Inhoudsopgave. Paragraaf 1: Inleiding. Danielle wanders Afdeling:klinische psychologie Bachelorthese. Begeleider: Jan Muskens

Transcriptie

1 De verschillende componenten van de Linehan therapie en de rol van mindfulness in deze therapie met betrekking tot de borderline persoonlijkheidsstoornis. Samenvatting. In dit werkstuk wordt de dialectische gedragstherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis besproken, de zogehete therapie van Linehan. Borderline is een moeilijke stoornis die gepaard gaat met een hoog suïcidecijfer. De Dialectische gedragstherapie van Linehan bevat verschillende gedragsdoelen en is opgebouwd op verschillende stages. In de eerste stage wordt de aandacht specifiek op suïcide gericht. Uit verschillende onderzoeken blijkt de dialectische gedragstherapie vooral effectief te zijn in de reductie van suïcidaal gedrag. Dit gaat op voor zowel patiënten met middelengebruik als patiënten zonder middelengebruik. De inpatient setting in vergelijking met de gan bare outpatient setting van de behandeling lijkt significante verbetering te leveren in de vermindering van de depressie, dissociatie, anxiety en stress. De schema-focused therapies lijkt effectief te zijn op de lange termijn. De dialectische gedragstherapie is met name effectief op de korte termijn. Een belangrijk en opvallend component binnen deze gedragstherapie van linehan is de mindfulness. Mindfulness houdt het bewustzijn in dat tot stand komt door bewust aandacht te geven aan het hier en nu en open te staan om van moment op moment te leven. Linehan legt de nadruk bij mindfulness op acceptatie en validatie. Mindfulness heeft een positieve werking binnen te therapie de precieze effectiviteit dient in vervolgonderzoek te worden vastgesteld. Danielle wanders Afdeling:klinische psychologie Bachelorthese. Begeleider: Jan Muskens Inhoudsopgave. Paragraaf 1: Inleiding. 1

2 Paragraaf 2:De ontwikkeling en de componenten van de dialectische gedragstherapie. Paragraaf 3:De effectiviteit van de dialectische gedragstherapie. Paragraaf4: De rol van mindfulness in de dialectische gedragstherapie voor borderline. Wat houdt het in en wat is het effect? Paragraaf 5: Conclusie Inleiding. 2

3 Aangezien patiënten met borderline vaak kampen met ernstige problematiek is behalve een snelle diagnosticering ook een effectieve vorm van therapie van belang. Borderline is een ernstige aanhoudende mentale stoornis van ervaringen van heftige emoties en gedragsmatige ongecontroleerdheid. Een van de meest opvallende kenmerken van een borderlinestoornis is dat iemands gevoelens, gedachten en gedrag van moment tot moment sterk wisselen. Iemand met borderline is impulsief, verandert snel van mening en slaat telkens een andere weg in. Dat is soms voor anderen moeilijk te begrijpen en kan zelfs beangstigend zijn. Vaak hebben mensen met borderline een onbehaaglijk gevoel over zichzelf en weinig eigenwaarde. Zij zijn bang om in de steek gelaten te worden, of voelen zich eenzaam (Derksen, 1993). Borderline is een ingrijpende aandoening. Niet iedereen heeft borderline in dezelfde mate. Naarmate de verschijnselen heftiger zijn, zijn de gevolgen ingrijpender. Bij de borderline persoonlijkheden vertoont 69 tot 80% suïcidaal of parasuïcidaal gedrag, met een daadwerkelijk suïcide cijfer tot 9%. Opvallend is het feit dat 40 % van de grootste middelengebruikers gediagnosticeerd worden voor borderline (American psychiatric association, 1994). Vandaag de dag is een effectieve therapievorm voor deze persoonlijkheidsstoornis de therapie van Linehan, een dialectische gedragstherapie. Deze dialectische gedragstherapie richt zich specifiek op het suïcidale gedrag. In het onderzoek van Samuels et al.(2002) wordt aangeven dat bij 0,5% van de bevolking daadwerkelijk de diagnose borderline wordt gesteld. Het is belangrijk een effectieve behandeling te hebben voor de borderline persoonlijkheidsstoornis omdat deze gekoppeld gaat aan ernstige suïcidaal en parasuïcidaal gedrag. De borderline persoonlijkheidsstoornis is een van de twee DSM-IV diagnoses waarbij suïcidaal gedrag een criterion is (Derksen, 1993). Dit staat sterk in de aandacht van zowel clinici als onderzoekers. Wat veroorzaakt dit gedrag precies en hoe kunnen we dit voorkomen? Zaak is binnen de therapie ervoor te zorgen de suïcidale handelingen voor te zijn. In the health of nation policy wordt aangegeven dat de Linehan therapie voor de borderline 3

4 persoonlijkheidsstoornis (BPS) van 1990 tot het jaar 2000 al voor een daling van 15% in de suïcidecijfers heeft gezorgd (Swales, Heard en Williams, 2000). Een opvallend feit en wat tevens blijkt uit verschillende onderzoeken waaronder Linehan et al. (1999) en van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul en van den Brink (2005) is dat drugsgebruik een veel voorkomend en frequent probleem is voor individuen met borderline. Personen die aan de criteria voor BPS voldoen komen sneller in aanmerking voor huidig drugsgebruik dan individuen met andere psychische stoornissen. Dit met uitzondering op de anti-sociale persoonlijkheidsstoornis (ASPD). BPD drugsgebruikers zijn uniform meer verstoord dan drugsgebruikers zonder persoonlijkheidsstoornis. Binnen de statistieken van drugsgebruik loopt de co-morbiditeit met de borderline persoonlijkheidsstoornis van 5.2 tot 32% (CBS, 2000). In dit werkstuk zal deze co-morbiditeit in verhouding met de dialectische gedragstherapie aan het hand van het onderzoek van Linehan et al. (1999) en van de Bosch et al. (2005) in hoofdstuk 3 besproken worden. De dialectische gedragstherapie volgens Linehan is feitelijk een cognitieve gedragsbehandeling die ontwikkeld is voor mensen met borderline. De therapie integreert individuele psychotherapie met vaardigheidstraining. De dialectische gedragstherapie ziet het onvermogen om emoties te reguleren als het kernprobleem. De behandeling volgens DGT heeft een aantal belangrijke kenmerken. De behandeling bestaat uit vier onderdelen: een individuele psychotherapie, een training psychosociale vaardigheden, telefonische consultatie en een consultatieteam. Er vinden ook sessies in groepsverband plaats. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de dialectische gedragstherapie erg effectief is in de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Tevens blijkt uit verschillende onderzoeken waaronder het onderzoek van Linehan, Comtois en Murray (2006) dat deze therapie ook een specifiek effect heeft op de reductie van suïcidaal gedrag bij de borderline patiënt. Opvallend in de therapie van Linehan is dat er grote nadruk wordt gelegd op de acceptatie van de gevoelens en emoties, dit in tegenstelling tot veranderings-gerichte 4

5 strategieën. De dialectische therapie heeft de op acceptatie gebaseerde mindfullness gecombineerd met cognitieve en gedragsgerichte factoren. In dit paper zullen de precieze componenten van de dialectische gedragstherapie van Linehan bekeken worden, verder zal de aandacht gericht worden op de rol van bovengenoemd mindfullness component in deze behandeling. Allereerst zullen de verschillende componenten waaruit de therapie van Linehan is opgebouwd besproken worden. Vervolgens zal gekeken worden aan de hand van verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van deze therapie. Specifiek zal dan gekeken worden naar het effect op het suïcidale vlak. In het derde hoofdstuk zal de rol van mindfulness in de dialectische gedragstherapie besproken worden. Voorafgaand zal mindfulness in het algemeen worden uitgelegd. 5

6 De ontwikkeling en de componenten van de dialectische gedragstherapie van Linehan. Dialectische gedragstherapie is een gestructureerde tijd gelimiteerde cognitieve gedragstherapie. De therapie integreert individuele gedragstherapie met bepaalde vaardigheidstrainingen en team consultatie (Linehan et al. 2000) Hoe deze therapie precies is ontstaan en opgebouwd wordt in dit hoofdstuk uitgewerkt. In het artikel van van den Bosch et al. (2005) werd aangegeven dat in 1995 de dialectische gedragstherapie de enige psychosociale behandeling was voor chronisch parasuïcidale patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis waarvoor enig empirische bewijs ten aanzien van zijn effectiviteit bestond. Linehan concludeerde uit een onder haar leiding uitgevoerd gerandomiseerd klinische onderzoek bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis dat de dialectische vorm van gedragstherapie de therapietrouw bevorderd, ernstig disfunctioneel gedrag waaronder parasuïcidaal en suïcidaal gedrag vermindert en het aantal opnamedagen binnen de psychiatrie verkleint. Maar wat houdt deze dialectische therapie precies in? Een aantal aspecten van de DGT therapie onderscheidt zich van de gebruikelijke cognitieve gedragstherapie. In het bijzonder vind deze onderscheiding plaats op de focus op acceptatie en validatie van het gedrag. Tevens zit het verschil in de nadruk van de behandeling met de therapie interferende gedragingen. De nadruk ligt op de therapeutische en de focus op dialectische processen. Een standaard cognitieve theorie kan in hoge mate beschouwd worden als een veranderingstechnologie. DGT hecht belang aan het in evenwicht houden van verandering en acceptatie. Hoewel acceptatie van de cliënt cruciaal is voor elke therapie gaat DGT een stap verder dan de standaard cognitieve gedragstherapie door het benadrukken van de noodzaak om cliënten te leren zichzelf en hun wereld te accepteren zoals deze op dat moment is. De nadruk binnen de DGT op de therapeutische relatie komt bij Linehan ( Linehan et al.1993) voort uit het 6

7 feit dat uit ervaring blijkt dat deze relatie precies datgene is wat suïcidale mensen op het been houdt. Gedragstherapeuten geven het belang van deze relatie wel aan maar plaatsen deze niet zo op de voorgrond. Ten slotte onderscheidt de focus van DGT op de dialectische processen deze van een standaard cognitieve gedragstherapie. Concreet benadruk de dialectiek proces boven structuur. Linehan et al. (1993) geeft aan dat de borderline persoonlijkheidstoornis criteria georganiseerd kunnen worden volgens verschillende systemen, subsystemen of disregulaties. Toen voor het eerst vorm werd gegeven aan deze therapie ontwikkelde zij verschillende modaliteiten in de therapie zoals groepsvaardigheidstraining en individuele psychotherapie en telefoonconsultatie. Linehan identificeerden vijf primaire behandelingstaken en zeven primaire gedragsdoelen. De zeven gedragsdoelen zijn: Het verminderen van suïcidale gedragingen, het verminderen van met de therapie interfererende gedragingen, het verminderen van gedragingen die interfereren met de kwaliteit van leven, het vergroten van gedragsvaardigheden, het verminderen van posttraumatische stress, het vergroten van zelfrespect en het bereiken van individuele doelen. DBT is een therapie die tevens veel vraagt van de therapeut. Ze moeten in staat zijn met deze cliënten om te gaan en ze in therapie te houden. In de zogehete pre-treatment fase is het belangrijk en vooral bij cliënten met dit ziektebeeld om een gevoel van committent te creëren. In dit stadium vindt ook oriëntatie over de behandeling en overeenstemming over de doelen plaats. Pas als dit bereikt is is het mogelijk om verdere stappen te maken naar de andere stages. Stage 1 die hierop volgt is in de DBT therapie de meest cruciale fase. Deze fase richt zich op de basale gedragscapaciteiten. Deze fase heeft voornamelijk tot doel de cliënt controle te geven over suïcidaal en parasuïcidaal gedrag. Ook wordt in deze fase de aandacht gericht op therapie-interveniërend gedrag en met de kwaliteit van leven interveniërend gedrag. Hieronder verstaat 7

8 men andere psychiatrische stoornissen, crimineel gedrag en andere redenen van ziekenhuisopnamen. Gedurende deze fase volgt de therapie een strikte doelgerichte hiërarchie wat zich eerst richt op de suïcidale gedragingen. In stage 2 van de therapie wordt ingegaan op de reductie van posttraumatische stress. DBT begint pas aan deze fase als de cliënt beschikt over de juiste capaciteiten zowel binnen de therapie als daarbuiten om succesvol om te gaan met deze nieuwe fase van de behandeling. Linehan geeft aan dat wanneer dit niet gebeurt dit voor een verhoging zorgt van suïcidaal en parasuïcidaal gedrag. In DBT is het noodzakelijk voorafgaand aan deze fase over de noodzakelijk copingsvaardigheden te beschikken. In stage 3 richt de focus zich op het verhogen van zelfrespect en het bereiken van individuele doelen. De therapie heeft tot doel te leren zichzelf het vertrouwen zijn eigen denkbeelden te evalueren, opinies en emoties en zichzelf onafhankelijk van de therapeut te respecteren. Ook worden de individuele doelen van de cliënt verder uitgewerkt. In stage 4 wordt gekeken naar de problemen die zich voordoen in het dagelijkse leven, wat gaat er vaak mis en welke gevoelens en gedachten doen zich dan voor. In het boek van Linehan et al. (1993) wordt aangegeven dat de primaire doelen binnen de therapie in de eerste drie fasen of stages worden behandeld. Zoals al eerder in dit paper werd vermeld is de dialectische therapie een combinatie van acceptatie en verandering. Dit is moeilijk aangezien te veel naar beide richtingen nadelig kan uitpakken voor de therapie. Elke pool van deze therapie kent zijn eigen strategieën en interventies en manieren om deze interventies toe te passen. Uiteindelijk is het doel van de therapie beide polen met elkaar te integreren. De voornaamste veranderingstrategie die wordt gebruikt is die van de probleemoplossende strategieën. In het begin van elke sessie wordt aan de hand van het dagboek van de cliënt bekeken welke gedragingen behandeld gaan worden. Bij bepaalde situaties waar de patiënt moeite mee heeft maakt de 8

9 therapeut een gedragsanalyse. De analyse bevat in detail alle links tussen de omgevingstrigger, de episode zelf, en alles wat zich daarna voordoet. Dit wordt in het bijzonder gedaan met betrekking tot suïcidaal gedrag en zelfverwonding. Verweven met deze gedragsanalyse wordt een oplossinganalyse uitgevoerd wat eigenlijk de punten in de situaties achterhaalt waarop de cliënt ook een andere keuze zou kunnen maken in de toekomst. De gedraganalyse is een van de moeilijkste en belangrijkste strategieën in DGT. Gedragsanalyse vormt de eerste stap bij het oplossen van problemen. Elk begin van een behandeling bij een borderline patiënt vraagt een dergelijk adequate gedragsanalyse. Het doel van de gedragsanalyse is uit te zoeken waar het probleem is, wat het veroorzaakt, wat interfereert met de oplossing van het probleem en welke hulpbronnen beschikbaar zijn om het probleem op te lossen. Het oplossen van problemen is feitelijk een proces dat binnen de DGT uit twee fasen bestaat: het probleem wat aan de orde is begrijpen en accepteren, en alternatieve oplossingen die gebruikt hadden kunnen worden of in de toekomst in soortgelijke problematische situaties gebruikt zouden kunnen worden proberen te generen, evalueren en implementeren. De acceptatiefase vergt een gedragsanalyse, inzichtstrategieën en didactische strategieën; de tweede fase van het nastreven van verandering vergt een oplossingsanalyse, oriëntatiestrategieën en commitment strategieën. Wat betreft de acceptatiestrategie die in deze therapie voorkomt is validatie hier het cruciale punt. Validatie doet zich feitelijk gedurende de therapie voor op 6 verschillende niveaus. niveau1: luisteren en observeren, niveau 2: accurate reflectie, niveau 3: articulatie van wat niet wordt gezegd. Niveau 4 houdt de validatie in termen van afgelopen gebeurtenissen in. In niveau 5 vindt er validatie plaatst in termen van huidige gebeurtenissen. In niveau 6 wordt het niveau van radicale echtheid genoemd. In dit niveau wordt de capaciteit van de cliënt gevalideerd om zijn moeilijkheden te verbeteren en het hoofd te bieden. 9

10 Belangrijk is ervan uit te gaan dat therapeutische verandering alleen kan optreden binnen een context van acceptatie van wat is. Bij borderlinepatienten is het oplossen van problemen enorm gecompliceerd vanwege hun frequente neiging om zichzelf negatief te zien en vanwege hun onvermogen om de hierop volgende onlust te reguleren. Aan de ene kant hebben ze moeite om de problemen in hun omgeving correct te identificeren, waarbij ze de neiging hebben om alle problemen als op de een of andere manier door henzelf veroorzaakt te zien. Op de andere pool is het zien van alle problemen als op de een of andere manier door henzelf veroorzaakt zo pijnlijk dat de cliënt hier vaak op reageert door het proces van zelfreflectie af te remmen. DBT gaat ervan uit dat borderline patiënten bepaalde cruciale vaardigheden missen. Behalve bovengenoemde strategieën integreert Linehan in haar therapie zogehete mindfulness aspecten uit het boeddhisme. Deze vaardigheden leren de cliënt een bepaalde manier bewust te worden van de activiteit van hun gedachten en hun wijze gedachten op te sporen, de zogehete intersectie tussen verstandige en emotionele gedachten. Deze vaardigheden zijn erg nuttig voor borderline patiënten bij wie hun niveau van emotie disregulatie intervenieert met een gevoel van continuïteit over zichzelf. Stress-tolerantievaardigheden focussen om de patiënt in staat te stellen emotionele pijn en lijden te accepteren in het moment zonder dat dit resulteert in schadelijke manieren van ermee omgaan. Door deze vaardigheden te leren kunnen cliënten leren om te gaan met crises momenten zonder zichzelf te beschadigen en zelfs sommige zaken op te lossen die deze stress veroorzaken. Concluderend kan gezegd worden dat de therapie van Linehan een therapie is die is opgebouwd uit vele onderdelen die alle op hun beurt bijdragen aan de werkzaamheid van de therapie. DBT is een samensmelting van acceptatie en verandering. Deze combinatie lijkt goed te werken voor de borderliner. De behandeling focust zich in het bijzonder op het reduceren van suïcidaal gedrag. 10

11 Stage 1 richt zich hier vooral op. De patiënt leert vaardigheden om met zijn ziekte om te gaan, situaties het hoofd te bieden maar ook zijn eigen gedachten en gevoelens te ervaren zoals ze zijn, dit te accepteren en hier zo goed mogelijk mee om te gaan. Kort gezegd wordt binnen de therapie van Linehan geprobeerd zeven behandelingsdoelen te bereiken. De behandeling bestaat uit stages. De mindfulness binnen de behandeling van Linehan bestaat uit de cliënt vaardigheden te leren waardoor de cliënt op een bepaalde manier bewust wordt van de activiteit van hun gedachten en hun wijze gedachten op te sporen, de zogehete intersectie tussen verstandige en emotionele gedachten. De effectiviteit van de dialectische gedragstherapie. 11

12 Onderzoek toont aan dat dialectische gedragstherapie een veelbelovende behandeling is voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (Linehan, 1987). Onderstaande onderzoeken bekijken de effectiviteit van de therapie vanuit ieder een verschillend perspectief. Een belangrijk onderzoek voor het aantonen van de effectiviteit van de dialectische gedragstherapie is het onderzoek van van den Bosch et al. (2003). In dit onderzoek wordt de effectiviteit van DBT met een basis therapie vergeleken. De DBT bevatte wekelijkse cognitieve behavioristische psychotherapie sessies, groepstherapie en wekelijkse supervisie en consultatie voor de therapeut. De basistherapie hield feitelijk in dat de patiënt niet meer dan 2 keer per maand sessies had met een psycholoog, een psychiater of een maatschappelijke werker. In dit onderzoek werden 58 vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis volledig gerandomiseerd ingedeeld voor of 12 maanden DBT of voor de basis therapie. De deelnemers werden verkregen door klinische doorverwijzingen vanuit de verslavingsbehandelingen en psychiatrische services. Opvallend was dat de uitval, dus hoeveel proefpersonen er gedurende de twaalf maanden eerder stopte bij de controlegroep, aanzienlijk hoger was dan bij de dialectische gedragstherapie. Dialectische therapie zorgt tevens voor een grotere reductie van de zelfbeschadigende impulsieve gedragingen vergeleken met de gewone therapie, voornamelijk voor die personen die een verleden van frequente zelf-mutilitatie hebben. De klinische implicaties die vanuit dit onderzoek gemaakt kunnen worden is dat dialectische gedragstherapie een effectieve behandeling is van hoog risico gedrag voor patiënten met de borderline persoonlijkheidsstoornis. In het onderzoek van Linehan en Armstrong (1995) wordt dit resultaat tevens ondersteund. 12

13 Uit het onderzoek van van den Bosch et al. (2003) worden concreet een aantal eigenschappen genoemd van de DBT therapie waar deze therapie zijn effect mee lijkt te bereiken. Dit is allereerst het monitoren van hoog risicogedrag gedurende de behandeling. Daarbij is er een expliciete focus op de modificatie van hoog risico gedrag in de eerste stage van de behandeling. Tevens lijkt een effectief component de stimulatie van patiënten om therapeuten te consulteren via de telefoon wanneer ze denken bepaald gedrag te gaan uitvoeren of met bepaalde gedachten spelen. Frequente supervisie en groepsgesprekken worden ook als effectief binnen de therapie beschouwd. Opvallend bij dit onderzoek was het aanzienlijk hoge gebruik bij deze patiënten van medicatie. 75% in beide condities gebruikte medicatie uit een van de volgende categorieën: benzodiazepinen, SSRI s, stemmingsstabilisatoren etc. De verhoogde verbetering in de DBT groep kon hier niet door verklaard worden. In het vervolgonderzoek van van den Bosch et al. (2005) werd de aandacht gericht op niet zozeer de hoge incidentie van medicatiegebruik maar voornamelijk de hoge co-morbiditeit bij borderline patiënten met middelenafhankelijkheid. In het vorige onderzoek van van den Bosch et al.(2003) werd vastgesteld dat het gebruik van medicatie geen invloed had op de effectiviteit van de DBT therapie maar is dit werkelijk zo? Kan er gesproken worden van een bewezen effectieve therapie als er ook sprake is van comorbide middelenafhankelijkheid? In het onderzoek van van den Bosch et al. (2005) waren de proefpersonen, de gebruikte instrumenten en de condities geheel hetzelfde. Belangrijkste resultaat uit dit vervolgonderzoek was het feit dat zowel bij de verslaafde als de niet verslaafde deelnemers direct na afloop van de behandeling een significant grotere reductie van zelfbeschadigende impulsieve gedragingen werd geconstateerd. De grote van de impact van DGT is niet terug te voeren op de verschillen in gebruik van medicatie tussen de groepen. Tot slot blijkt dat DGT ten aanzien van het verminderen van zelfbeschadigend gedrag het meeste 13

14 effect heeft bij patiënten die een hoge mate van zelfbeschadigend gedrag gerapporteerd hebben bij aanvang van het onderzoek. In het onderzoek van Linehan et al.(1999) wordt onderzocht met behulp van een gerandomiseerde klinisch onderzoek in welke mate de dialectische gedragstherapie effectief is voor suïcidale borderline patiënten met middelenafhankelijkheid. In dit onderzoek werden de patiënten met middelenafhankelijkheid in de dialectische gedragstherapie vergeleken met patiënten met middelenafhankelijkheid in een conditie die een gewone behandeling kreeg (TAU). DBT bleek effectiever te zijn in de reductie van middelengebruik gemeten door zowel gestructureerde interviews en urinalyses gedurende het behandeljaar en de follow up bij de borderlinepatienten dan de gewone behandeling (TAU). Opvallend bij bovenstaande onderzoeken en tevens een limitatie van bovenstaande onderzoeken is het feit dat het vergelijken van DBT met een gewone behandeling geen conclusie geeft over het verschil in effectiviteit tussen DBT en andere soorten behandelingen voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. In het onderzoek van Linehan et al. (2006) wordt de effectiviteit bekeken van DBT in vergelijking met behandelingen voor borderline door niet gedragsgerichte psychotherapie experts. Men wordt 1 jaar behandeld en krijgt 1 jaar follow up. At random krijgt de helft van de groep DBT en de andere helft community treatment door een expert. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat dialectische gedragstherapie inderdaad meer effect oplevert en ook een specifiek effect lijkt te hebben op suïcidaal gedrag. Deze neemt bij de therapie van Linehan aanzienlijk af. Uit bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat de dialectische gedragstherapie effectief is in de behandeling van borderline patiënten. 14

15 Effectiever zelfs als men deze naast een reguliere behandeling plaats. Maar kunnen er nog zaken veranderd worden binnen de dialectische gedragstherapie die deze effectiviteit nog verder verhogen. Opvallend aan de dialectische gedragstherapie is dat deze vooral ontwikkeld is als een outpatient behandeling van chronisch suïcidale patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. Maar als men de setting zou veranderen van de therapie in hoeverre zou er dan iets gebeuren met de effectiviteit van de dialectische gedragstherapie. Zou deze verhogen of juist verlagen? In het onderzoek van Bohus et al. (2000) worden verschillende argumenten gegeven voor de ontwikkeling van een speciale module voor een inpatient behandeling met betrekking tot DBT. Allereerst wordt is 30% van alle inpatient opnames met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd voor borderline. Ten tweede is het vaak bij mensen met borderline in ieder geval op een punt in hun leven noodzakelijk om opgenomen te worden in het ziekenhuis. Tevens is gebleken dat in een ongestructureerde inpatient setting zowel de therapeut zelf als andere hulpverleners vaak niet goed kunnen omgaan met de borderline patiënten en dat deze niet professionele behandeling van parasuïcidaal gedrag en dissociatie leidt tot aggravatie van deze disfunctionele gedragingen. Belangrijk is na te gaan wat voor invloed een inpatient setting aan het begin van een outpatient behandeling kan hebben met betrekking op de reductie van de symptomatologie bij de borderline patiënt. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van de setting aan het begin van de DBT. In het onderzoek wordt een outpatient setting tegenover een inpatient setting gezet in de eerste drie maanden van de DBT. In dit onderzoek werden 24 proefpersonen in de eerste fase van hun behandeling opgenomen in het ziekenhuis, hierna werd gekeken naar hun psychopathologie en frequentie van zelfverwonding. Er werden significante verbeteringen opgemerkt op depressie, dissociatie, angst en stress. Belangrijkste uitkomst was het hoog significante effect op de afname van parasuïcidaal gedrag. Uit de resultaten blijkt dat de inpatient setting 15

16 significante verbetering lijkt te leveren in de vermindering van de depressie, dissociatie, anxiety en stress. Tevens werd er een significante verlaging in parasuïcidale handelingen opgemerkt. Ook het onderzoek van Kroger et al. (2006) geeft aan dat een inpatient setting effectief is in de dialectische gedragstherapie. Wat opvallend is in verschillende onderzoeken waaronder het onderzoek van Kroger et al. (2006) is het feit dat deze wijst op een hoge co-morbiditeit met middelengebruik bij de borderline patiënten. Bovenstaande onderzoeken vergelijken de dialectische therapie voornamelijk met een zogehete standaard therapie. Hoewel continu naar voren komt dat de dialectische gedragstherapie effectiever is dan een gewone basistherapie blijkt de dialectische gedragstherapie vooral effectief te zijn in weinig uitval van de behandeling, afname van suïcidaal gedrag, en hospitalisatie. Daarentegen is er geen behandeling waaruit blijkt dat deze effectief is op alle vlakken van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Hiermee wordt bijvoorbeeld gekeken naar het affectieve vlak, identiteit en interpersoonlijke verstoring. In het onderzoek van Gliessen-bloo et al. (2006). worden twee behandelingen tegenover elkaar gezet die wel beweren een volledig herstel op alle vlakken van de borderline persoonlijkheidsstoornis te kunnen bewerkstelligen. Beide behandelingen willen enkele structurele veranderingen aanbrengen in de persoonlijkheid die doorwerkt op alle vlakken waarin de stoornis zich manifesteert. In het onderzoek van Giessen de Bloo et al. (2006) wordt schema-focused therapie vergeleken met transference-focused therapie in de behandeling voor borderline. De 86 proefpersonen kwamen uit vier verschillende TBS klinieken in Nederland. Patiënten in de studie kregen twee sessies in de week of schemafocused (SFT) of transference-focused (TFP) gedurende drie jaar. Na drie jaar was volledig herstel bereikt bij 45% van de patiënten in de SFT conditie en bij 24% in de TFP conditie. Een jaar later steeg het aantal volledig herstelde patiënten in de SFT conditie naar 52% en 29% in de TFP conditie. 70% in de SFT 16

17 groep bereikte klinisch significantie en relevante verbetering. Het uitvalspercentage in de twee behandelingsgroepen was respectievelijk voor de SFT 27% en voor de TFP groep 50%. Hierbij presteert schema focused therapie beter. Patiënten begonnen significant beter te functioneren en zich beter te voelen na het eerste jaar, waarbij deze verbetering sneller ging in de schemafocused therapie. Er was een continue verbetering in volgende jaren. Concluderend kan gezegd worden dat beide behandelingen een positief effect hebben, maar dat de schema-focused therapie op de lange termijn meer effectiviteit lijkt te bereiken. DGT lijkt zijn effect op korte termijn te manifesteren op het vlak van de reductie van suïcide in de eerste fasen van de behandeling. Toch zal er ook gekeken moeten worden naar interventies of mogelijk andere behandelingen waarin juist het lange termijn effect zo belangrijk is (Kellog en Young, 2006). Schema-focused therapie lijkt hiervoor in aanmerking te komen als men kijkt naar het resultaat uit het onderzoek van Gliessen de Bloo et al. (2006). In het onderzoek van Gliessen en Bloo (2006) onder leiding van Arntz wordt feitelijk voor het eerst in de geschiedenis wetenschappelijk aangetoond dat borderline persoonlijkheidsstoornissen behandelbaar zijn. Daaruit blijkt dat Schema focused therapie bij vijftig procent van de behandelde borderlinepatiënten tot volledig herstel leidt, en bij tweederde tot een aanmerkelijke verbetering. Het succes van de onderzochte behandelmethoden lijkt te schuilen in de langdurigheid en intensiteit van de therapie (twee sessies per week gedurende drie jaar. Hier lijkt de oplossing gevonden te zijn voor effect op de lange termijn. Concluderend blijkt uit het onderzoek van Verheul et al.(2003) dat de effectiviteit van de dialectische therapie zit in een grotere reductie van de zelfbeschadigende impulsieve gedragingen vergeleken met de gewone therapie. In het onderzoek van Linehan en Armstrong (1995) en Linehan et al. (2006) wordt dit resultaat tevens ondersteund. In van den Bosch et al. (2005) was het 17

18 belangrijkste resultaat het feit dat zowel de verslaafde als de niet verslaafde borderline patiënten direct na afloop van de behandeling een significant grotere reductie van zelfbeschadigende impulsieve gedragingen werd geconstateerd. Comorbiditeit met middelengebruik blijkt dus niet van invloed te zijn op de effectiviteit van de dialectische gedragstherapie. De inpatient setting lijkt significante verbetering te leveren in de vermindering van depressie, dissociatie, anxiety en stress. Tevens werd er een significante verlaging in parasuïcidale handelingen opgemerkt. Ook het onderzoek van Kroger et al.(2006) ondersteunt dit. DGT lijkt in het bijzonder effectief te zijn in de reductie van suïcide in de eerste fasen van de behandeling op korte termijn. Recent blijkt dat Schema focused therapie bij vijftig procent van de behandelde borderlinepatiënten tot volledig herstel leidt, en bij tweederde tot een aanmerkelijke verbetering. Het succes van de onderzochte behandelmethoden schuilt vooral in de langdurigheid en intensiteit van de therapie (twee sessies per week gedurende drie jaar. Hier mogelijk een aanvullende oplossing gevonden te zijn voor effect op de lange termijn. De rol van mindfulness in de dialectische gedragstherapie voor borderline. Wat houdt het in en wat is het effect? 18

19 Mindfulness is een belangrijk onderdeel van de dialectische gedragstherapie geworden. Dit is in het bijzonder tot stand gekomen door de limitaties van de traditionele cognitieve en behavioristische benaderingen van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Linehan kwam tot de conclusie dat deze traditionele benaderingen tekort kwamen op het gebied van de zware nadruk op verandering in de therapie wat juist erg invaliderend kan werken bij de borderline patiënt. Linehan modificeerde feitelijk de traditionele cognitieve en gedragsgerichte benaderingen door een grotere nadruk te leggen op acceptatie en validatie. Dit wordt binnen de therapie gedaan met behulp van mindfulness. In de dialectische gedragstherapie krijgen de patiënten het idee van drie primaire toestanden van de geest onderwezen; de redelijke geest, de emotionele geest en de wijze geest. Een persoon is volgens de mindfulness in haar redelijke geest wanneer ze kennis met haar intellect benaderd, rationeel en logisch denkt, aandacht aan de empirische feiten schenkt en nuchter is in de benadering van haar problemen. De persoon is in de emotionele geest wanneer denken en gedragen primair bepaald worden door haar huidige toestand. In de emotionele geest zijn houdt in dat redelijk en logisch denken moeilijk is, feiten worden vergroot of vervormd om zo congruent aan het huidige affect te zijn, en de energie in het gedrag is even met de huidige emotionele toestand. De wijze geest vormt de integratie van de emotionele geest met de redelijke geest maar gaat nog verder dan dat. Het voegt tevens een stuk intuïtie toe (Linehan, 1999). Borderline patiënten moeten leren toegang te krijgen tot hun wijze geest. Eigenlijk dienen ze het emotionele proces en de logische analyse los te laten, vastgezette ideeën en extreme reacties los te laten. Ze moeten rustig genoeg worden om toe te laten dat een wijs weten naar boven kan komen onbeinvloedt door de andere meer wilskrachtige (redelijke geest) of overgedetermineerde geest (de emotionele geest). Een manier om dit te bereiken is de cliënt oefeningen te leren, de mindfullnessoefeningen. Men laat de cliënt dan de innerlijke kalmte voelen die de wijze geest omgeeft. Dit kan mede door de cliënt hun ademhaling te laten volgen en vervolgens hun ademhaling in het 19

20 fysieke centrum te laten zakken, op de bodem van de ademhaling. Bijna alle cliënten zijn in staat om dit punt te voelen. Wanneer een cliënt gevraagd wordt gedurende de therapie naar haar wijze geest te gaan, wordt zij geïnstrueerd om deze positie aan te nemen en te reageren vanuit dat centrum van kalmte. Robins (2002) geeft aan dat ondanks het feit dat het boedisme vanwaaruit de mindfulness techniek is ontstaan een sterke tegenhanger lijkt van het cognitieve behaviorisme er toch een aantal interessante parallellen te vinden zijn tussen deze feitelijk verschillende filosofieën. Opvallend is dat noch het boeddhisme noch het behaviorisme een getheoretiseerde structuur van interne mentale componenten hanteert zoals men ziet in de psychodynamische gedachtewereld. Tevens is er bij beide een sterke focus op het heden in plaatst van op het verleden. Net als cognitieve gedragstherapie benadrukt het boedisme zelfobservatie en het monitoren van gedrag. In verschillende vormen van mindfullness, observeert en beschrijft de cliënt zijn gedachten. Door dit keer op keer te doen kan men een scheiding maken tussen diegene die observeert en wat daadwerkelijk geobserveerd wordt. In de cognitieve gedragstherapie wordt er gestreefd naar de afstand die de cliënt neemt van zijn gevoelens om zo de gevoelens niet als deel van zichzelf te zien maar zichzelf te zien als puur diegene die waarneemt. Al hoewel er dus in het artikel van Robins (2002) wordt gewezen op overeenkomsten zijn er wel degelijk verschillen tussen het boedisme en cognitieve behavioristische therapie. Een belangrijk kenmerk van de mindfullness is dat iets is zoals het is. Dit is de essentie van het accepteren van zichzelf, de wereld en andere mensen. Zoals al eerder is opgemerkt draait het binnen de gedragstherapie toch om de verandering van het gedrag en de omgeving. Het boedisme is wel degelijk met verandering bezig maar de focus ligt er niet op. 20

21 Linehan.(1993) beschrijft feitelijk drie aspecten van de dialectische kijk op de wereld. De principes van dat alles met elkaar samenhangt en een geheel is, het principe van polariteit, en het principe van continue verandering. In de dialectische therapie (Robins et al., 2002) worden verschillende behandelingsstrategieën toegepast. In feite wordt er voordurend een balans gezocht tussen theorieën die acceptatie willen bereiken en theorieën die zullen leidden tot verandering. Validatie werkt het beste als het in het licht van acceptatie en zelfacceptatie wordt gedaan. Maar waarom wordt mindfullness nou eigenlijk toegepast in DBT? Door mindfullnes te intergreren in de behandeling wordt de assumptie gemaakt dat de mogelijkheid om je aandacht te richtten op een gekozen object of gebeurtenis klinisch significante voordelen heeft en dat deze mogelijkheid kan verbeteren door bepaalde vaardigheden te leren. Er zijn meerdere voordelen wat betreft mindfullness. Voor de borderline is een groot voordeel dat de mindfullness met zich meebrengt een groter bewustzijn van bepaalde acties om zo minder impulsief te reageren. Mindfulness vaardigheden worden binnen de DGT therapie voornamelijk binnen een vaardigheidstraining groep geleerd. De belangrijkste mindfullness vaardigheden worden aangeleerd in twee tot drie sessies en steeds herhaald gedurende de eerste sessie van de eerste module. Gedurende de mindfullness vaardigheden presenteert de trainer informatie over de doelen van mindfullness en leert ze verschillende vaardigheden. Veel oefeningen zijn gebaseerd op de oosterse wijze van meditatie. Patiënten worden eerst gevraagd om situaties en gebeurtenissen na te gaan waarbij ze het gevoel hadden geen controle over hun gedachten te hebben. Hier wordt dan vanuit gewerkt. In de mindfullness training worden twee soorten vaardigheden onderscheiden: de zogehete watvaardigheden en de hoe-vaardigheden. De drie wat-vaardigheden bestaan uit observeren beschrijven en participeren. Iemand kan puur en alleen zijn gevoelservaringen observeren zonder ze te beschrijven of er iets aan te doen. 21

22 Iemand kan tevens beschrijven wat hij observeert. Uiteindelijk is het ultieme doel mindfullness te participeren in het leven ten alle tijden. De hoe vaardigheden zijn onbevooroordeeld, eenzijdig en effectief. Met eenzijdig wordt het focussen op een ding tegelijk bedoeld. Het is belangrijk hier onbevooroordeeld in te staan. Feitelijk is de mindfullness bij deze skills de mogelijkheid om duidelijk te scheppen over iemands persoonlijke doelen en zich te gedragen in manieren om dichter bij de doelen te komen. In het onderzoek van Kabat-Zinn et al. (2002) wordt aangegeven dat mindfullness bepaalde kwaliteiten inhoudt met betrekking op aandacht en bewustzijn wat bereikt kan worden mede door middel van meditatie. Een operationele definitie van mindfullness zou kunnen zijn: het bewustzijn dat tot stand komt door bewust aandacht te geven aan het hier en nu en open te staan om van moment op moment te leven. Historisch gezien is mindfulness het hart van het boedisme. Vanuit het perspectief van de behavioristische hoek wordt mindfullness aangegeven als bewuste diciplines om gedachten en zelfs omgeving te controleren en te ervaren. Ellis (2006) geeft aan dat mindfullness verder gaat dan meditatie maar zich ook manifesteert in vormen als formele handelingen die op bepaalde momenten worden uitgevoerd maar ook disciplines met betrekking tot gedachten die in elke situatie toegepast kunnen worden. In de dialectische gedragstherapie wordt deze mindfullness techniek dus toegepast. In DBT is mindfulless niet alleen vaardigheden die de patiënt geleerd worden(lau en Mc.Main, 2005) maar tevens een set van principes die ten grondslag liggen aan accepterende interventies. Validatie is een cruciale strategie in DBT. Hiermee wordt de omgeving in zijn perspectief gezien. De DBT therapeut geeft een model van acceptatie aan ten opzichte van zichzelf en het leven in het algemeen. De therapeuts algemene acceptatie is een essentieel element in de behandeling. 22

23 De mindfullness wordt aangeleerd in het licht van een vaardigheidstraining. De training bestaat uit een jaar lang 2 tot 2,5 uur per week. Patiënten leren hoe zij bepaalde gedachten kunnen herkennen en bepaalde methoden om mindfullness te creëren (Linehan, 1993). Een groot aantal onderzoeken richtten zich op de effectiviteit van de DBT therapie voor borderline maar niet specifiek op het effect van dit specifieke component. In het onderzoek van Dimidjian en Linehan (2003) wordt de mindfulness nader besproken. Concluderend bestaat de mindfullness uit drie kwaliteiten gerelateerd aan wat men doet wanneer men mindfullness beoefend, men observeert, merkt het op, en brengt het naar het bewustzijn. Men beschrijft het, benoemd het en men participeert. Het beschrijft tevens drie kwaliteiten waarop men deze activiteiten uit kan voeren namelijk niet kritisch maar accepterend, in het moment en effectief. Tevens wordt in dit onderzoek gekeken naar de essentiële ingrediënten uit deze mindfullnesstraining. Linehan en Dimidjian (2003) verklaren dat mindfulness uit vele componenten bestaat maar dat in de dialectische therapie voor borderline de componenten activiteiten dus voornamelijk het aanleren en uitoefenen van mindfullness vaardigheden worden toegepast aangezien bij het ziektebeeld van de borderline persoonlijkheid het aan motivatie of capaciteit ontbreekt om te kunnen volstaan in bijvoorbeeld een manier van meditatie. Dat geeft eigenlijk een aanloop tot de vraag welke vorm van mindfullness is voor welk type cliënt. Mindfullness wordt over het algemeen gezien als een interventie die de therapeut levert aan een cliënt. Toch is mindfullness ook iets wat toegepast kan worden als een therapeutische strategie voor de therapeut zelf. Zo past de therapeut de vaardigheden die hij patiënten leert en tot zich laat nemen op zichzelf toe. Concluderend zou een operationele definitie van mindfulness kunnen zijn: het bewustzijn dat tot stand komt door bewust aandacht te geven aan het hier en 23

24 nu en open te staan om van moment op moment te leven. Linehan legt de nadruk met mindfulness op acceptatie en validatie. Borderline patiënten moeten leren toegang te krijgen tot hun wijze geest. Eigenlijk dienen ze het emotionele proces en de logische analyse los te laten, vastgezette ideeën en extreme reacties los te laten. Ze moeten rustig genoeg worden om toe te laten dat een wijs weten naar boven kan komen onbeinvloedt door andere meer wilskrachtige (redelijke geest) of overgedetermineerd (emotionele geest) geest Concluderend bestaat de mindfulness uit drie kwaliteiten gerelateerd aan wat men doet wanneer men mindfulness beoefend, men observeert, merkt het op, en brengt het naar het bewustzijn. In de mindfulness training worden twee soorten vaardigheden onderscheiden: de zogehete wat-vaardigheden en de hoevaardigheden. Uiteindelijk is het ultieme doel mindfulness te participeren in het leven ten alle tijden. Conclusie. Uit de besproken literatuur kan geconcludeerd worden dat de dialectische gedragstherapie van Linehan effectief is voor de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het effect manifesteert zich voornamelijk in de eerste 24

25 stages van de behandeling. Dit effect lijkt specifiek op de reductie van parasuïcidaal en suïcidaal gedrag. De therapie van Linehan bestaat uit verschillende componenten uit verschillende denkwijzen binnen de psychologie, een van de componenten uit de therapie is mindfulness. Mindfulness is het bewustzijn dat tot stand komt door bewust aandacht te geven door middel van aangeleerde vaardigheden aan het hier en nu en open te staan om van moment op moment te leven. De mindfulness richt zich op acceptatie en validatie in tegenstelling tot specifiek veranderen. Voor de borderline patiënt is een groot voordeel die de mindfulness met zich meebrengt een groter bewustzijn van bepaalde acties om zo minder impulsief te reageren. Heel concreet kan men zeggen dat de dialectische therapie een combinatie is van acceptatie en verandering. Linehan integreert in haar therapie zeven behandelingsdoelen. Deze behandelingsdoelen bestaan uit het verminderen van suïcidale gedragingen, het verminderen van de met de therapie interfererende gedragingen, het verminderen van gedragingen die interfereren met de kwaliteit van leven, het vergroten van gedrags-vaardigheden, het verminderen van posttraumatische stress, het vergroten van zelfrespect en het bereiken van individuele doelen. De behandeling zelf bestaat uit een hiërarchie van stages. De mindfulness binnen de behandeling van Linehan bestaat uit de cliënt vaardigheden te leren waardoor de cliënt op een bepaalde manier bewust wordt van de activiteit van hun gedachten en hun wijze gedachten op kunnen sporen, de zogehete intersectie tussen verstandige en emotionele gedachten. Interessant is te bekijken waar de effectiviteit van de dialectische gedragstherapie nou precies zit? In het onderzoek van Verheul et al. (2003) blijkt deze effectiviteit van de dialectische therapie te liggen in een grotere reductie van de zelfbeschadigende impulsieve gedragingen vergeleken met een standaard therapie. In het 25

26 onderzoek van Linehan en Armstrong (1995) en Linehan et al.(2006) wordt dit resultaat tevens ondersteund. Uit het onderzoek van van den Bosch et al. (2005) bleek dat de comorbiditeit met middelengebruik bij borderline patiënten niet van invloed is op het de effectiviteit van de behandeling met oog zelfbeschadigende impulsieve gedragingen. De inpatient setting in vergelijking met de outpatient setting lijkt significante verbetering te leveren in de vermindering van de depressie, dissociatie, anxiety en stress (Bohus et al. 2000) Tevens werd er een significante verlaging in parasuïcidale handelingen opgemerkt. Ook het onderzoek van Kroger et al.(2006) ondersteunt dit. DGT lijkt in het bijzonder effectief te zijn in de reductie van suïcide in de eerste fasen van de behandeling op korte termijn. Concluderend bestaat de mindfulness uit drie kwaliteiten gerelateerd aan wat men doet wanneer men mindfulness beoefend; men observeert, merkt het op, en brengt het naar het bewustzijn. Uiteindelijk is het ultieme doel mindfulness te participeren in het leven ten alle tijden. Dat mindfulness nuttig is en zeker een positief component is uit de dialectische gedragstherapie komt uit de onderzoeken naar voren. De specifieke effectiviteit van het component mindfullness wordt niet definitief vastgesteld in de onderzoeken. Vervolgonderzoek zou de effectiviteit van dit specifieke component moeten onderzoeken. Opvallend is dat uit meerdere onderzoeken blijkt dat de effectiviteit vooral ligt in de eerste fasen waaruit de dialectische gedragstherapie is opgebouwd. Suïcidaal gedrag wordt gereduceerd maar hoe is het effect op lange termijn? Een opvallend gegeven is dat recent is gebleken dat Schema focused therapie bij vijftig procent van de behandelde borderlinepatiënten tot volledig herstel leidt, en bij tweederde tot een aanmerkelijke verbetering. Het succes van de onderzochte behandelmethoden lijkt voornamelijk te schuilen in de langdurigheid en intensiteit van de therapie (twee sessies per week gedurende 26

27 drie jaar. Hier lijkt een behandeling tot stand te zijn gekomen voor borderline die vooral zijn effectiviteit behaald op de lange termijn. Belangrijk is te achterhalen wat de daadwerkelijke werkzame componenten zijn in beide therapieën. Waar halen de therapieën nou precies hun kracht uit, waardoor zijn ze nou precies effectief en op welke vlakken van de borderline persoonlijkheidsstoornis? Voor vervolgonderzoek zal de dialectische therapie naast andere therapieën gezet moeten worden om uit te sluiten welke componenten leidden tot het meeste effect op lange termijn. De componenten die cruciaal zijn voor de effectiviteit van de therapie dienen gevonden te worden en samen worden gevoegd tot een geheel. Het is belangrijk een effectieve behandeling te hebben voor de borderline persoonlijkheidsstoornis mede omdat deze gekoppeld gaat aan ernstige suïcidaal en parasuïcidaal gedrag. Dat de Linehan therapie voor de reductie van deze suïcidale verschijnselen bij borderline effectief is is een belangrijk maatschappelijk gegeven. Dit is een belangrijk punt gezien het suïcide cijfer wat samenhangt met de persoonlijkheidsstoornis. Naar aanleiding van het onderzoek waar de setting werd bekeken waarin de therapie wordt aangeboden dient hier ook aandacht aan te worden besteedt. De setting blijkt dus wel degelijk van belang. In de toekomst zal binnen de therapie mogelijk vooral aan het begin een inpatient setting boven de outpatient setting geplaatst moeten worden om zo de effectiviteit zo hoog mogelijk te houden aan het begin van de therapie. De effectiviteit van de Linehan therapie is in de onderzoeken vastgesteld maar of dit op alle componenten van de borderline persoonlijkheidsstoornis het geval is nog onzeker. Het effect op lange termijn dient nader onderzocht te worden. Mogelijk zullen hiervoor componenten van de schema-focused therapie opgenomen worden om ook het effect op lange termijn zo groot mogelijk te 27

28 maken. Zaak blijft dat de borderline stoornis een moeilijke persoonlijkheidsstoornis is die met zorg behandeld moet worden. Literatuurlijst. 28

29 American psychiatric association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition: Washington DC. Arntz, A., Cornelis, J., Verheul, R., van den Bosch, L. M. C. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality disorder, 17, Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, C., Pohl, U., Bohme, R. & Linehan, M. (2000). Evaluation of inpatient dialectical-behavioural therapy for borderline personality disorder- A prospective study. Behaviour Research and Therapy, 38, CBS (centraal bureau voor statistiek), (2000). Derksen, J. J. L. (1993). Handboek persoonlijkheidsstoornissen; diagnostiek en behandeling van DSM-IV en ICD-10 persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. Dimidjian, S. & Linehan, M. M. (2003): Defining an Agenda for Future Research on the Clinical Application of Mindfulness Practice. American Psychological Association, 12, Ellis, A. (2006). Rational emotive behaviour therapy and the mindfulness based Stress reduction training of Jon-Kabat-Zinn. Journal of Rational Emotive & Cognitive Behaviour Therapy,24, Giessen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M. & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, Kabat-Zinn, J. (2002). Meditation is about paying attention. Reflections, 3, Kellog, S. H. Young, J.E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62, 445, 458. Kroger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Arnold, R., Kahl, K.G., Schunert, T., Rudolf, S. & Reinecker, H. (2006). Effectiveness of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder in an inpatient setting. Behaviour Research and Therapy, 44, Lau, M. A. & McMain, S. F. (2005). Integrating mindfulness meditation with cognitive and behavioural therapies: The challenge of combining acceptance and change-based strategies. Can J Psychiatry, 50, no13. Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M.(1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline 29