Behandeling van acute en chronische suïcidaliteit in Dialectische gedragstherapie

Transcriptie

1 Behandeling van acute en chronische suïcidaliteit in Dialectische gedragstherapie Anne Huntjens Voorjaarscongres VGCt 12 april 2019 (c) Dialexis Advies BV

2 INHOUD WORKSHOP Mindfulness oefening Biosociale model Suïcidaal gedrag Behandeling van chronische en acute suïcidaliteit in DGT Video een probleemanalyse in 3-tallen Plenaire uitwisseling analyses, meest opvallende dingen bespreken Terugblik op de ochtend (c) Dialexis Advies BV

3 LOGICA DGT IN EEN NOTENDOP Hoe alles terug te brengen is tot de biosociale theorie (c) Dialexis Advies BV

4 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Slechte match Risico psychopathologie++ Emotiedisregulatie Hoge sensitiviteit Intense reactie Langzame terugkeer naar basisniveau Actieve zelfinvalidatie Verkeerde informatieverwerking Niet in staat tot stemmingsonafhankelijk plannen en organiseren van gedrag Gebrekkige beheersing van stemmings-afhankelijk gedrag Verstarren, bevriezen, afsluiten Verhoogd risico op negatieve uitkomsten Sociaal isolement, problematische relaties, gebrekkige individuatie Lage effectiviteit op vlak van school en werk, ZH -opnames Zelfhaat, hopeloosheid, verwarring Aanhoudende disregulatie van emoties

5 Nieuwe stimulus Wit = gewoon Rood = kwetsbaar en niet modulerend Heftigheid van reactie stimulus Arousal niveau TIJD Emotiedisregulatie

6 Ik ben kwetsbaar. Je moet mij nemen zoals ik ben! Het is mijn schuld. Ik moet veranderen! Verandering CLIENT Acceptatie Leren controleren impulsieve gedragingen Kernstrategie Validatie Consultatie aan de cliënt Omgeving Interventie in de omgeving 6

7 DE ERNST VAN CHRONISCHE SUÏCIDALITEIT: HET BASALE DILEMMA De wisselwerking tussen patiënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst!

8 Overschatten van de invloed van de omgeving Onderschatten van de problematiek van de patient HET BASALE DILEMMA

9 SUÏCIDALITEIT 1. Wat beschouwen we als suïcidaal gedrag 2. Suïciderisico-assessment directe gevaar indirecte aanwijzingen omstandigheden gerelateerd aan 3. Protocol interventies Operant /klassiek Chronisch /acuut 9

10 WAT WORDT BESCHOUWD ALS SUÏCIDAAL GEDRAG: alle gedragingen die leiden tot direct of indirect levensgevaar, zonder dat er altijd de intentie is om het leven te beëindigen, maar die wel altijd tot doel hebben te ontsnappen aan het lijden waarin de persoon zich bevindt. Willen ontsnappen aan het lijden en de wanhoop in huidig leven. 10

11 WAT WORDT BESCHOUWD ALS SUÏCIDAAL GEDRAG: Suïcide Crisisgedrag Zelfbeschadigend gedrag Zich opdringende suïcidale neigingen, beelden, uitlatingen Het fantaseren over suïcide en over de verwachtingen van de effecten van suïcide en de emotionele reacties die met suïcide gedachten samenhangen 11

12 ONDERSCHEID TUSSEN SUÏCIDAAL EN AUTOMUTILATIEF GEDRAG Beiden hebben de intentie om het lijden op korte termijn te verminderen met de verwachting hierdoor het leven dragelijker te maken = emotionele toestand veranderen AM : tijdelijk, zonder daarbij de dood na te streven TS : eens en voor altijd. # dit betekent niet altijd dat persoon dood wil, maar wel dat de persoon niet wil terugkeren in dit leven (vb 9/11) 12

13 SUÏCIDAAL GEDRAG IN DGT Van cliënten wordt bij start van het programma niet vereist dat ze controle hebben over hun suïcidale gedrag Ze moeten wel bereid zijn om te werken aan het verminderen van het suïcidale gedrag en het verbeteren van de controle over het suïcidale gedrag 13

14 3 DGT UITGANGSPUNTEN BIJ SUÏCIDAAL GEDRAG 1. Suïcidaal en parasuïcidaal gedrag wordt altijd nadrukkelijk geanalyseerd 2. Cliënten die suïcidaal gedrag vertoond hebben, kunnen geen telefonisch contact hebben met hun therapeut voor 24 uur nadat de therapeut het bekrachtigende karakter van de telefonische consultatie op het zelfdestructieve gedrag heeft uitgelegd 3. Suïcidale cliënten krijgen geen medicatie voorgeschreven waarmee suïcide kan gepleegd worden 14

15 SUÏCIDAAL GEDRAG IN DGT Prioriteit nummer 1 Analyseren is de eerste stap tot verwerven van controle Bij niet-coöperatief gedrag gebruik van commitment strategieën en/of strategieën om therapie-interfererend gedrag te veranderen Pre-treatment : maak globale analyse van SG uit het verleden met als doel ernst van suïcidaal gedrag en uitlokkende factoren in kaart kunnen brengen om suïcidaal gedrag in de toekomst in te schatten 15

16 SUÏCIDE RISICO ASSESSMENT

17 SUÏCIDE RISICO BEOORDELING Directe aanwijzingen: 1. Dreigen met suïcide 2. Plannen van suïcide en/of voorbereiden 3. Suïcide pogingen afgelopen periode 4. Suïcide ideatie 17

18 SUÏCIDE RISICO BEOORDELING Indirecte aanwijzingen: 1. Behoort tot de risicogroepen 2. Recente verstoringen of verlies van relatie, negatieve veranderingen in de omgeving 3. Onverschillig over de therapie, weglopen uit of vervroegd ontslag bij opgenomen patient 4. Recent medisch zorg ontvangen 5. Indirecte verwijzingen naar eigen dood, voorbereidingen voor dood 6. Plotselinge verandering in het klinisch beeld 18

19 SUÏCIDE RISICO BEOORDELING Omstandigheden geassocieerd met suïcide: 1. Alcohol gebruik 2. Afscheidsbrief 3. Voorkeursmethode gemakkelijk voorhanden 4. Isolatie 5. Voorzorgen getroffen tegen ontdekking en/of ingrijpen 6. Recente aandacht van media voor suïcide 19

20 SUÏCIDE RISICO BEOORDELING Beschermende factoren: 1. Angst voor de dood 2. Verbinding met anderen 3. Geloof

21 Inschatting van suïcide risico gedrag op de lange termijn geslacht leeftijd P ras Methode beschikbaar modellen Cognitieve inhoud proces O G Sociale steun/ minderheids status Neg. levens gebeurtenissen Fysiologie/ emotioneel Handelen/ zichtbaar gedrag 21

22 DE BEHANDELING VAN SUÏCIDALE CLIËNTEN VEREIST EEN PROTOCOLLAIRE AANPAK 22

23 NOODZAKELIJKE INFORMATIE OM PASSENDE INTERVENTIE TE BEPALEN 1. De functie en betekenis van gedrag (klassiek, operant) 2. Acuut of chronisch 23

24 DE FUNCTIE EN BETEKENIS VAN GEDRAG Klassiek Automatisch uitgelokt door situatie of stimuli Wanhoop Depressie Operant Onder controle van gevolgen 24

25 DE FUNCTIE EN BETEKENIS VAN GEDRAG Als het gedrag klassiek geconditioneerd is: 1. Stop uitlokkende gebeurtenissen 2. Leer vaardigheden in het voorkomen van gebeurtenissen 3. Leer vaardigheden voor het omgaan met gebeurtenissen 25

26 DE FUNCTIE EN BETEKENIS VAN GEDRAG Als het gedrag operant geconditioneerd is: 1. Reageer met licht aversieve, natuurlijke contingenties 2. Bekrachtig het gedrag niet of neem bekrachtigers weg 3. Lok functioneel gedrag uit alvorens te intervenieren 4. Intervenieer niet actief om suïcide te voorkomen, tenzij het gevaar te groot is (en de dood afwendbaar lijkt) 26

27 ACUUT Prioriteit : Cliënte in leven houden Indien toepasselijk, SRA maken Indien mogelijk opnames voorkomen, zo nodig crisisdiensten (laten) inschakelen Algemene richtlijnen Flexibel en Actiever bij hoger risico Onorthodox wanneer nodig Open en eerlijk 27

28 ACUUT 1. Haal cliënt uit zijn emotionele geest 2. Focus op het heden waar wat met wie niet : wat heeft het veroorzaakt in het verleden wel: probleemoplossing in het heden uitlokkende situaties, samenvatten wat gebeurd is 3. Verminder omgevingsfactoren die hoog risico met zicht meebrengen stimulus controle verhogen sociale steun (therapeut, sociale omgeving) 28

29 ACUUT 4. Verander gedrag dat leidt tot hoog risico gedrag focus op validatie van primaire emoties die nu aanwezig zijn stimuleren van toepassen van vaardigheden creëren van hoop (reasons for living) cognitieve modificatie 5. Oplossen van het probleem wat nu speelt suïcide is geen goede oplossing 6. Commitment voor plan van aanpak 7. Daag het plan uit 8. Anticipeer op nieuwe suïcidale reactie 9. Opnieuw risico-inschatting 29

30 CHRONISCH Voer de gewone DGT behandeling uit Controle over de impulsieve gedragingen 30

31 STRATEGIEЁN BIJ SUЇCIDAAL GEDRAG Gewone DGT 1. Valideer de pijn 2. Schat de frequentie, intensiteit en ernst van de suїcidaliteit 3. Voer een gedrags-analyse uit 4. Koppel het gedrag aan algemene gedragspatronen. Maak duidelijk dat ook suïcidaal gedrag een aanleiding kent en gevolgen. 31

32 STRATEGIEЁN BIJ SUЇCIDAAL GEDRAG 5. Bespreek andere mogelijkheden om met de problemen om te gaan, en sla daarbij de mogelijkheid van acceptatie niet over 6. Richt aandacht op negatieve gevolgen van suïcide 7. Bekrachtig niet suïcidale responsen 8. Verkrijg commitment aangaande een suïcide preventie plan 32

33 STRATEGIEЁN BIJ SUЇCIDAAL GEDRAG Opstellen van een suїcide preventieplan 1. Breng risicosituaties in kaart 2. Bepaal de normale of meest gangbare uitlokkers 3. Bepaal welke andere gedragingen mogelijk zijn, welke hulp mogelijk is, hoe afstand van de situatie en de emoties genomen kan worden.

34 STRATEGIEЁN BIJ SUЇCIDAAL GEDRAG Opstellen van een suїcide preventieplan 4. Verkrijg instemming met het plan. 5. Zorg ervoor dat de patiënt het plan ook met relevante derden bespreekt. 6. Check het plan regelmatig en stel bij indien nodig

35 VERWERVEN VAN COMMITMENT: CASUSCONCEPTUALISATIE VOOR CLIENT EN THERAPEUT

36 COMMITMENT CASUSCONCEPTUALISATIE BIJ SUЇCIDALITEIT Wat is de kern van het probleem? Hoe wordt het probleemgedrag in stand gehouden? Hoe is het probleemgedrag verklaarbaar? Wat lokt het probleemgedrag uit? Verheldert welke belemmeringen cliënte zal ervaren om het probleemgedrag te veranderen en waar committment op toegespitst moet worden

37 CASUSCONCEPTUALISATIE betekenisanalyse Emotionele Kwetsbaarheid Triggers Probleemgedragingen functieanalyse gevolgen Korte termijn... Lange termijn.....

38 38

39 VIDEO SUSSEX

40 CASUSCONCEPTUALISATIE aan de hand van de video betekenisanalyse Emotionele Kwetsbaarheid Triggers Afwijzing therapie Ingesloten op je kamer Bezoekuur Etc, et, etc isolatie in GGZ... pleegezinnen... Trauma s... Probleemgedragingen TS en... Eenzaamheid zich terugtrekken Niemand geeft om mij... Alcohol... functieanalyse gevolgen Korte termijn Emoties/leegte Angst/spanning Lange termijn Emoties invalidatie Isolatie/angst eenzaamheid

41 OPDRACHT ROLLENSPEL 3 tallen Maak kort kennis met elkaar en daarna maken van eigen casusconceptualisatie Neem een patiënt voor ogen. Hoe raakt suïcidaal gedrag van patiënten jouw kwetsbaarheid en wordt zo aanleiding voor probleemgedrag?