DGT hoe het begon, wat het is en wat het wordt

Transcriptie

1 DGT hoe het begon, wat het is en wat het wordt Wim van den Brink Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam DGT 20 jaar! De stand van zaken. Soesterberg, 6 februari 2015 Take home message 30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos 25 jaar geleden start ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor BPS met DBT door Marsha Linehan 20 jaar geleden start Wies van den Bosch met DBT in NL Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeïende therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling DBT moet behandelkloof dichten door nieuwe ontwikkelingen, zoals minder intensieve varianten, combinatie met EMDR en gebruik van on-line technology. 1

2 Inhoudsopgave Hoe het begon: Wat het is: Wat het wordt: > 2015 Conclusies =20 jaar Hoe het (voor mij) begon 2

3 Hoe het voor mij begon. 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon Hoe het voor mij begon. 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart Mutsaersstichting Venlo 3

4 09/02/15 Hoe het voor mij begon. 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan Hoe het voor mij begon. 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan 1992: hoogleraar verslavingszorg: kennismaking Wies van den Bosch 1993: Kees van der Velden: het moeilijke mensen -project Kees van der Velden Cees Hoogduin Freddy Lange 4

5 Hoe het voor mij begon. 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan 1992: hoogleraar verslavingszorg: kennismaking Wies van den Bosch 1993: Kees van der Velden: het moeilijke mensen -project 1993 à Hoe DGT in Nederland begon 5

6 DGT in Nederland 1992 ontmoeting Wim van den Brink met Wies van den Bosch, hoofd crisisafdeling Jellinek, Amsterdam Wies wilde wat met en voor moeilijke, verslaafde mannen. Ik wist alleen maar iets over het mogelijk goede effect van DGT bij vrouwen met BPS (Linehan et al., 1991): het werd DGT voor verslaafden met een BPS Wies van den Bosch doet (samen met Theo Ingenhoven, Trees Egberts en Henriette Kuipers) DGT trainingen bij Marsha Linehan 1995 start gerandomiseerde studie naar effectiviteit van DGT bij vrouwen met BPS met/zonder verslaving (1995 à 2015: 20 jaar) 2003 promotie Wies van den Bosch. maar ondertussen 2003 Ondertussen Meerdere geautoriseerde trainers DGT in NL Stichting Dialexis Meer dan 900 therapeuten getraind in DGT Meer dan 60 DGT teams in NL 6

7 Wat het is Wat het is, hoe staat het er nu voor? Theoretisch Wetenschappelijk Praktisch 14 7

8 Theoretisch Leertheorie Psychoanalyse CBT Mentaliseren Overdracht Dialectische Mentaliseren Overdrachtgerichte Gedragstherapie Bevorderende Therapie Psychotherapie DBT MBT TFP (Linehan) (Bateman/Fonagy) (Kernberg/Clarkin) Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young) Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle) Wat is DGT? Doelstellingen Betere emotieregulatie en vermindering van interpersoonlijke problemen Elementen Wekelijkse individuele psychotherapie Wekelijkse groepstherapie met vaardigheidstrainingen * mindfullness; emotieregulatie, interpersoonlijke effectiviteit, stresstolerantie Telefonische beschikbaarheid Wekelijkse consultatiebijeenkomsten Moet alles? 8

9 Welke van deze behandelingen is het best? Joel Paris (2010) Onduidelijk Alle gestructureerde behandelingen zijn beter dan niet-gestructureerde behandelingen, maar geen van de gestructureerde behandelingen is beter dan een andere gestructureerde behandeling. Vereisten (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie Paris J Curr Psychiatry Report, 2010, 12: Theoretisch Leertheorie Psychoanalyse CBT Mentaliseren Overdracht Dialectische Mentaliseren Overdrachtgerichte Gedragstherapie Bevorderende Therapie Psychotherapie DBT MBT TFP (Linehan) (Bateman/Fonagy) (Kernberg/Clarkin) WAAROM? Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young) Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle) 9

10 Waarom dan zoveel aandacht voor DGT? Toeval: Wies van den Bosch Kracht van het bewijs Uitgebreide toepassing Vernieuwingen die nog gaande zijn Waarom dan zoveel aandacht voor DGT? Toeval: Wies van den Bosch Kracht van het bewijs Uitgebreide toepassing Vernieuwingen die nog gaande zijn 10

11 Wetenschappelijk bewijs 28 studies met 1804 patienten (14 alomvattend) 2012 Behandelingen * Alomvattend DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, SFT, SFT+TA, CBT, dynamic deconstructive psychotherapy (DDP), IPT, IPT-BPD * Niet alomvattend Uitkomsten * behandelretentie * BPS symptomen Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!! Wetenschappelijk bewijs Gustige effecten tov TAU voor: DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, IPT-BPD 2012 Geen gunstige effecten tov TAU voor: IPT, CBT, DDP Bovendien DBT beter dan client centered therapy (CCT) SFT beter dan TFP Tenslotte Ook enige aanwijzingen voor effectiviteit van nietalomvattende interventies Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!! 11

12 Wetenschappelijk bewijs Meta-analyse DBT versus TAU 2012 Woede: 2RCTs; N=46; SMD=-0.83 (95% BI: tot -0.22) Parasuicidaliteit: 3 RCTs; N=110; SMD=-0.54 (95% BI: tot -0.16) Psychische welbevinden 2 RCTs; N=74; SMD=0.65 (95% BI: 0.07 tot 1.24) Behandelretentie 5RCTs; N=252; RR=1.25 (95% BI: 0.54 tot 2.92) Effectiviteit DBT ten opzichte van andere behandelingen Effect DBT in BPS standardised effect size range Leucht et al., British Journal of Psychiatry (2012) 200,

13 Wetenschappelijk bewijs We found 28 studies that had involved a total of 1804 people with borderline personality disorder A number of studies have been carried out on one particular type of comprehensive treatment, called Dialectical Behaviour Therapy. For this treatment, there were sufficient studies for us to pool the results and draw conclusions. The results indicate that Dialectical Behaviour Therapy is helpful for people with borderline personality disorder. Effects included a decrease in inappropriate anger, a reduction in self-harm and an improvement in general functioning. There were generally too few studies to allow firm conclusions to be drawn about the value of all the other kinds of psychotherapeutic interventions evaluated. However, single studies show encouraging findings for each treatment that was investigated, both comprehensive and non-comprehensive types. Nieuwe meta-analyse (Trimbos, 2015) 18 ipv 14 RCTs met alomvattende behandeling (1 DBT studie naar PTSD) 5 vergelijkingen: * DBT/MBT/SFT/TFP versus TAU * DBT/MBT/SFT/TFP versus Community Treatment by Experts (CTBE) * DBT/MBT/SFT/TFP versus Protocollized Psychotherapy (PP) * SFT versus TFP * SFT verus SFT+TA Diverse uitkomsten Geen aparte meta-analyse voor DBT (11 van 18 studies!) 13

14 Meta-analyse Trimbos (2015) STUDIE LAND VERGELIJKING SETTNG STEEKPROEF DUUR (weken) FOLLOW-UP (weken) Linehan 1991/1994 VS DBT versus TAU ambulant geen Koons 2001 VS DBT versus TAU ambulant geen Van den Bosch 2005 Nederland DBT versus TAU ambulant geen Carter 2010 Australië DBT versus TAU ambulant geen Steil 2010 Duitsland DBT-PTSD versus TAU klinisch geen Feigenbaum 2012 Verenigd Koninkrijk DBT versus TAU ambulant geen Priebe 2012 Verenigd Koninkrijk DBT verus TAU ambulant geen Linehan 2006 VS DBT versus CTBE ambulant geen Bedics 2012 VS DBT versus CTBE ambulant Turner 2000 VS DBT versus PP (CCT) ambulant geen McMain 2009 Canada DBT versus PP (GPM) ambulant Bateman 1999 Verenigd Koninkrijk MBT-PH versus TAU dagklinisch geen Jorgensen 2013 Denemarken MBT versus CTBE (SGP) ambulant geen Batemen 2009 Verenigd Koninkrijk MBT-out versus PP (SCP) ambulant geen Farrell 2009 VS SFT versus TAU ambulant geen Nadort 2009 Nederland SFT versus SFT+TA ambulant geen Giessen Bloo 2006 Nederland SFT versus TFP ambulant geen Doering 2010 Duitsland TFP versus CTBE ambulant geen CBTE = Community Treatment by experts; CCT = Client Centered Therapy; GPM = General Psychiatric Management; SCM = Structured Clinical Management; TA = Telephone Availability; PP = Protocollized Psychotherapy Effectiviteit DBT in BPS met en zonder verslaving * 52 weken DBT vs. TAU * Retentie 63% vs. 23% * Suicidepoging 7% vs. 26% (ns) * Automutilatie 35% vs. 57% * Sterkere daling impulsiviteit 14

15 Beklijven de effecten van DBT bij patienten met BPS? Effecten van 52 weken DBT op impulsief gedrag, automutilatie en alcoholgebruik zijn 6 maanden na beëindiging van behandeling nog steeds aanwezig! (effecten worden wel wat kleiner) Meta-analyse Trimbos (2015) STUDIE LAND VERGELIJKING SETTNG STEEKPROEF DUUR (weken) FOLLOW-UP (weken) Linehan 1991/1994 VS DBT versus TAU ambulant geen Koons 2001 VS DBT versus TAU ambulant geen Van den Bosch 2005 Nederland DBT versus TAU ambulant geen Carter 2010 Australië DBT versus TAU ambulant geen Steil 2010 Duitsland DBT-PTSD versus TAU klinisch geen Feigenbaum 2012 Verenigd Koninkrijk DBT versus TAU ambulant geen Priebe 2012 Verenigd Koninkrijk DBT verus TAU ambulant geen Linehan 2006 VS DBT versus CTBE ambulant geen Bedics 2012 VS DBT versus CTBE ambulant Turner 2000 VS DBT versus PP (CCT) ambulant geen McMain 2009 Canada DBT versus PP (GPM) ambulant Bateman 1999 Verenigd Koninkrijk MBT-PH versus TAU dagklinisch geen Jorgensen 2013 Denemarken MBT versus CTBE (SGP) ambulant geen Batemen 2009 Verenigd Koninkrijk MBT-out versus PP (SCP) ambulant geen Farrell 2009 VS SFT versus TAU ambulant geen Nadort 2009 Nederland SFT versus SFT+TA ambulant geen Giessen Bloo 2006 Nederland SFT versus TFP ambulant geen Doering 2010 Duitsland TFP versus CTBE ambulant geen CBTE = Community Treatment by experts; CCT = Client Centered Therapy; GPM = General Psychiatric Management; SCM = Structured Clinical Management; TA = Telephone Availability; PP = Protocollized Psychotherapy 15

16 DBT versus General Psychiatric Management (GPM) Conclusie: 1 jaar DBT en 1 jaar GPM zijn geassocieerde met in omvang zeer vergelijkbare verbeteringen in een breed scale van uitkomsten, maar.. functionele beperkingen blijven in beide gevallen! Verbetering zet door na stop behandeling! Vereisten (Paris, 2010): (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie 16

17 FU DBT versus General Psychiatric Management (GPM) 2 jaar FU: diagnostische remissie/betrouwbare,klinisch relevante verbetering verslechtering Na 2 jaar FU DBT: DSM-remission 57% GPM: DSM-remission 68% verbetering DBT: 38% GPM: 41% 17

18 Conclusies Meta-analyse Trimbos (2015) DBT is nog steeds de meest onderzochte alomvattende behandeling voor BPS (11 van 18 = 61% van alle RCTs) Alle vormen van gespecialiseerde psychotherapie zijn effectiever dan TAU en CBTE en de omvang van het effect is in het algemeen aanzienlijk en lijkt slechts ten dele verklaard te worden door retentie (geen verschil tussen interventies) DBT is effectiver dan CCT, maar niet effectiever dan GPM; MBT is effectiever dan SCM SFT is effectiever dan TFP en toevoeging van telefonische beschikbaarheid aan SFT heeft geen toegevoegde waarde. CBTE=Community Treatment by experts; CCT=Client Centered Therapy; GPM=General Psychiatric Management; SCM=Structured Clinical Management Maar wat kost het? Heard (2000) USA: total mean annual direct costs DBT<TAU Pasieczny and Connor (2011) Australia: total 6 months direct costs DBT<TAU Brazier et al. (2006): 4 existing RCTs Inconsistent findings: 2x DBT=TAU, 1x DBT>TAU, and 1x DBT<TAU Wagner et al. (2014) Germany: à 18

19 Voor: Tijdens: Na: Overschatting: N=33 completers Overschatting: nog in individuele behandeling = Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (1) 19

20 Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (1) DBT leidt tot snellere toename van tevreden zelfbeeld dat al neutraal is aan eind behandeling (vgl CBTE) DBT therapeuten worden door patienten gezien als toenemend affiliatief, terwijl autonomy moet worden verkregen (vgl CBTE) Score van de actieve liefde van therapeut is bij DBT sterker geassocieerd met pos zelfbeeld volgende meting (vgl CBTE) Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (2) 2014 Studie * N=101 suïcidale en automutilerende BPS patiënten * Randomisatie: DBT versus Community Treatment By Experts (CTBE) * 12 maanden behandeling + 12 maanden FU * Specifieke effecten DBT versus CTBE? 20

21 Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (2) Belevingsvermijding Woede Schaamte Schuld Angst DBT specifiek Non-specifiek Werkingsmechanisme DBT: Biologisch Neuroimaging: Emotieregulatie voor en na BDT in patienten met BPS Epigenetica: genexpressie voor en na DBT in patienten met BPS 21

22 09/02/15 Afname arousal-response tijdens klinische DBT * N=6 BPS patiënten en N=6 HCs * fmri scans voor en na 6 weken (DBT-I) * reactie op negative visuele stimuli Vermindering verschil BPD-HC voor en na DBT BPD: afname activatie groter in DBT responders Afname amydala activatie na 52 weken DBT DBT leidt tot daling op Difficulty Emotion Regulation Scale (DERS) * N=11 BPS patiënten en N=11 HCs * fmri scans voor en na 52 weken (DBT) * reactie op emotionele visuele stimuli r=0.70 DBT leidt tot daling amygdala activatie tijdens emotionele stimuli 22

23 Verandering van gen-expressie na 4 weken DBT * N=115 patiënten met BPS en 52 HCs Behandeling BPS met 4 weken intensieve DBT (I-DBT; dagelijkse sessies) * BPS hoger percentage methylering BDNF genen dan HCs Percentage methylering hangt samen met aantal vroegkinderlijke traumata Verandering van percentage methylering hangt samen met response op I-DBT GEEN informatie over overall beloop percentage methylering tijdens I-DBT Epigenetica: BPD-Trauma en BPD voor en na I-DBT responders 23

24 Wat het wordt Wat het wordt of moet worden BPS is erkende diagnose met in NL ca patiënten DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beprkingen blijven In Nederland naar schatting slechts BPS patiënten in DGT Daarom Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? Light versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik e-health applicaties als (goedkope) ondersteuning? 24

25 Wat het wordt of moet worden BPS is erkende diagnose met in NL ca patiënten DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beprkingen blijven In Nederland naar schatting slechts BPS patiënten in DGT Daarom Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? Light versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik ön-line applicaties als (goedkope) ondersteuning? Partiële DBT DBT vaardigheidstraining (met of zonder consultatie) DBT individuele therapie DBT zonder telefonische beschikbaarheid General Psychiatric Management?? 25

26 Alleen DBT Vaardigheidstraining 2014 In totaal 17 gecontroleerde studies: * 2 studies BPS (geen suicidaliteit) * 3 studies depressie * 5 studies eetstoornissen (BED) * 1 studie automutilatie (geen suicidaliteit) * 1 studie intellectuele beperking * 1 studie adult ADHD * 1 studie adolescent ODD * 2 studies gevangenen * 1 studie verzorgers dement bejaarden * 10 van 17 studies met alle 4 modules * 1 studie BPS zonder minfulness * 5 studies eetstoornissen zonder interpers. * 3 studies met consultatieteam * 4 studies met non-dbt individuele therapie * Geen hard bewijs effectiviteit * Aanwijzing effect MDD, ADHD, BED * Mogelijk geen effect bij BPS Conclusie: Alleen DBT vaardigheidstraining waarschijnlijk geen oplossing, maar meer onderzoek is nodig. Alleen individuele DBT Studie * N=51 vrouwelijke BPS patiënten * Quasi randomisering naar 52 weken (a) indiv/groep/consult/tel (N=14) (b) indiv (50%-50%)/tel (N=37) * Uitkomstmaten (a) suicidepogingen (b) zelfbeschadigend gedrag (c) eerste hulp bezoeken * Resultaten (a) behandelretentie 93% vs. 89% (b) uitkomstmaten à 26

27 Volledige versus alleen individuele DBT Geen significante verschillen in deze kleine studie (bij kleine d-waarden)!! E-health of Telefoon ondersteuning 27

28 Telefonische ondersteuning Tijdens trial ook vermindering in symptomen (d=0.50) en vermindering van drugscraving Conclusies 28

29 Conclusies 30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos 25 jaar geleden start ontwikkeling van DBT voor BPS door Marsha Linehan 20 jaar geleden start Wies van den Bosch met DBT in NL Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeiënde therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling DBT moet behandelkloof dichten met minder intensieve varianten, combinatie met EMDR en/of gebruik van on-line technology. DBT moet gaan denken aan zingeving en sociale integratie ( herstel?) Gefeliciteerd Wies Dialexis DBT therapeuten BPS patiënten 58 29

30 Dank u voor uw aandacht Wim van den Brink: w.vandenbrink@amc.uva.nl 30