Persoonlijkheids- stoornissen

Transcriptie

1 Persoonlijkheids- stoornissen Classificatie, epidemiologie en psychotherapie Dr. Helene Andrea Wetenschappelijk onderzoeker Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD), Halsteren Overzicht 1. Diagnostiek en herkenning 2. Waarom behandelen 3. Welke behandeling 4. Wat werkt voor wie

2 1. Diagnostiek en herkenning Centrale kenmerk: Rigide, pervasieve en maladaptieve gedragspatronen DSM-IV clustering (as II): Cluster A Cluster B Cluster C Niet-anderszins-omschreven Cluster A Algemeen kenmerk: vreemd of excentriek gedrag Buitenwereld: wordt als bedreigend of vijandig ervaren; deze pathologie roept bevreemding op (Vaak) defect op gebied van vertrouwen/ hechting Paranoïde (wantrouwen, achterdocht) Schizoïde (afstandelijkheid, sociaal isolement) Schizotypische (zonderlinge denkpatronen) o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6

3 Oefening: cluster A op de parkeerplaats Paranoide =? Schizoide =? Schizotypische =? & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007 Oefening: cluster A op de parkeerplaats 1. Weer in de hoek gezet (paranoide) 11. Intergalactisch parkeren (schizotypisch) 10. Bij anderen uit de buurt (schizoid) & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007

4 Cluster B Algemeen kenmerk: instabiliteit, ontregeling Buitenwereld: ondervindt dikwijls hinder; de pathologie roept gevoelens van onbegrip/onmacht op Antisociale (egoisme, impulsiviteit) Borderline (crisis, intern conflict) Theatrale (aandacht, aandacht) Narcistische (ijdelheid, zelfingenomenheid) o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6 Oefening: cluster B op de parkeerplaats Antisociaal =? Borderline =? Theatraal =? Narcistisch =? & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007

5 Oefening: cluster B op de parkeerplaats 2. Mercedes met spoiler (narcistisch) 5. Auto van ex geramd (borderline) 6. Blokkeren andere auto (antisociaal) 7. In middelpunt (theatraal) & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007 Cluster C Algemeen kenmerk: angstigheid, onzekerheid Buitenwereld: pathologie roept dikwijls medelijden en behulpzaamheid op Ontwijkende (schaamte en faalangst) Afhankelijke (hulpeloosheid, onderdanigheid) Dwangmatige (controle en perfectie) o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6

6 Oefening: cluster C op de parkeerplaats Ontwijkend =? Afhankelijk =? Dwangmatig =? & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007 Oefening: cluster C op de parkeerplaats 3. Nodig zich beschermd te voelen (afhankelijk) 8. Perfect in het midden van het vak (obsessief-compulsief) 9. Verdekt opgesteld in de hoek (vermijdend) & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007

7 DSM-IV Algemene diagnostische criteria A B C D E F Deviantie van culturele context Situationele stabiliteit Lijdensdruk of functionele beperkingen Temporele stabiliteit (vroege aanvang, lange duur, stabiel) Onafhankelijk van As-I Onafhankelijk van somatiek Ervaring met patientengroep nodig o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6 Herkenning in eerste lijn Vroeger traumatische jeugd uitgebreid klachtverleden chaotische werkgeschiedenis onsuccesvolle behandelgeschiedenis onevenwichtige relationele historie Nu functionele beperkingen signalen van werkvloer problemen met behandeltrouw en/of in werkrelatie met behandelaar oninvoelbaarheid zelfbeeldproblemen rigiditeit / onrealistisch inschattingsvermogen Verheul et al (2005). Handboek psychische problemen en werk, hoofdstuk 17

8 2. Waarom behandelen Hoge prevalentie Hoge ziektelast Hoge kostenpost Gunstige prognose bij behandeling Tekening Peter van Straaten, in: W. van der Does (2004) Zo ben ik nu eenmaal Hoge prevalentie en comorbiditeit Algemene populatie: 4% - 23% Chronisch somatische aandoening en/of langdurige 25% - 33% arbeidsongeschikt: Psychiatrische patienten: 25% - 70% Verslaafde patienten: 29% - 60% PS & as-i diagnose +/- 80% Minstens 2 PS > 1 PS Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6 Verheul et al (2005). Handboek psychische problemen en werk, hoofdstuk 17

9 Ziektelast (EQ-5D) Normal population HIV Schizophrenia (treated) Diabetes II Parkinson Lung cancer Personality disorder Rheumatic disease Heamodialysis Major depression 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Soeteman et al. Journal of Personality Disorders. 2008, in press. Soeteman et al. Psychiatric Services, 2005, 56, Economische ziektelast Kosten voor verschillende stoornissen per jaar en patient 12,000 10,000 8,000 Kosten ( ) 6,000 totale kosten direct indirect 4,000 2,000 - Persoonlijkheidsstoornissen Schizofrenie Depressie Gegeneraliseerde angststoornis

10 Medisch Contact 25 januari 2008 Wel versus niet behandelen % remission % 0 Treatment Natural course years Treatment is associated with 7-8 times faster recovery than natural course Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156:

11 3. Welke behandeling? Psychotherapie = treatment of choice bij persoonlijkheidsstoornissen 4 evidence-based vormen (RCT-studies): Dialectische Gedragstherapie (DBT) o.a. Linehan et al. 1991, 1993; Verheul et al. 2003, vd Bosch et al Mentalisation Based Treatment (MBT) Bateman & Fonagy 1999, 2001 Schema-Focused Therapy (SFT) Giesen-Bloo et al Transference-Focused Therapy (TFP) Clarkin et al Handboek persoonlijkheidspathologie, Hoofdstuk (2007) Multi-disciplinaire richtlijn (2008) Bewijsvoering per persoonlijkheidsstoornis Cluster A Schizotypische Schizoïde Paranoïde Cluster B Borderline Theatrale Narcistische Antisociale Cluster C Afhankelijke Ontwijkende Obsessievecompulsieve Groen = veel evidentie Blauw = enige evidentie Rood = weinig evidentie Richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, 2008

12 Behandeldoelen intensieve psychotherapie bij As II Primaire doelen van behandeling 1. Versterken adaptieve functies persoonlijkheid 2. Reduceren van symptomatologie 3. Bevorderen maatschappelijke integratie Sociaal functioneren Bevredigende dagstructuur (werk, opleiding) Secundaire doelen van behandeling (impact) 1. Verminderen excessieve hulpconsumptie Heropnames Excessief gebruik van huisarts 2. Verminderen overige maatschappelijke kosten Werkverzuim, arbeidsongeschiktheid Et cetera (bijv. indirecte impact op gezinsfunctioneren) Nederlandse multi-center study naar dosering Study on Cost-Effectiveness of Personality Disorder Treatment (SCEPTRE) Multi-center studie met >800 patiënten (cluster A, B, C, PDNOS) 6 instellingen (tweede en derdelijn) 3 universiteiten Doel: Vergelijking van verschillende doseringen van psychotherapie Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation.

13 Behandeling cluster C: eerste resultaten Nederlandse studie Psychotherapie, n=361 patienten Verschillende groepen van dosering : Ambulant meer dan 6 maanden (n=63) Dagklinisch t/m 6 maanden (n=83) Dagklinisch meer dan 6 maanden (n=66) Klinisch t/m 6 maanden (n=75) Klinisch meer dan 6 maanden (n=74) Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation. Behandeling cluster C: eerste resultaten Nederlandse studie Alle doseringen verbeteren na 12 maanden: Ambulant t/m 6 maanden (n.geïncl.) Ambulant meer dan 6 maanden (n=63) Dagklinisch t/m 6 maanden (n=83) Dagklinisch meer dan 6 maanden (n=66) Klinisch t/m 6 maanden (n=75) Klinisch meer dan 6 maanden (n=74) Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation.

14 4. Wat werkt voor wie? Matching studies nodig Tekening Peter van Straaten, in: W. van der Does (2004) Zo ben ik nu eenmaal Overeenstemming tussen intakers over behandeltoewijzing Setting Duur Intensiteit Referentiekader Ernst + Psychologische vaardigheden Sociale rollen Van Manen, Verheul et al. Psychotherapy Research, in press

15 CONCLUSIES Persoonlijkheidsstoornissen Diagnostiek: training en enige klinische ervaring vereist Veel voorkomende problematiek Psychotherapie behandeling eerste keus (tweede, derde lijn) Aanwijzingen voor gunstige behandelresultaten met relatief korte behandelduur (bij cluster C) Matched-care onderzoek in ontwikkeling