Het presuicidale proces

Transcriptie

1 Het presuicidale proces Over de werkzaamheid van psychotherapeutische interventies In de Vlaamse Richtlijn Gent 30 maart 2017 Ad Kerkhof

2 Het presuicidale proces Kent een eigen dynamiek

3 Het presuicidale proces Hoe beter de psychotherapie aansluit bij deze dynamiek, des te effectiever

4 Psychologie van de suicide Dood is niet het doel van suicide Doel is het stoppen met leven Stoppen met denken en voelen De toekomst niet meer willen meemaken

5 Psychologie van de suicide Keuze tussen twee kwaden: 1. Stoppen met leven 2. Doorgaan met leven Door suicide te plegen bescherming te vinden tegen een nog groter onheil: Om erger te voorkomen

6 Om erger te voorkomen: 1. Twin towers 9/11 2. Verjaardag bij oude mensen: 1. Angst voor verpleegtehuis 2. Angst voor dementie

7 Psychologie van de suicide Hardnekkige doodswensen: een einde willen maken aan: Langdurig ongelukkig zijn Steeds zelfkwellende gedachten Zelfhaat, walging, schuld, dwang Chronische depressie, angst

8 Psychologie van de suicide Ik kan het niet meer aan Ik kan het niet meer aan Ik kan het niet meer aan Het is onverdraaglijk Elke minuut langer leven is de hel Nu moet het afgelopen zijn.

9 Suicide: ontsnappen aan jezelf Door suicidaal gedrag willen mensen ontsnappen aan hun zich herhalende ondraaglijke kwellende gedachten en gevoelens en voorstellingen Door suicide bescherm je jezelf tegen jezelf. Laatste nooduitgang.

10 Motieven die een rol spelen bij suïcidepogingen (uitgedrukt in percentages respondenten, N = 113) 1 De situatie was zo ondraaglijk dat ik niets anders wist te doen 78 % 2 Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn 55 % 3 Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijk situatie 50 % 4 Ik wilde sterven 48 % 5 Ik wilde geen pijn meer voelen 44 % 6 Ik leek de controle over mezelf te verliezen 42 % 7 Ik wilde anderen duidelijk maken hoe wanhopig ik me voelde 39 % 8 Ik wilde het voor anderen gemakkelijker maken 27 % 9 Ik wilde hierdoor hulp van iemand zien te krijgen 27 % 10 Ik wilde weten of er iemand was die werkelijk van me hield 14 % 11 Ik wilde iemand laten zien hoeveel ik van hem/haar hield 13 % 12 Ik wilde anderen betaald zetten voor de manier waarop ze me behandelden 13 % 13 Ik wilde iemand van mening doen veranderen 10 % 14 Ik wilde dat iemand zich schuldig zou gaan voelen 10 % Bron: A.J.F.M. Kerkhof (1985), Suïcide en de Geestelijke Gezondheidszorg

11 suicidaal denken en voelen Repetitief, opnieuw en opnieuw Herhalende gedachten aan suicide Herhalende gedachten aan problemen Herhalende beelden van suicide Herhalende pijnlijke gevoelens Geen controle meer over gedachten, gevoelens en beelden

12 Chaos in mijn hoofd

13 Suicidaal bewustzijn Er is niemand die van me houdt Ik kan niet alleen leven Ik heb geen toekomst Ik kan de pijn niet meer aan Ik moet stoppen met voelen Vele uren per dag

14 Continu

15 Suicidaal bewustzijn Ik zal nooit normaal kunnen leven Wanneer houdt dit nu eens op? Ik ben een totale mislukkeling Mensen zijn beter af als ik dood ben Niemand zal me missen Ik kan de pijn niet meer dragen Ik haat mezelf, ik walg van mezelf

16 Kan het niet meer aan Dit moet stoppen Nu

17 Intrusief Intrusieve gedachten en beelden Opnieuw en opnieuw Oncontroleerbaar, niet te stoppen Pijnlijk troostend, laatste nooduitgang Angstig en traumatiserend Geen keuze meer Klem zitten in de eigen geest

18 Klinische observatie: De continue herhaling van deze gedachten, gevoelens en beelden wordt uiteindelijk een dwang waar men geen controle meer over ervaart

19 Hoop: Door behandeling van de suïcidale geobsedeerdheid, de dwang, de intrusies, de zelfhaat, de chaos in het hoofd, de onverdraaglijke pijn, het suiciderisico te verminderen.

20 Algemene elementen in het suïcidale proces Depressieve gedachten en gevoelens: Toekomst is uitzichtloos en dat is een feit Huidige leven is totaal ondraaglijk: feit Zelfbeeld is totaal machteloos: feit

21 Algemene elementen in het suïcidale proces Depressieve hopeloosheid Negatief zelfbeeld Intrusieve voorstellingen van suicide Ondraaglijkheid Perceived burdensomeness Thwarted belongingness Klem zitten, verslagen door het leven

22 Algemene elementen in het Borderline suïcidale proces Afgewezen voelen Beschadigd zelfbeeld Boete en straf Misbruik en bedreiging Verlies en dreigend verlies Zelfkwelling

23 Psychotherapie in de Richtlijn Contact maken over de suïcidaliteit Naasten betrekken Continuïteit Veiligheidsplan Behandelplan

24 Dialectische Gedragstherapie Focus uitdrukkelijk op suïcidale proces Focus zelfbeschadiging, impulsiviteit Emotionele disregulatie, agressie Problematische interacties Suicidaal gedrag is de oplossing voor emotionele ontregeling, ontsnapping aan angstige spanning.

25 Dialectische Gedragstherapie Voldoende bewijs van effectiviteit Aanbevolen voor de praktijk Als interventie van voorkeur Moet derhalve wel aangeboden worden Alleen beredeneerd van af te wijken Maar voldoende voorhanden? In Nederland BPS-centra gesloten Voldoende capaciteit / opleiding?

26 Cognitieve Gedragstherapie Focus uitdrukkelijk op suïcidale proces Focus op acute hopeloosheid Focus op attentional fixation Focus op vermijding / ontsnapping Perceived burdensomeness Problemen met emotieregulatie Vaardigheidstekorten Relationele problemen

27 Cognitieve Gedragstherapie Voldoende bewijs van effectiviteit in verschillende groepen Aanbevolen bij depressie en BPS Moet dus geboden kunnen worden Voldoende capaciteit / opleiding?

28 Probleemoplossende interventies Voldoende bewijs van effectiviteit bij ambulante behandelingen Focus op de acute problemen Focus op het suïcidale proces Focus op hoop Focus op een betere toekomst

29 Psychodynamische interventies Mentalization based interventies Schema-focussed interventies Transference focused interventies Interpersoonlijke interventies Allen voldoende bewijs voor effectiviteit bij ambulante en residentiele behandeling van complexe suicide problematiek

30 Interventies bij chronische suïcidaliteit Neem suïcidaliteit altijd serieus Let op: krenking en impulsiviteit Interpersoonlijke hypersensitiviteit Verlies en dreiging van verlies Acuut op chronisch: Let op! Behandelcontract over suïcidaliteit Zelfhaat Bewijs = consensus klinische experts

31 Mindfulness? Focus op being i.p.v. doing Non-judgemental awareness No escape possible Defeated Entrapment Distress tolerance Veelbelovend, nog onvoldoende bewijs

32 Collaborative Care CAMS Suicide is de enige focus Empathy with the suicidal wish Collaboration Targetting+Treating Suicidal Drivers Veelbelovend, nog onvoldoende bewijs

33 Online CBT interventies Voor anonieme hulpvragers Als blended care (apps) Eerste trials afgerond of onderweg Nederland effect = + Australië effect = 0 Vlaanderen effect = ++ Denemarken effect =?? Turkse migranten in NL en UK =??

34 Online CBT interventies Veelbelovend, nog onvoldoende bewijs App vorm blended care (Caspar, Grip) Mobiele telefoon als buddy, safety plan Directe interventie: Real time assessment and treatment

35 EMDR Suicidal Imagery Eye Movement Sensitisation Dual Taxing techniques Zelfde als bij PTSS: Flash Forwards Gericht op suïcidale flashforwards Intrusieve beelden van eigen suicide Back to the future: Ringel 1956: Het presuicidale syndroom: Fantasies >>> Intrusive imagery

36 Conclusies: Behandeling: Focus suïcidale proces Als proces met eigen dynamiek Bovenop depressie, angst, ziekte Comorbiditeit vaak aanwezig Desondanks ook focus op suïcidaliteit Effectieve behandelingen bestaan al Aanbevolen behandelingen voorkeur Alleen beredeneerd hiervan afwijken