing van een eenduidig theoretisch kader, intensief contact tussen de patiënt en therapeut, het feit dat beide behandelingen pathogenese gestuurd zijn, de nadruk op het heden, overlappende begrippen en overlappende algemene behandeldoelen. Hiernaast zijn er ook verschillen tussen de behandelingen zoals de vorm, dosis, duur, thema s per therapiesessie en wijze van toepassing van de behandeldoelen. Wellicht zijn er overeenkomsten die bijdragen aan of verantwoordelijk zijn voor het feit dat beide behandelingen effectief zijn. Dit is echter niet vast te stellen op basis van een literatuurstudie. Om hypothesen hieromtrent te toetsen zouden componentenanalyses of ontmantelingstudies uitgevoerd moeten worden (Linehan et al., 2006). MBT en DGT zijn beiden effectief gebleken in het behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornis. Wel zijn er verschillen in de duurzaamheid van het effect; 19

20 bij de patiënten die MBT doorlopen hadden vond er op meerdere terreinen verbetering plaats in de 18-maanden durende follow-up periode terwijl de DGT-patiënten juist wat achteruit gingen. Ook acht jaar na het begin van behandeling functioneerden MBT-patiënten beter dan TAU-patiënten. Follow-up onderzoek op zo n lange termijn moet nog uitgevoerd worden voor DGT. Dit verschil in behoud van effect is een essentieel verschil en er zou dus geconcludeerd kunnen worden dat MBT een effectievere behandeling lijkt te zijn dan DGT. Daar staat tegenover dat deze behandeling ook intensiever is; hij duurt langer en biedt een hogere dosis therapieuren per week. De aangekondigde uitkomsten van het onderzoek van Bateman en Fonagy naar de effectiviteit van ambulante MBT zal afgewacht moeten worden om tot een gelijkwaardiger vergelijking te kunnen komen. Een kritiekpunt zou kunnen zijn dat de manier waarop de behandelingen in deze these met elkaar zijn vergeleken subjectief is. Wellicht zijn er meerdere manieren waarop dit gedaan kan worden en zijn er andere verschillen en overeenkomsten die hier niet aan bod gekomen zijn. Een ander te noemen punt is dat de behandelde effectiviteitsonderzoeken veel van elkaar verschillen. Wanneer het doel zou zijn om de behandelingen minutieus te vergelijken zouden ze in dezelfde vorm en met gelijke duur aangeboden en onderzocht moeten worden. Er zou dan tevens gebruik gemaakt moeten worden van dezelfde uitkomstmaten. Verder is de effectiviteit van DGT veel meer onderzocht dan de effectiviteit van MBT. De eerste resultaten betreffende de effectiviteit van MBT zijn zeer veelbelovend, maar eigenlijk is meer onderzoek (ook van andere mensen dan de ontwikkelaars Fonagy en Bateman) nodig om stevigere conclusies te kunnen trekken. Een in Nederland uitgevoerd onderzoek naar de effectiviteit van MBT lijkt ook positieve resultaten op te leveren (Bales, Van Beek & Verheul, in voorbereiding, in Bales et al., 2007). Dit onderzoek moet echter nog gepubliceerd worden. Zoals hierboven vermeld zou het interessant zijn om de effectiviteit van de twee behandelingen preciezer met elkaar te vergelijken. Om dit mogelijk te maken zullen ze aangeboden moeten worden in dezelfde vorm en met gelijke duur. De uitkomsten van het onderzoek van Fonagy en Bateman naar de effectiviteit van ambulante MBT kunnen meer informatie geven over welke ingrediënten van MBT werkzaam zijn. Ook is nog niet bekend wat de mechanismen van verandering in de behandelingen zijn, en als dit onderzocht wordt, kunnen deze misschien nog efficiënter worden. Tevens is het interessant om te kijken of er een behandeling voor 20

21 een bepaalde groep patiënten geschikter is dan voor de andere. De uitkomsten van dit onderzoek zouden van maatschappelijk belang kunnen zijn omdat er doeltreffender gewerkt kan worden, wat ook kostenbesparend is. Voor patiënten en hun naaste omgeving is een borderline persoonlijkheidsstoornis een erg moeilijke stoornis om mee te leven. Een effectieve behandeling is daarom voor hen een uitkomst. Als zij op goed niveau kunnen functioneren in relaties, zal dit veel aspecten van hun leven beïnvloeden waardoor de kwaliteit van leven een stuk hoger wordt. Hiernaast kosten borderline patiënten door hun vaak lange en intensieve behandeling veel geld. Een behandeling die voor een grote groep patiënten effectief blijkt te zijn, en dan vooral op de lange termijn, kan tevens financieel voordeel opleveren (bijvoorbeeld door minder opnames). In de afgelopen decennia is er veel vooruitgang geboekt in de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Van een stoornis met een slechte prognose zonder uitzicht op beterschap is het een behandelbare stoornis geworden. Het is te hopen dat deze positieve lijn doorgezet wordt in de komende decennia. Literatuurlijst American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed., text revision). Washington, DC: Author. Andrea, H., & Verheul, R. (2007). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In Eurlings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R., & Snellen, W. M. (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bales, D., Beek, N. van, & Bateman, A. (2007). Mentalization-based treatment voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In Eurlings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R., & Snellen, W. M. (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 21

22 Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-moth follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, Blennerhassett, R. C., & O Raghallaigh, J. W. (2005). Dialectical behaviour therapy in the treatment of borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry, 186, Bosch, L. M. C. van den, Koeter, M. W. J., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, Bosch, W. van den (2007). Dialectische gedragstherapie. In Eurlings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R., & Snellen, W. M. (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62,