Persoonlijkheidsstoornis. Hoe te herkennen (Q&D) DSM V. Geïntegreerde Richtlijnbehandeling (GRB) voor Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Geïntegreerde Richtlijn (GRB) voor Persoonlijkheidsstoornissen Symposium Ouderenpsychiatrie 30 mei 2018 Horusta Freije: Klinisch Psycholoog, Supervisor VGCt, NVP en Register Schematherapie PsyQ Amsterdam Specialismeleider PsyQ persoonlijkheidsstoornissen, Specialismegroep Persoonlijkheidsstoornissen Maaike Dijkstra: SPV, Verpleegkundige in opleiding tot Specialist, lid Specialismegroep Ouderen, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 18 organisaties lid, ook PsyQ NL Juni 2015 Geintegreerde Richtlijn Behandeling Persoonlijkheidsstoornissen gelanceerd (GRB) Wordt PG breed geimplementeerd: gestart bij PsyQ - Nu verder implementeren bij FACT, Ouderen, Verslaving, Ipsy - Al een paar FACT teams getraind, en een ouderenteam Vorm: 2 daagse training (met theorie, filmpjes, rollenspelen en aandacht voor opbouw eigen (specialistich zorgprogramma) In hele organisatie implementeren op maat mogelijk Zie ook Factsheet EPA en Factsheet Cluster C Persoonlijkheidsstoornis Langdurige hinderende patronen in denken, voelen en doen (vaak getriggerd door bepaalde gebeurtenissen en hebben bepaalde gevolgen) Lijden en/of beperkingen in functioneren In de praktijk: problemen met emotie- en impulsregulatie, zelfbeeld, relaties met anderen, ineffectieve manieren van problemen oplossen en psycho-sociaal functioneren De bio-psycho-sociale theorie als verklaringsmodel 10 % in algemene bevolking % in poliklinische populatie Borderlinestoornis: 1,5 % bevolking / 35% psychiatrische Pat. Hoe te herkennen (Q&D) Zoveelste aanmelding (hier/elders) Frequente crisis Spoor van mislukte relaties en/of misgelopen banen Vaak in conflict met anderen/isolement/schijnrelaties Externaliseren / moeilijk reflecteren Systeem meer in actie dan de patiënt Lang in met weinig voortgang Patiënt roept sterkere emoties bij je op dan andere patiënten NB geen van deze is bewijzend, maar geeft te denken DSM V Cluster A: bizar en excentriek Paranoide, Schizoide en Schizotypische PS Cluster B: instabiel en impulsief Antisociale, borderline, histrionische en narcistische PS Cluster C: angstig en geremd Vermijdende, afhankelijke, dwangmatige PS Andere gespecificeerde PS (met opmerking waarom agps) Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoorissen PS door somatische aandoening Algemene kenmerken PS DSM 5 A. Duurzaam patroon innerlijk afwijkende ervaringen >2: 1.Cognities (manieren van waarnemen en interpreteren van zz, anderen en gebeurtenissen) 2. Affectiviteit (varieteit, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van emotionele reactie 3. Interpersoonlijk functioneren 4. Impulsbeheersing B. Inflexibel patroon in breed scala persoonlijke en interpersoonlijke situaties C. Patroon veroorzaakt lijden en beperkingen in sociale of beroepsmatige of andere belangrijke terreinen D. Patroon stabiel en van lange duur, op zijn laatst te herleiden tot adolescentie/jongvolwassenen leeftijd. E. Patroon kan niet worden verklaard als uiting of gevolg van andere psychische stoornis F. Patroon kan niet worden toegeschreven aan fysiologische effecten van middel (bv drug of medicatie) of somatische aandoening (bv hersentrauma) 1

2 Patronen triggeren heftige emoties Adaptief : Ik hoor erbij Niet adaptief : Sociaal isolement: Ik hoor er niet bij Adaptief : Vertrouwen bouw je op Niet adaptief : Verlating: Laat me niet in de steek Hinderende Patronen: Kern-Ideeën over jezelf anderen en de wereld: Gebeurtenissen Intern: Binnen in je Extern: Buiten je - situatie Gedachten Gevoelens (4 b s,) en lichamelijke sensaties Gevolgen Werkte het? Gedrag Patronen die getriggerd worden laten de emoties oplopen Geïntegreerde Richtlijn Behandeling (GRB)- 25 jaar geleden: persoonlijkheidsstoornis levenslang Patronen Emotie Intensiteit Tijd Nu: minimaal vijf effectieve psychotherapieën (zie MDR) Dialectische Gedragstherapie (DGT) / STEPPS (VERS) Mentalization Based Therapy (MBT) Schema Focused Therapy (SFT) Transference Focused Psychotherapy (TFP). Met eigen taal, methodes en technieken Behandeling PS Actuele inzichten Psychotherapie werkt en is het belangrijkst Medicatie is hieraan ondergeschikt Alle evidence based psychotherapieën werken ongeveer even goed Maar ook de Good Clinical Care doet het beter dan Treatment as usual (Livesley, Gunderson, Chanen) Treatment as usual Breuken in het zorgtraject, ook door wantrouwen van patiënt Polyfarmacie Onproductieve en niet afgestemde houding van hulpverleners, (b.v. Negatieve tegenoverdracht) Crisis niet altijd goed aangepakt ( redden versus wegsturen ) Weinig aandacht voor naastbetrokkenen 2

3 GRB Doel: Verbetering TAU naast de bestaande psychotherapieën Algemene factoren uit de effectief gebleken psychotherapieën in een samenhangend, geprotocolleerd behandelprogramma met daaraan therapeutische interventies toegevoegd Crisisinterventie, hulp bij zelfzorg, psychosociale hulp, naastbetrokkenen bij de betrekken en zo nodig ook medicatie. Kapstok waaronder je specifieke therapieen en modules kunt hangen Algemene taal, zoals patronen, 5 G s, emotie- en impulsregulatie, motivatie, reflectie, zelfbeeld en interpersoonlijke functioneren G: Geïntegreerd PS behandelen is teamwerk Aansturing nodig voor gedeelde visie Behandeling moet psychotherapeutisch geïnformeerd zijn Alle interventies vanuit behandelplan (Case management, psychotherapie, farmacotherapie, crisisinterventie, sociaal psychiatrische begeleiding, naastbetrokkenen, etc.) Ketensamenwerking R B: Richtlijn Behandeling Behandeling volgens de richtlijnen van goede voor PS Gebaseerd op gemeenschappelijke werkzame kenmerken Gericht op vermijden van iatrogene schade Stappen in de STAP 1: Aanmelding STAP 2: Omvattende analyse STAP 3: Diagnose en psycho-educatie STAP 4: Formulering behandelplan met een hiërarchie van behandeldoelen; concreet! STAP 5: Opstellen van een crisisplan en blijvend monitoren en managen van risico s STAP 6: Engageren en motiveren van de cliënt in de STAP 7: Evalueren en bijstellen behandelplan met alle betrokkenen STAP 8: Monitoren en herstellen van breuken in de therapeutische relatie STAP 9: Verminderen van intensiteit, afbouw, evt. afsluiten van Basis-Principes GRB 1. De is gestructureerd 2. Behandeling is geïntegreerd 3. Consistentie (in behandelvisie team) 4. Samenwerking 5. Persoonlijk afgestemde 6. Gemeenschappelijke doelen en regelmatig evalueren daarvan 7. Actief en outreachend 8. Actief engageren/committeren van de patiënt in en aan de 9. Hanteren van crisis (crisisplan- en kaart) 10. Bevorderen van een goede therapeutische relatie, breuken actief herstellen 11. Reflectie op de eigen gedachten, gevoelens en intenties 12. Samenwerken met familie en andere naastbetrokkenen 13. Continuïteit van zorg bieden Bijlagen GRB 1. Wat breng je in kaart voor een diagnose gesteld kan worden 2. Hoe kan je een diagnose Persoonlijkheidsstoornis uitleggen aan een patient (en zijn haar naastbetrokkenen) 3. Hoe stel je een omvattende formulering op van de probleemgebieden en hoe bespreek je deze formulering met de patient 4. Hoe stel je in samenwerking met je patient een behandelplan op 3

4 Bijlagen GRB 5. Hoe kan je samen met patient en naastbetrokkenen een crisisplan opstellen 6. Hoe kan je de patient (opnieuw) motiveren voor een 7. Hoe kan je actuele risico inschattingen maken en risico s hanteren bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen 8. Hoe evalueer je de van mensen met een persoonlijkheidsprobleem 9.Hoe kan je breuken in de therapeutische relatie herstellen Bijlagen GRB: Behandelmodules 1. Verdragen van emoties uit SCM 2. Omgaan met stemmingen uit SCM 3. Impulscontrole uit SCM 4. Zelfbeschadiging 5. Interpersoonlijke gevoeligheid uit SCM Behandeling Algemeen 5 Probleemgebieden Geef hoop Benadruk veranderbaarheid Geef Psycho-educatie over veranderbare aspecten: - zowel in aspecten van persoonlijkheidsfunctioneren - als omgaan met stressvolle levensgebeurtenissen - als in aspecten va de omgeving (keuze van omgeving die past bij kwetsbaarheden). Emoties: erg intens en overspoelend of net geremd en beperkt, wisselend, moeite om emoties te herkennen en reguleren, moeite om betekenis van emoties te begrijpen (vaak veroordeling voor de eigen emoties) Gedragssturing (impulsiviteit / geremdheid): moeite om zichzelf te sturen, impulsiviteit of net grote geremdheid, ervaren zinloosheid, weinig begrijpen van eigen gedrag Zelfbeeld: kwetsbare gevoelens van eigenwaarde, weinig gevoel van eenheid, negatieve zelfcognities, opgeblazen gevoel van eigenwaarde Relaties: moeite om stabiele, positieve relaties aan te gaan; geremd in betekenisvolle vormgeving van relaties; afstandelijkheid of net te grote intimiteit; gevoelig voor anderen; moeite om zich af te stemmen op gedachten en gevoelens van anderen Sociaal-maatschappelijk functioneren: Dit blijft achter, ook na succesvolle op bovenstaande gebieden; hiervoor apart aandacht 5 Behandelgebieden Strategieën/modules om deze problemen te hanteren gericht op: 1. Motivatie 2. Emotieregulatie, impulsregulatie en crisishantering 3. Zelfbeeld 4. Interpersoonlijk functioneren / therapeutische relatie 5. Sociale- en Maatschappelijke participatie Opzet training GRB - Modules Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen en GRB Modules: 1. Basishouding 2. Diagnostiek, behandelplan en behandeldoelen 3. Crisishantering tijdens en crisisplan 4. Herstellen van breuken 5. Evaluatie beh 6. andeling Intervisie, supervisie, teamfunctioneren (gedeelde visie) Keuze specifieke behandelmodules die je onder de GRB kunt hangen (voor de 5 behandelgebieden) 4

5 Basis-houding Kenmerkend voor persoonlijkheidsstoornissen is interpersoonlijke gevoeligheid: Moeite om zich echt af te stemmen op de gedachten en gevoelens van anderen; neiging om vage emoties als negatief te interpreteren vanuit negatieve ervaringen in het verleden Gevoelig voor interpersoonlijke stressoren, zoals verlating / verlies / afwijzing / onbetrouwbaarheid Moeilijk te bereiken; immuun voor complimenten / advies / tips Achterdochtig of wantrouwend naar de intenties van anderen Daarom is een open, verwelkomende, authentieke basishouding van belang Valkuilen Mensen met een PS kunnen bij behandelaars intense en soms tegenstrijdige gevoelens oproepen. Angst, onmacht Irritatie, boosheid Verveling Dwang om in actie te schieten Erg tegenstrijdige gevoelens in een team ( splitsing ) Reageren vanuit deze gevoelens zonder voldoende overleg/afstemming kan tot schadelijke acties leiden zoals extra medicatie, crisisopnames, extra afspraken Basishouding draagt de Houding die alle behandelaars in contact met patiënten moeten aannemen gedurende hele traject: Psychiater die medicatie bespreekt Psycholoog die een behandelplan opstelt SPV-er die op huisbezoek gaat En secretaresse die telefoons van patiënten beantwoordt Basishouding: principes Betrokken, nieuwsgierig - ik wil echt weten, begrijpen hoe het voor jou is - Jij bent belangrijk - Niet weten, maar wel willen weten Authentiek en open - Behandelaar moet als een natuurlijke persoon ervaren worden, iemand die echt is en reageert. - Behandelaar is open over wat hij/zei denkt, merkt, ervaart ( dit deed me denken aan ; ik merk dat dit op mij het effect heeft van ) Empatisch en validerend - Beeld vormen van beleving van cliënt en daar iets van teruggeven - Geruststellen, uitleggen, steunen Positief, hoopvol - Oogcontact, glimlach, warmte in contact Geef zoveel autonomie als mogelijk en zoveel holding als nodig De ander is en blijft een gezonde volwassene, met allerlei kwaliteiten en rollen, en naasten, die ergens last van heeft. Benadruk ook die kwaliteiten en het ontwikkelen daarvan, zodat men weer rollen kan vervullen, goede relaties heeft, maatschappelijk kan participeren/een zinvol leven kan opbouwen Je hébt een persoonlijkheidsstoornis, je bent het niet! Maar ook: limited reparenting waar nodig Benoem ook vaak de common humanity, van problemen en manieren om daarmee om te gaan. Verdraag de dialectische spanningen en benoem ze.je bent precies goed zoals je bent wat wil je veranderen. 5

6 Glimlach, wees vriendelijk, geef hoop Kijk samen naar de stormen, neem ze niet persoonlijk,. Dikke Duim: Bekrachtig elke millimeter in de gewenste richting Diagnostiek, behandelplan, doelen, rollen Algemeen: Beschrijving persoon/context: samenlevingsvorm / kinderen, werkzaamheden en hobby s /sport en relaties/contacten en problemen/sterkte op deze gebieden. Eventueel bijzonderheden rond indruk. Klachten - aanleiding - duur aanleg - eerdere. Disfunctionele/hinderende patronen. Relevante factoren uit de levensloop. Hulpvraag. DSM: As I: MINI-Plus As II: SCID-II As III: uitvragen/medisch onderzoek (huisarts) As IV: uitvragen Gaf: Behandeldoelen: Emotieregulatie, impulsregulatie, relaties met anderen, zelfbeeld, maatschappelijk functioneren: Kies samen doelen en werkwijze/modules Casus-conceptualisatie van hieruit behandelplan, doelen, werkwijze samen opstellen Naam: Verwijzer: Gezinssituatie: Werk/opleiding/dagbesteding Hobbies: Diagnoses: Erfelijkheid: Medicatie: Eerdere hulp: Hulpvraag: Keuze Behandeling 1. Emotieregulatie: VERS/DGT + GRB en modules overig 2. Impulsregulatie: VERS/DGT + GRB en modules overig 3. Interpersoonlijk functioneren: SFT/MBT/TFP + GRB en modules overig 4. Zelfbeeld SFT/MBT/TFP: GRB / CGT en modules overig Relevante factoren voor de ontwikkeling van hinderende persoonlijke patronen: Spanningsbronnen Persoonlijkheid Klachten Module: Breuken herstellen Voortdurend monitoren op mogelijke problemen/breuken in de therapeutische relaties, die zich uiten in gedrag, gevoel en gedachten (te laat of niet komen, meer gesloten etc.) De behandelaar toont duidelijk betrokkenheid en interesse om de breuk te begrijpen. De behandelaar toont begrip voor de emotionele ervaring, laat ventileren en valideert: De behandelaar onderzoekt wat er in de interactie is gebeurd wat die emotionele ervaring heeft opgeleverd: Indien gepast neemt de behandelaar een aandeel op zich. Tegelijk kan hij/zij er een eigen perspectief naast plaatsen: Indien je breuken niet herstelt stagneert de. Goed herstellen is leerschool voor andere relaties. 6

7 Module: Crisisplan en Crisis Crises zijn ontwrichtend Behandeling is daarom gericht op het voorkomen en hanteren van crises, als dat lukt wordt het zelfvertrouwen enorm versterkt Samen crisisplan maken met patient en systeem Emotieregulatie kijk samen met de patient en systeem wat de emoties doet oplopen en wat helpt om ze te hanteren Patr onen die getriggerd worden laten de emoties oplopen Bereikbaarheid is glashelder, jij/je afdeling is bereikbaar Iha doen mensen eerder te laat dan te vroeg een beroep op hun omgeving Maak tijd en zorg goed voor jezelf De emoties zijn hoog, ventileren en valideren Aanleidingen vervolgens samen opsporen (reflecteren) Crisisplan erbij nemen hoe de crisis te hanteren Doe wat nodig is om deze periode veilig door te komen, het gaat weer voorbij, maar zo mogelijk zonder onnodige schade. Structureren kan voldoende zijn, zo nodig plan/dagstructuur tot de volgende afspraak, betrek waar mogelijk het systeem Opname alleen zo nodig Stem af in de keten/met systeem Patronen Emotie Intensiteit Tijd In EPD-VERSIE 5 G s kun je er in verwerken met patient Crisissignaleringsplan 5 G s Wat merk ik aan mezelf Wat kan een ander aan mij merken Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Gebeurtenissen Gevoelens ook lichamelijk Gedachten Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Wat moet ik niet doen Neiging om te doen Wat kan/moet ik wel doen Wat kan de ander of de hulpverlener doen. Gedrag Gevolgen Wat kan ik doen Wat kan een ander doen Jij hebt de teugels in handen In plaats van telkens maar brandjes blussen 7

8 Module: Evalueren: Monitor voortdurend ROM Doelen regelmatig samen evalueren en bijstellen Je doet het samen, met patient, diens systeem, in de keten Team werkt vanuit 1 behandelplan samen Intervisie en supervisie ondersteunen het team Opzet training GRB - Modules Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen en GRB Modules: 1. Basishouding 2. Diagnostiek, behandelplan en behandeldoelen 3. Crisishantering tijdens en crisisplan 4. Herstellen van breuken 5. Evaluatie Intervisie, supervisie, teamfunctioneren (gedeelde visie) Keuze specifieke behandelmodules die je onder de GRB kunt hangen (voor de 5 behandelgebieden) Per onderwerp: inleiding, film, oefenen Stappen in de gevolgd? STAP 1: Aanmelding STAP 2: Omvattende analyse STAP 3: Diagnose en psycho-educatie STAP 4: Formulering behandelplan met een hiërarchie van behandeldoelen; concreet! STAP 5: Opstellen van een crisisplan en blijvend monitoren en managen van risico s STAP 6: Engageren en motiveren van de cliënt in de STAP 7: Evalueren en bijstellen behandelplan met alle betrokkenen STAP 8: Monitoren en herstellen van breuken in de therapeutische relatie STAP 9: Verminderen van intensiteit, afbouw, evt. afsluiten van Basis-Principes GRB gevolgd? 1. De is gestructureerd 2. Behandeling is geintegreerd 3. Consistentie (in behandelvisie team) 4. Samenwerking 5. Persoonlijk afgestemde 6. Gemeenschappelijke doelen en regelmatig evalueren daarvan 7. Actief en outreachend 8. Actief engageren/committeren van de patiënt in en aan de 9. Hanteren van crisis (crisisplan- en kaart) 10. Bevorderen van een goede therapeutische relatie, breuken actief herstellen 11. Reflectie op de eigen gedachten, gevoelens en intenties 12. Samenwerken met familie en andere naastbetrokkenen 13. Continuïteit van zorg bieden 8