Persoonlijkheidssyndroom Persoonlijke psychiatrie Joost Hutsebaut 21 Juni 2017

Transcriptie

1 Persoonlijkheidssyndroom Persoonlijke psychiatrie Joost Hutsebaut 21 Juni 2017

2 Persoonlijkheid & persoonlijkheidssyndroom: diagnostiek DSM-IV / DSM-5 Sectie II: Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: Cognities Affecten Functioneren in contacten met anderen Beheersing van impulsen 10 specifieke types van PS, verdeeld over 3 Clusters (A, B en C)

3 Persoonlijkheid & persoonlijkheidssyndroom: diagnostiek Kritieken op bestaande (DSM-IV) classificatie van PS o Gebrek aan validiteit Vage en niet-specifieke algemene definitie / criteria onderscheidt de essentie van PS niet van andere psychische stoornissen Duurcriterium wordt niet empirisch ondersteund (Zanarini et al., 2015) criteria zijn mengeling van gedragssymptomen en trekken Absoluut onderscheid tussen normaliteit en pathologie wordt niet empirisch ondersteund graduele overgang / dimensie van normale naar gestoorde persoonlijkheidskenmerken Veel co-morbiditeit tussen en veel heterogeniteit binnen categorieën van PS o Gebrek aan klinische bruikbaarheid In principe moet elke clinicus > 100 symptomen van PS evalueren Diagnose informeert heel weinig hoe vervolgens te behandelen: kennen we de persoon en zijn/haar problemen op basis van de huidige labels?

4 Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (DSM-5, sectie III) De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis zijn: A. Matige of meer ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (zelf/interpersoonlijk) Hoe rigide, beperkend, problematisch is het persoonlijkheidsfunctioneren? Level of Personality Functioning Scale: gezond, mild, matig, ernstig, extreem niveau van persoonlijkheidsfunctioneren Zelf: identiteit & Zelfsturing Ander: Intimiteit & Empathie B. Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken Op welke wijze uit dit zich? Welke kleur krijgt de persoonlijkheid? 5 kerndomeinen van (maladaptieve) trekken: Negatieve Affectiviteit, Afstandelijkheid, Antagonisme, Ongeremdheid, Psychoticisme

5 Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (DSM-5, sectie III) Kern van de toekomstige classificatie van PS Onderscheid maken tussen Ernst van de persoonlijkheidsproblematiek Stijl /trekken / type Transdiagnostisch Generic impairments in personality functioning Dimensioneel Iedereen heeft persoonlijkheid met mogelijke impairments (in meer of mindere mate) Continuïteit tussen gezondheid en syndroom Model van PS gaat uit van model van gezond functioneren Types < Ernst

6 Traditioneel versus Alternatief (DSM-5) Persoon versus stoornis DSM-5 (sectie II): STOORNIS Absoluut onderscheid tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere psychische stoornissen AMPD (DSM-5, sectie III): PERSOON Alternatief model toepasbaar op iedereen Normaliteit versus pathologie Absoluut onderscheid tussen normaliteit en pathologie Dimensionaliteit van persoonlijkheidspathologie Adaptief versus maladaptief Model van psychopathologie Vertrekkend van een model van gezond persoonlijkheidsfunctioneren Beschrijvend versus verklarend Diagnostische concepten beschrijven problemen Meer verklarend dan beschrijvend

7 Case formulering op basis van AMPD Cliënte heeft ernstige beperkingen in persoonlijkheidsfunctioneren (niveau 3). Ze ervaart weinig eigenheid en durft weinig te vertrouwen op haar eigen opvattingen en oordeelsvermogen. Haar gevoel van eigenwaarde is kwetsbaar en ze neigt ertoe zich minderwaardig te voelen aan anderen. Ze remt emoties vaak af, al kan ze bij momenten erg overweldigd worden door gevoelens van insufficiëntie en schaamte (identiteit, niveau 3). In haar leven slaagt ze er weinig in om concrete doelen te stellen en te verwezenlijken. Ze ervaart heel wat problemen om voor zichzelf een duidelijk beeld te krijgen van wat ze wilt bereiken (zelfsturing, niveau 3). In contacten met anderen zien we ook gebieden van veerkracht. Ze is in staat tot langdurige, positieve verbondenheid, al is ze erg selectief met wie en hanteert ze een zekere afstandelijkheid naar minder vertrouwde mensen (intimiteit, niveau 2). Ze kan zich goed afstemmen op anderen, wat in sociaal opzicht haar helpt om sensitief te zijn voor de noden en behoeften van anderen. Een valkuil is dat ze die laat voorgaan op haar eigen noden (empathie, niveau 2). Cliënte maakt zich snel en vaak zorgen, kan erg lang piekeren en is geneigd om vooral te focussen op mogelijke gevaren en tegenslagen. Ze is angstig om in de steek gelaten te worden (Negatieve affectiviteit). Ze heeft een zekere gereserveerdheid, van waaruit ze zich bij ervaren onveiligheid eerder zal terugtrekken (Afstandelijkheid). Ze neemt liever weinig risico s en is geneigd vertrouwde personen en situaties op te zoeken (Ongeremdheid). Ze is geneigd om zich vriendelijk op te stellen in contact, wat echter ook kan maken dat ze zich te onderdanig opstelt (Antagonisme).

8 Persoonlijkheidssyndroom: behandeling anno 2017 Het veld van Persoonlijkheidsstoornissen beschikt over: 50-tal RCT s, waarvan 90% BPS 6 nationale richtlijnen, waarvan 5 over Borderline PS (APA, NICE, Trimbos, Duitse, Australische) 5 Cochrane reviews (3 over BPS, 2 over ASPS) 1 Zorgstandaard (te verschijnen in 2017) 5 bewezen effectieve behandelingen, allemaal voor BPS

9 Persoonlijkheidssyndroom: behandeling anno 2017: samenvatting Psychotherapie is voorkeursbehandeling (Cochrane review 2012) There are indications of beneficial effects for both comprehensive psychotherapies as well as non-comprehensive psychotherapeutic interventions for BPD core pathology and associated general psychopathology. DBT has been studied most intensely, followed by MBT, TFP, SFT and STEPPS. Overall the findings support a substantial role for psychotherapy in the treatment of people with BPD. However, none of the treatments has a very robust evidence base (Stoffers e.a., 2012) Medicatie heeft alleen een tijdelijk effect op geassocieerde symptomen, zoals stemming, angst, verwardheid ( enabler ) Sommige studies suggereren dat medicatie een negatief effect heeft op de werking van psychotherapie (Bellini e.a. 2010)

10 Persoonlijkheidssyndroom Bewezen effectieve behandelingen Big Four: Dialectische Gedragstherapie (Linehan) Mentalization-Based Treatment (Bateman & Fonagy) Schematherapie (Young) Transference Focused Psychotherapy (Yeomans) (STEPPS, Blum)

11 Persoonlijkheidssyndroom verschillen in effectiviteit? (33 studies, 2256 ptn, TAU als controle) Hedges g BPS (27).35 ( ) Stand alone (17).32 ( ) Add on (10).40 (.15-65) Zelfverwonding/ suicidaiteit Medische consumptie.32 ( ).40 ( ) Angst/depressie.32 ( ) Follow-up.45 ( DBT (9).34 ( ) PDT (7).41 ( ) CBT (5) Overige (6) Controlegroep manualized Controlegroep nonmanualized.24 ( ) ns.38 ( ) ns.16 ( ) ns.39 ( )

12 Persoonlijkheidssyndroom Generalistische behandelingen Superioriteit van specialistische behandelingen is vooral aangetoond in oudere RCT s met Treatment as usual als controleconditie In een reeks recentere RCT s werd een gestructureerde controleconditie opgericht General Psychiatric Management (GPM, Gunderson & Links) in de McMain trial naar DGT Structured Clinical Management (SCM, Bateman & Krawitz) in de Bateman & Fonagy trial naar MBT Good Clinical Care (Chanen & McCutcheon) in de Chanen trial naar HYPE-CAT Er bleek geen superioriteit meer van de specialistische behandelingen ten aanzien van deze goed gestructureerde controlecondities (Christea e.a. 2017)

13 Persoonlijkheidssyndroom: behandeling common features Organisatie en Teamfunctioneren Behandeling is gestructureerd Behandeling is geïntegreerd Behandeling is consistent Continuïteit van zorg Basishouding Collaboratieve basishouding Behandeling is actief en out-reachend (waar nodig) Behandelplanning Individueel afgestemde behandeldoelen, regelmatige geëvalueerd Behandeling is doelgericht Interventies Behandeling bevordert motivatie Behandeling is actief gericht op crisishantering Behandeling is voortdurend gericht op bevorderen van therapeutische relatie Behandeling is gericht op bevorderen van reflectie Behandeling betrekt familie en andere naastbetrokkenen

14 Persoonlijkheidssyndroom: Implementatie & disseminatie In Nederland krijgt slechts 1 op 5 mensen met BPS psychotherapie (Hermens e.a., 2011) Bewezen effectieve behandelingen worden doorgaans slecht geïmplementeerd DGT zorgprogramma s worden nagenoeg nooit volledig geïmplementeerd (van den Bosch en Sinnaeve, 2015) Slechts 1 van 22 teams in Nederland voldoet aan alle kwaliteitseisen van DGT Minder dan de helft van de behandelaars heeft de volledige basistraining gevolgd Bewezen effectieve behandelingen overleven slecht Ongeveer de helft van de DGT-teams in de UK was gestopt binnen 5 jaar (Swales e.a., 2016) Vooral in de loop van het tweede en vijfde jaar De behandeluitkomsten van een bewezen effectieve behandeling fluctueren ingrijpend in functie van de organisatiecontext op het moment van uitvoering (Bales e.a., accepted) Ontwikkeling van Kwaliteitssystemen (bv QS MBT)

15 Persoonlijkheidssyndroom: Implementatie & disseminatie Impact van implementatie op kwaliteit van behandeluitkomsten (Bales e.a., submitted) 1½ year: d =1.00/.58 diff: 0.42 p = years: d =1.56/.74 diff 0.82 p = 0.07

16 Persoonlijkheidsstoornissen De Toekomst Classificatie van PS staat op de helling Beweging naar afschaffing van types, zowel binnen ICD-11 als DSM-5 Beweging richting transdiagnostische concepten van persoonlijkheidspathologie Model van persoonlijkheidspathologie gespecificeerd door ernst en trekken Indicatiestelling meer gedifferentieerd Specialistische versus generalistische behandelingen: wie heeft wat nodig? Kortdurende versus lange behandelingen Verschuiving naar vroege detectie en interventie Ontwikkeling van vroege-interventieprogramma s Accent op implementatie Evidentie dat veel van de werkzaamheid van een behandelmodel verloren gaat in het proces van disseminatie Ontwikkeling van kwaliteitssystemen voor de borging van de kwaliteit

17 Contact