EPA en Geïntegreerde Richtlijnbehandeling (GRB) voor Persoonlijkheidsstoornissen Studiedag Specialisme Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 EPA en Geïntegreerde Richtlijnbehandeling (GRB) voor Persoonlijkheidsstoornissen Studiedag Specialisme Persoonlijkheidsstoornissen Jan Scheer, SPV, FACT Wormerveer en Specialismegroep EPA Horusta Freije, Klinisch Psycholoog, PsyQ Amsterdam, staflid PsyQ en Specialismegroep persoonlijkheidsstoornissen

2 Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 12 organisaties lid, ook PsyQ NL Juni 2015 Geintegreerde Richtlijn Behandeling Persoonlijkheidsstoornissen PsyQ implementeert het in al haar vestigingen als basis voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen FACT Wormerveer ingetraind en nieuwe FACT-EPA team Persoonlijkheidsstoornissen Noord-Holland In hele organisatie implementeren op maat wellicht GRB: Training 2 dagen alle materiaal, met filmpjes etc. op website

3 Persoonlijkheidsstoornis Langdurige hinderende patronen in denken, voelen en doen (vaak getriggerd door bepaalde gebeurtenissen en hebben bepaalde gevolgen) Lijden en/of beperkingen in functioneren In de praktijk: problemen met emotie- en impulsregulatie, zelfbeeld, relaties met anderen, ineffectieve manieren van problemen oplossen en psycho-sociaal functioneren De bio-psycho-sociale theorie als verklaringsmodel 10 % in algemene bevolking / % van poliklinische pat Borderlinestoornis: 1,5 % bevolking / 35% psychiatrische Pat.

4 DSM Cluster A: bizar en excentriek Schizoide en Schizotypische PS Cluster B: instabiel en impulsief Antisociale, borderline, theatrale en narcistische PS Cluster C: angstig en geremd Ontwijkende, afhankelijke, obsessief- compulsieve PS PS-NAO

5 Patronen Gedachten Gebeurtenissen Intern: Binnen in je Extern: Buiten je - situatie Gevoelens (4 b s,) en lichamelijke sensaties Gevolgen Werkte het? Gedrag

6 Emotieregulatie kijk samen met de patient en systeem wat de emoties doet oplopen en wat helpt om ze te hanteren Patr onen die getriggerd worden laten de emoties oplopen Emotie Intensiteit Patronen Tijd

7 EPA en persoonlijkheidsproblematiek Wat is er anders bij EPA as II dan bij reguliere as II: As IV meer en ernstiger Ernstiger en meer klachten op asi en as II; meer crises Lagere GAF - scores Meer drop-out en no shows

8 EPA en persoonlijkheidsproblematiek Aanvullende richtlijnen vanuit kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen: Podium EPA-PS (zie ook epa kennisdomein en specialismegroep ps op intranet voor de documenten!) 13 aanbevelingen voor behandeling b.v.: duidelijk gestructureerd behandelkader; let op de therapeutische relatie en betrek naasten bij de behandeling. De aanbevelingen passen binnen de uitgangspunten van GRB

9 Geïntegreerde Richtlijn Behandeling (GRB) 25 jaar geleden: persoonlijkheidsstoornis levenslang, Geen psychotherapie, maar steun/structuur Nu: minimaal vijf effectieve psychotherapieën (zie MDR) Dialectische Gedragstherapie (DGT) / STEPPS (VERS) Mentalization Based Therapy (MBT) Schema Focused Therapy (SFT) Transference Focused Psychotherapy (TFP). Met eigen taal, methodes en technieken

10 Behandeling PS Actuele inzichten Psychotherapie werkt en is het belangrijkst Medicatie is hieraan ondergeschikt Alle evidence based psychotherapieën werken ongeveer even goed Maar ook de Good Clinical Care doet het beter dan Treatment as usual (Livesley, Gunderson, Chanen)

11 Treatment as usual Breuken in het zorgtraject, ook door wantrouwen van patiënt Polyfarmacie Onproductieve en niet afgestemde houding van hulpverleners, (b.v. Negatieve tegenoverdracht) Crisis niet altijd goed aangepakt ( redden versus wegsturen ) Weinig aandacht voor naastbetrokkenen

12 Algemene taal, zoals patronen, 5 G s, emotie- en impulsregulatie, motivatie, reflectie, zelfbeeld en interpersoonlijke functioneren GRB Doel: Verbetering TAU naast de bestaande psychotherapieën Algemene factoren uit de effectief gebleken psychotherapieën in een samenhangend, geprotocolleerd behandelprogramma met daaraan therapeutische interventies toegevoegd Kapstok waaronder je specifieke therapieen en modules kunt hangen

13 G: Geïntegreerd PS behandelen is teamwerk Aansturing nodig voor gedeelde visie Behandeling moet psychotherapeutisch geïnformeerd zijn Alle interventies vanuit behandelplan (Case management, psychotherapie, farmacotherapie, crisisinterventie, sociaal psychiatrische begeleiding, naastbetrokkenen, etc.) Ketensamenwerking

14 R B: Richtlijn Behandeling Behandeling volgens de richtlijnen van goede behandeling voor PS Gebaseerd op gemeenschappelijke werkzame kenmerken Gericht op vermijden van iatrogene schade

15 Basis-Principes GRB 1. De behandeling is gestructureerd 2. Behandeling is geintegreerd 3. Consistentie (in behandelvisie team) 4. Samenwerking 5. Persoonlijk afgestemde behandeling 6. Gemeenschappelijke doelen en regelmatig evalueren daarvan 7. Actief en outreachend 8. Actief engageren/committeren van de patiënt in en aan de behandeling 9. Hanteren van crisis (crisisplan- en kaart) 10. Bevorderen van een goede therapeutische relatie, breuken actief herstellen 11. Reflectie op de eigen gedachten, gevoelens en intenties 12. Samenwerken met familie en andere naastbetrokkenen 13. Continuïteit van zorg bieden

16 Stappen in de behandeling STAP 1: Aanmelding STAP 2: Omvattende analyse STAP 3: Diagnose en psycho-educatie STAP 4: Formulering behandelplan met een hiërarchie van behandeldoelen; concreet! STAP 5: Opstellen van een crisisplan en blijvend monitoren en managen van risico s STAP 6: Engageren en motiveren van de cliënt in de behandeling STAP 7: Evalueren en bijstellen behandelplan met alle betrokkenen STAP 8: Monitoren en herstellen van breuken in de therapeutische relatie STAP 9: Verminderen van intensiteit, afbouw, evt. afsluiten van behandeling

17 Behandeling Algemeen Geef hoop Benadruk veranderbaarheid Geef Psycho-educatie over veranderbare aspecten: - Hinderende patronen veranderen - Omgaan met stressvolle gebeurtenissen - Kiezen van een omgeving die past bij mogelijkheden en kwetsbaarheden

18 5 Behandelgebieden Strategieën/modules om deze problemen te hanteren gericht op: 1. Motivatie 1. Emotieregulatie, impulsregulatie en crisishantering 2. Zelfbeeld 3. Interpersoonlijk functioneren / therapeutische relatie 5. Sociale- en Maatschappelijke participatie

19 Opzet training GRB - Modules - 2 daagse training - Per onderwerp: inleiding, film, oefenen 1. Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen en GRB 2. Basishouding 3. Diagnostiek, behandelplan en behandeldoelen 4. Crisishantering tijdens behandeling en crisisplan 5. Herstellen van breuken 6. Evaluatie behandeling 7. Intervisie, supervisie, teamfunctioneren (gedeelde visie) 8. Keuze specifieke behandelmodules die je onder de GRB kunt hangen (voor de 5 behandelgebieden)

20 Basis-houding van belang omdat: Kenmerkend bij PS is interpersoonlijke gevoeligheid: Moeite om zich echt af te stemmen op de gedachten en gevoelens van anderen; neiging om vage emoties als negatief te interpreteren vanuit negatieve ervaringen in het verleden Gevoelig voor interpersoonlijke stressoren, zoals verlating / verlies / afwijzing / onbetrouwbaarheid Moeilijk te bereiken; immuun voor complimenten / advies / tips Achterdochtig of wantrouwend naar de intenties van anderen Daarom is een open, vriendelijke, empathische, validerende, samen onderzoekende, actieve, outreachende basishouding van belang

21 Valkuilen therapeuten Mensen met een PS kunnen bij behandelaars intense en soms tegenstrijdige gevoelens oproepen. Angst, onmacht Irritatie, boosheid Verveling Dwang om in actie te schieten Erg tegenstrijdige gevoelens in een team ( splitsing ) Reageren vanuit deze gevoelens zonder voldoende overleg/afstemming kan tot schadelijke acties leiden zoals extra medicatie, crisisopnames, extra afspraken

22 Basishouding draagt de behandeling Houding die alle behandelaars in contact met patiënten moeten aannemen gedurende hele traject: Psychiater die medicatie bespreekt Psycholoog die een behandelplan opstelt SPV-er die op huisbezoek gaat En secretaresse die telefoons van patiënten beantwoordt

23 Basishouding: principes Betrokken, nieuwsgierig - ik wil echt weten, begrijpen hoe het voor jou is - Jij bent belangrijk - Niet weten, maar wel willen weten Authentiek en open - Behandelaar moet als een natuurlijke persoon ervaren worden, iemand die echt is en reageert. - Behandelaar is open over wat hij/zei denkt, merkt, ervaart ( dit deed me denken aan ; ik merk dat dit op mij het effect heeft van ) Empatisch en validerend - Beeld vormen van beleving van cliënt en daar iets van teruggeven - Geruststellen, uitleggen, steunen Positief, hoopvol - Oogcontact, glimlach, warmte in contact

24 Je hébt een persoonlijkheidsstoornis, je bent het niet!

25 Glimlach, wees vriendelijk, geef hoop

26 Kijk samen naar de stormen, neem ze niet persoonlijk,.

27 Dikke Duim: Bekrachtig elke millimeter in de gewenste richting

28 Behandeldoelen: Emotieregulatie, impulsregulatie, relaties met anderen, zelfbeeld, maatschappelijk functioneren: Kies samen doelen en werkwijze/modules Diagnostiek, behandelplan, doelen, rollen Algemeen: Beschrijving persoon/context: samenlevingsvorm / kinderen, werkzaamheden en hobby s /sport en relaties/contacten en problemen/sterkte op deze gebieden. Eventueel bijzonderheden rond indruk. Klachten - aanleiding - duur aanleg - eerdere behandeling. Disfunctionele/hinderende patronen. Relevante factoren uit de levensloop. Hulpvraag. DSM: As I: MINI-Plus As II: SCID-II As III: uitvragen/medisch onderzoek (huisarts) As IV: uitvragen Gaf:

29 Algemene gegevens: Naam, geboortedatum, verwijzer Gezinssituatie: Werk/opleiding/dagbesteding Hobbies: Diagnoses: Erfelijkheid: Medicatie: Eerdere hulp: Hulpvraag Ontwikkelingsfactoren: Casusconceptualisatie en keuze BHP Spanningsbronnen Persoonlijkheid Klachten Keuze Behandelmodules: 1.Emotieregulatie: 2.Impulsregulatie: 3.Interpersoonlijk functioneren: 4.Zelfbeeld 5. Sociaal Maatschappelijk functioneren VERS/DGT + GRB en modules overig VERS/DGT + GRB en modules overig SFT/MBT/TFP + GRB en modules overig SFT/MBT/TFP: GRB/CGT modules overig

30 Breuken herstellen Voortdurend monitoren op mogelijke problemen/breuken in de therapeutische relaties, die zich uiten in gedrag, gevoel en gedachten (te laat of niet komen, meer gesloten etc.) De behandelaar toont duidelijk betrokkenheid en interesse om de breuk te begrijpen. De behandelaar toont begrip voor de emotionele ervaring, laat ventileren en valideert: De behandelaar onderzoekt wat er in de interactie is gebeurd wat die emotionele ervaring heeft opgeleverd: Indien gepast neemt de behandelaar een aandeel op zich. Tegelijk kan hij/zij er een eigen perspectief naast plaatsen: Indien je breuken niet herstelt stagneert de behandeling. Goed herstellen is leerschool voor andere relaties.

31 Monitor behandeling voortdurend ROM Doelen regelmatig samen evalueren en bijstellen Je doet het samen, met patient, diens systeem, in de keten Team werkt vanuit 1 behandelplan samen Intervisie en supervisie ondersteunen het team

32 Crisisplan en Crisisbehandeling Crises zijn ontwrichtend Behandeling is daarom gericht op het voorkomen en hanteren van crises, als dat lukt wordt het zelfvertrouwen enorm versterkt Samen crisisplan maken met patient en systeem Bereikbaarheid is glashelder, jij/je afdeling is bereikbaar Iha doen mensen eerder te laat dan te vroeg een beroep op hun omgeving Maak tijd en zorg goed voor jezelf De emoties zijn hoog, ventileren en valideren Aanleidingen vervolgens samen opsporen (reflecteren) Crisisplan erbij nemen hoe de crisis te hanteren Doe wat nodig is om deze periode veilig door te komen, het gaat weer voorbij, maar zo mogelijk zonder onnodige schade. Structureren kan voldoende zijn, zo nodig plan/dagstructuur tot de volgende afspraak, betrek waar mogelijk het systeem Opname alleen zo nodig Stem af in de keten/met systeem

33 Crisissignaleringsplan 5 G s Gebeurtenissen Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Gevoelens ook lichamelijk Gedachten Neiging om te doen Gedrag Gevolgen Wat kan ik doen Wat kan een ander doen

34 Crisissignaleringsplan 5 G s Gebeurtenissen Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Gevoelens ook lichamelijk Gedachten Neiging om te doen Gedrag Gevolgen Wat kan ik doen Wat kan een ander doen

35 Tools en modules in bijlagen handleiding GRB 1. Wat breng je in kaart voor diagnosestelling 2. Hoe diagnose uitleggen aan patienten 3. Omvattende formulering probleemgebieden 4. Behandelplan opstellen 5. Crisissignaleringsplan opstellen samen 6. Motiveren voor behandeling 7. Actuele risico s inschatten en hanteren 8. Evalueren van de behandeling 9. Breuken herstellen 10. Module verdragen van emoties uit SCM 11. Module omgaan met stemmingen uit SCM 12. Module impulscontrole uit SCM 13. Module zelfbeschadiging uit SCM 14. Module interpersoonlijke gevoeligheid en problemen uit SCM 15. Inrichten van een teambespreking

36 Stappen in de behandeling gevolgd? STAP 1: Aanmelding STAP 2: Omvattende analyse STAP 3: Diagnose en psycho-educatie STAP 4: Formulering behandelplan met een hiërarchie van behandeldoelen; concreet! STAP 5: Opstellen van een crisisplan en blijvend monitoren en managen van risico s STAP 6: Engageren en motiveren van de cliënt in de behandeling STAP 7: Evalueren en bijstellen behandelplan met alle betrokkenen STAP 8: Monitoren en herstellen van breuken in de therapeutische relatie STAP 9: Verminderen van intensiteit, afbouw, evt. afsluiten van behandeling

37 Basis-Principes GRB gevolgd? 1. De behandeling is gestructureerd 2. Behandeling is geintegreerd 3. Consistentie (in behandelvisie team) 4. Samenwerking 5. Persoonlijk afgestemde behandeling 6. Gemeenschappelijke doelen en regelmatig evalueren daarvan 7. Actief en outreachend 8. Actief engageren/committeren van de patiënt in en aan de behandeling 9. Hanteren van crisis (crisisplan- en kaart) 10. Bevorderen van een goede therapeutische relatie, breuken actief herstellen 11. Reflectie op de eigen gedachten, gevoelens en intenties 12. Samenwerken met familie en andere naastbetrokkenen 13. Continuïteit van zorg bieden