Probleeminventarisatie. Behandelplan

Transcriptie

1 Probleeminventarisatie Behandelplan

2 1. PROBLEEMINVENTARISATIE EN BEHANDELPLAN 1.1. Inleiding Binnen de (cognitieve) gedragstherapie zijn er verschillende modellen om de klachten van cliënten overzichtelijk weer te geven en te analyseren. Voor deze N=1 studie is gekozen voor het model van Korrelboom en Kernkamp (1993), verder uitgewerkt door Korrelboom en ten Broeke (GCGT -model, 2004). Hoewel in de richtlijnen van de N=1 studie een holistische theorie wordt gedicteerd, is hier weloverwogen vanaf gezien aangezien alle noodzakelijke informatie helder en overzichtelijk kan worden weergegeven in de analyses van het GCGT model, met als groot voordeel dat de interventies direct kunnen worden afgeleid, hetgeen bij een holistische theorie niet of in ieder geval minder het geval is (Korrelboom & ten Broeke, 2004). Hier volgt een korte uitleg van het model en de specifieke weegave van de analyses over cliënte. Daarna wordt het behandelplan geformuleerd Algemene probleemanalyse volgens het GCGT- model In dit model wordt gekozen voor een functieanalyse (FA) en/of een betekenisanalyse (BA). De FA is geïnspireerd op het operante leerparadigma, de BA is een praktische vertaling van het klassieke leerparadigma. Het vertrekpunt is afhankelijk van welke problematiek centraal staat, waarbij de wijze waarop de patiënt de klacht(en) formuleert sterk van invloed is. Wanneer het (in principe intentionele) probleemgedrag voorop staat, wordt gestart met een FA. Wanneer met name moeilijke situaties of gebeurtenissen ofwel problematische emoties voorop staan, wordt gestart met een BA. Wanneer als vertrekpunt wordt gekozen voor een FA, volgt een schema dat in woorden als volgt kan worden uitgelegd. In een bepaalde context (Sd) volgt het gedrag (R) omdat verwacht wordt dat dit gedrag een aantal positieve gevolgen heeft (Sr). Hierbij wordt een relatief positieve, belonende uitkomst verwacht, ook al heeft dit gedrag ook negatieve consequenties, vaak maar niet altijd op langere termijn. Een BA kan als volgt in woorden worden weergegeven: het waarnemen van een bepaalde situatie of gebeurtenis (CS), activeert kennis over andere gebeurtenissen en situaties (UCS-UCRrepresentatie). Dit leidt tot een niet bij de oorspronkelijke situatie passende, emotionele reactie (CR). In de BA wordt een onderscheid gemaakt tussen sequentiële en referentiele verbanden tussen de CS en de UCS-UCR. Een sequentieel verband omvat een voorspelling; wanneer een bepaalde CS optreedt, wordt een bepaalde UCS-UCR verwacht. Wanneer een bepaalde CS doet denken aan een soortgelijke ervaring (UCS-UCR), is er sprake van een referentieel verband. Ook als de CS gevoelsmatig gelijk is aan de UCS-UCR, is deze associatie referentieel. Het kennisbestand (UCS-UCR) dat wordt geactiveerd dient in alle gevallen nauwkeurig te worden uitgevraagd. Aangezien de UCS-UCR niet zo concreet is doordat deze zich voornamelijk in het hoofd van de cliënt bevindt (bijvoorbeeld herinneringen, fantasieën),wordt ervoor gepleit de UCS-UCR op te splitsen in stimulus, respons en betekenisrepresentaties (Korrelboom & ten Broeke, 2004). De referentiële en sequentiële verbanden leiden tot verschillende implicaties voor behandeling.

3 1.3. Probleemanalyse van cliënte Zoals eerder is gesteld, vormt de PTSS de hoofddiagnose gezien het klachtenbeeld en de reden van aanmelding. De analyses waarmee wordt gestart, hebben betrekking op deze diagnose. Tevens komen daarbij de depressieve klachten aan bod. Achtereenvolgens worden daarna de obsessieve-compulsieve klachten schematisch weergegeven en het beschadigd zelfbeeld. Dit zelfbeeld komt tevens terug in de analyses over het intrapsychisch conflict, kernthema en nabijheid/sociaal contact. PTSS-analyses in woord De intrusies waar cliënte onder lijdt, hebben betrekking op haar bevalling van 27 jaar geleden. Dit geeft reden om te starten met een BA, waarin een referentieel verband wordt weergegeven. De eerste BA is opgesplitst in twee BA s omdat er bij dezelfde CS een ander, doch gerelateerde UCS-UCR-kennisbestand wordt geactiveerd, wat leidt tot een andere CR. Concreet houdt dit in dat bij het zien van een baby (CS) het kennisbestand van de bevalling (UCS-UCR) wordt geactiveerd. Deze levendige herinneringen ziet zij voor zich en leiden direct tot gevoelens van schaamte (BA 1). Een ander maar gerelateerd kennisbestand leidt tot gevoelens van verdriet (BA 2). Om deze gevoelens en beelden te voorkomen (Sr) houdt zij baby s of zaken die met baby s te maken hebben (Sr:oS-) op afstand (R). Dit is weergegeven in de FA1. Bovenstaande wordt als volgt schematisch weergegeven. BA 1: PTSS: Denken aan/ zien van een baby De bevalling, o.a. S: tijdens weeën ik háát je roepen naar kindje R: perst harder B: ik ben schuldig Schaamte V: ik ben slecht PF: hoofdpijn R: vermijding

4 BA 2: PTSS/Depressieve klachten: Denken aan/ zien van een baby Verlies zoon S: Kindje weggedragen in doekje R: Weg willen kruipen B: Minderwaardig Somber/verdriet FA 1: PTSS : Zien van een baby : Vluchten; op afstand houden verdriet/somberheid ~Sdeels voorkomen beelden +S- Angst voor toekomst (kinderwens dochters) Vermoeidheid

5 Obsessieve-compulsieve klachten en beschadigd zelfbeeld in woord Ook bij de obsessieve-compulsieve klachten staat de betekenisverlening met betrekking tot de intrusies centraal en wordt gestart met een BA. Bij het ervaren van de agressieve intrusies (CS) wordt het UCS-UCR kennisbestand geactiveerd van de thought action fusion (TAF; Wells, 1995, 1997), hetgeen de intrusie een negatieve betekenis geeft. Dit verband wordt hier gezien als referentieel en leidt tot angst, welke staat weergegeven in de CR (BA3). TAF kan overigens eveneens goed in een sequentiële BA worden weergegeven, waarbij de intrusie (CS) het uitvoeren ervan (UCS-UCR) voorspelt. Hier wordt niettemin gekozen de TAF te zien als een kennisbestand dat als geheel wordt geactiveerd in de UCR-UCR representatie van een referentiële BA. Deze benadering doet het meest recht aan de metacognitieve theorie van OCS volgens Wells (1997). BA 4 komt voort uit BA3, en geeft de morele veroordeling in de UCS-UCR weer, die bij cliënte plaatsvindt nadat BA3 is opgetreden. Dit heeft sombere en schaamtevolle gevoelens tot gevolg (CR). Om de intrusies en de afwijzing die optreden te voorkomen, vermijdt zij waar mogelijk situaties waarin zij geconfronteerd wordt met een baby. Hierdoor neemt haar vermoeidheid en somberheid toe en blijft haar negatieve kijk op zichzelf bestaan (FA 2). BA 3: obsessieve compulsieve klachten: Agressieve intrusies over een baby (door triggers) Ik denk het dus ik ga het doen (Ik gooi het kind door de kamer) TAF Angst

6 BA 4: obsessieve compulsieve klachten en beschadigd zelfbeeld: Agressieve intrusies Ik denk het, dus ik ben een slecht mens Moral TAF Somber, schaamte FA 2: obsessieve compulsieve klachten : Situaties met een baby : Vermijden; op afstand houden agressieve intrusies tot fysiek geweld overgaan +S- Somberheid Vermoeidheid Opvatting slecht mens wint aan kracht

7 Intrapsychisch conflict, en de daaruit voortvloeiende OCS-klachten in woord Wanneer één CS tegelijkertijd een positief en een negatief kennisbestand activeert, raakt de cliënte in een aversieve toestand van frustratie (Korrelboom & Kernkamp 1993). Wanneer zij zich bevindt in een situatie van nabijheid, raakt cliënte in een conflict tussen enerzijds het verlangen naar geborgenheid en anderzijds de tekortkomingen die zij op dat gebied heeft geleden (BA5). Deze frustratie leidt bij haar tot een intrusie. De intrusie (BA6; CS) activeert het kennisbestand TAF (zie ook beschrijving BA3), wat leidt tot een gevoel van angst. Zij probeert deze angst te kanaliseren door het beeld in gedachten een roos te geven en te laten gaan of zelf te vluchten door afleiding te zoeken (FA3+4). BA 5: intrapsychisch conflict: Nabijheid in contact; begrip ontvangen (vriendschappen, therapie, ouders?) Conflict tussen: Positief: verlangen Negatief: Ervaringen moeder, vriendinnen Frustratie Intrusie BA 6: obsessieve compulsieve klachten: Intrusie zichzelf of anderen pijn doen TAF denken leidt tot doen Angst

8 FA 3: obsessieve klachten en beschadigd zelfbeeld: Intrusie anderen pijn doen : Vluchten door iets anders te gaan doen tot fysiek geweld te over te gaan afwijzing +S- Somberheid Vermoeidheid Opvatting slecht mens Isolement FA4: obsessieve klachten en beschadigd zelfbeeld: Intrusie anderen pijn doen : Dwanghandeling; beeld een roos geven fysiek geweld +S- Somberheid Vermoeidheid Opvatting slecht mens

9 Kernthema en nabijheid in woord Sociaal contact waarin nabijheid optreedt en cliënte begrip ontvangt, zoals gebeurde met haar haptonoom, voorafgaand aan de aanmelding bij onze praktijk, raken aan haar emotioneel tekort, weergegeven in BA7. Sociaal contact probeert ze waar mogelijk te vermijden, zodat het conflict en afwijzing door anderen uitblijven. Dit leidt tot haar sombere stemming en haar toenemend isolement (FA5). BA 7: Kernthema: Situaties van nabijheid waarin zij zich kwetsbaar opstelt en begrip ontvangt Kernthema: Minderwaardigheid ( ik ben waardeloos ) (vriendschappen, therapie, ouders?) Somberheid Verdriet FA 5: Nabijheid/Contact : Sociaal contact Oppervlakkig houden intrapsychisch conflict : nabijheid +S- Somberheid Vermoeidheid Isolement

10 1.4. Behandelplan De aangrijpingspunten voor behandeling die voortkomen uit bovengenoemde analyses, worden in het onderstaande behandelplan weergegeven. Er is sprake van een gefaseerd beloop, waarbij er na enkele sessies kort wordt geëvalueerd over het vervolg. Behandeldoelen: Herbelevingen en intrusies verminderen; Normale rouwverwerking op gang brengen; Verbetering van de stemming; BEHANDELPLAN Vermindering dwangklachten/toename positieve zelfcontrole; Toename van de zelfwaardering, opbouw van realistisch zelfbeeld door het opdoen van corrigerende ervaringen in het heden en correcte interpretatie daarvan en door eventueel de invloed van de bewijskracht van ervaringen uit het verleden te doen afnemen. Behandelmethoden: - Traumabehandeling middels EMDR Conform hulpvraag cliënte Conform Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen - Cognitief gedragstherapeutische interventies gericht op dwangklachten Conform hulpvraag cliënte Conform Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen Inhoud: behandelrationale, responspreventie en exposure in vivo - Cognitief gedragstherapeutische interventies gericht op het beschadigd zelfbeeld, mogelijk ook door toepassing van de methode EMDR Conform hulpvraag cliënte Uit eerste socratische gesprekken komt telkens naar voren dat cliënte gehinderd wordt door haar opvatting minderwaardig te zijn - Inventarisatie en bijstelling resterende hinderende gedachten middels socratische dialoog en gedachterapporten - Opbouw en consolideren van reële opvattingen middels gedragsexperimenten - Evaluatie en afsluiting