REFEREERAVOND LECTORAAT GGZ

Transcriptie

1 REFEREERAVOND LECTORAAT GGZ 9 december 2013 DE BEHANDELING VAN ADOLESCENTEN MET EEN BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS Marieke Schuppert Kinder- en Jeugdpsychiater

2 PROGRAMMA Welkom Introductie Marieke Schuppert Referaat Ruimte voor vragen/stellingen Einde

3 Introductie Marieke Schuppert

4 Behandeling van borderline kenmerken bij jongeren Marieke Schuppert, kinder- en jeugdpsychiater Accare Groningen

5 Persoonlijkheid De manier waarop mensen denken, voelen en handelen Persoonlijkheidskenmerken te herkenen op jonge leeftijd Stabiliteit persoonlijkheid neemt toe met de leeftijd (.31 tot 12 jaar;.54 adolescentie;.64 rond 30 jaar;.74 vanaf 50 jaar)

6 Persoonlijkheid Meeste persoonlijkheidskenmerken zijn niet pathologisch!

7 Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Psychopathologie gebonden aan persoonlijkheid - deel van het karakter / temperament - egosyntoon - etiologie: ontwikkeling in combi met aanleg - leidt tot disfunctioneren in dagelijks leven - patiënt/anderen lijden er onder)

8 Diagnostische kwalificatie volgens DSM-IV Patroon manifesteert zich op tenminste 2 gebieden: interpersoonlijk functioneren, cognities, affect, impulsregulatie 3 P s: Pathologisch (buiten normale range, dysfunctioneren) Persistent (vaak al manifest in adolescentie) Pervasief (manifest in meeste situaties, star) Niet door as-i stoornis (v.b. depressie, angst, psychose) of somatische aandoening Voldoet aan minimaal aantal criteria van een bepaalde set symptomen Ontstaat in de adolescentie: geen ondergrens leeftijd!

9 DSM-IV Cluster B: dramatisch Theatraal, narcistisch, borderline, antisociaal Borderline PS: Diepgaand patroon van instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld, affect en impulsiviteit

10

11

12 Youtube fragment jongere met BPS JaEM

13 DSM-IV classificatie (5 van de 9) Verlatingsangst Relatieproblemen Identiteit problemen Impulsiviteit (Para)suïcidaliteit Stemmingswisselingen Gevoel van leegte Woedebuien Achterdocht/dissociatie Instabiliteit is het meest stabiele kenmerk

14 Behandeling Onbehandelbaar ; pas sinds 15 jaar specifieke behandelvormen Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen waren niet in trek bij veel therapeuten -> gevoel van frustratie, incapabel en incompetent zijn

15 BPS steeds beter te behandelen, toch Lager niveau van functioneren (werk, scholing, partnerrelaties, vrije tijd, verminderde kwaliteit van leven) (Gunderson, 2009; Skodol et al., 2002; Crawford et al., 2008 ) Hoge consumptie van zorg (v. Asselt et al., 2008) Hoge mortaliteit door suïcide (Pompili et al., 2005)

16 BPS in adolescentie Cijfers lopen sterk uiteen: 0,9% (Lewinsohn et al., 1997); 3% (Bernstein et al., 1993); 6-14% (Chabrol et al., 2001 en 2004) Ambulante GGZ: 21,8% (Chanen et al., 2008) Klinische GGZ: 49% (Grilo et al., 1998)

17 BPS in adolescentie Even betrouwbaar en valide als bij volwassenen (Bondurant et al., 2004; Chanen et al., 2007; Miller et al., 2008; Schuppert et al., 2012) Continuïteit van adolescentie naar volwassenheid (Cohen et al., 2005; Miller et al., 2008)

18 Evidence-based behandelingen BPS bij jongeren Cognitief Analytische Therapie (CAT) Emotie Regulatie Training (ERT) Dialectische Gedragstherapie (DGT-j) Mentalisation Based Therapy (MBT-a) Schemagerichte Cognitieve Therapie (SFT-a)

19 Overeenkomsten behandelingen Eerste fase gericht op reductie zelfbeschadigend gedrag Daarna: balans vinden en houden Zo mogelijk: inzicht Zelfbeschadigend gedrag: Automutilatie Alcohol/drugs Seksueel grensoverschrijdend gedrag Woedebuien/agressie Beschadigen relaties Zo mogelijk: school gang

20 CAT - HYPE Grondleggers Kerr en Ryle (UK) Australië: Chanen en McCutcheon: CAT ingebed in Helping Young People Early HYPE (helping young people early): individuele psychotherapie (CAT) sessies casemanagement gezinsinterventie/gezinspsychoeducatie crisisinterventie evt. farmacotherapie

21 Uitgangspunten In treatment we try to unscramble eggs : undoing the harm of the mental health interventions The end of therapy is the beginning of change Intermitterende behandeling Tools meegeven, die patiënten in het echte leven kunnen gebruiken

22 Evidentie CAT Één RCT in Australië N = 78 CAT/HYPE even goed als Good Clinical Care CAT boekt sneller resultaten Hoog percentage uitval In Nederland: binnen enkele GGZ instellingen toegepast voorzichtig positief

23 Dialectische Gedragstherapie (DGT-j) USA: Linehan; inmiddels wijd verspreid Aangepast voor jongeren door Rathus & Miller Inhoud programma: wekelijks individuele gedragstherapie (1 uur) wekelijks vaardigheidstraining (inclusief ouders, 3 uur) systeem gesprekken 24-uurs bereikbaarheid individuele therapeut wekelijks interventie therapeuten

24 Uitgangspunten Dialectiek: spanning tussen twee (schijnbare) tegenpolen, these (acceptatie) en antithese (verandering). Dit proces leidt tot synthese. Leren verdragen, accepteren Leren veranderen

25 Evidentie DGT-j Goed onderzocht en redelijk effectief bij volwassenen Nog onvoldoende onderzocht bij jongeren (geen RCT s, alleen voor- en nametingen, die zijn positief) Hoge uitvalpercentages (tot wel 50%!) Zeer intensieve behandeling, ontwikkeld voor de zwaarste groep In Nederland inmiddels op diverse plekken toegepast, ook light varianten

26 Mentalisation Based Therapy (MBT-a) UK: Fonagy & Bateman Aangepast voor adolescenten door Sharp & Rossouw Inhoud programma: combinatie individuele therapie en systeemtherapie programma van een jaar

27 Uitgangspunten Mentaliseren is het vermogen gedachten en gevoelens van jezelf en anderen te begrijpen Hypothese: BPS patiënten kunnen dat minder goed Bij jongeren soms juist hypermentaliseren MBT is erop gericht het vermogen tot mentaliseren te verbeteren

28 Evidentie MBT-a Één RCT bij jongeren (UK; Fonagy & Rossouw) N = 80; MBT-a of Treatment as Usual (TAU) MBT-a effectiever v.w.b. BPS symptomen zelfbeschadiging depressieve klachten Meer dan de helft haakte voortijdig af

29 Schema FocusedTherapy (SFT-a) USA: Young In Nederland aangepast voor adolescenten door Geerdink e.a. Inhoud programma: geen vast programma, geen vaste tijdsduur zowel individueel als groep, zowel poliklinisch, klinisch als ambulant

30 Uitgangspunten Limited reparenting Aanname is dat in de vroege jeugd nietfunctionele schema s zijn ontstaan Deze worden in de therapie opgespoord en vervangen door meer functionele schema s

31 Evidentie SFT-a Enkele RCT s bij volwassenen met positieve resultaten Geen onderzoek bij jongeren

32 Emotie Regulatie Training (ERT) USA: Blum e.a.: STEPPS (VERS Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornissen) Aangepast voor adolescenten door van Gemert, Ringrose en Wiersema Inhoud programma: 17 wekelijkse sessies, vaardigheidstraining Gecombineerd met treatment as usual meestal: combi individuele psychotherapie/begeleiding, systeemtherapie, soms farmacotherapie groepen gecombineerd ambulant/dagbehandeling/klinisch

33 Emotie Regulatie Training gerandomiseerde effectstudie Accare Groningen

34 Ontwikkeling ERT VERS training inspiratie voor ERT Aanpassingen: concreter korter (aantal sessies, duur sessies) focus op verantwoordelijkheid grip krijgen (locus of control) Pilot study (N = 43) ERT+TAU versus TAU: toename locus of control

35 Opzet van de ERT Groepstraining (6-9 jongeren; jaar) Twee therapeuten 17 wekelijkse sessies en twee terugkomsessies Informatiebijeenkomst in week 4 Te combineren met individuele psychotherapie, systeemtherapie, medicatie, (dag)opname

36 ERT sessie Bespreken van huiswerkopdrachten Introductie van nieuw onderwerp Pauze Voorbeelden en oefeningen Ontspanningsoefening Huiswerk voor de komende week

37 ERT programma 4 fasen Fase 1: psychoeducatie en introductie cognitieve model wat is een emotie regulatie stoornis? G-schema, automatische gedachten herkennen van een emotionele bui introductie vaardigheidstraining informatiebijeenkomst voor ouders en belangrijke anderen

38 Dag/ tijd Wat gebeurde er? gebeurtenis gedachten gevoel Wat deed je? gedrag Hoe liep het af? gevolg Wat zijn helpende gedachten in deze situatie? Welk gevoel geven de helpende gedachten? Wat had je anders kunnen doen? Welke gevolgen zou dat hebben gehad?

39 ERT programma 4 fasen Fase 2: ken jezelf aanleg, vroeger, nu, later gebruiken van zelfkennis, anderen informeren spiraal van de emotionele storm doorbreken

40 ERT programma 4 fasen Fase 3: Veranderplannen veranderplannen leren maken onderwerpen: slapen, eten, alleen zijn, school/vrije tijd, zorg voor je lichaam, geld, interpersoonlijke relaties

41 ERT programma 4 fasen Fase 4: evaluatie en terugkomsessies evaluatie van de training terugkomsessies 6 en 12 weken na training terugkoppeling naar de individuele behandelaar

42 Hoofdstudie Start instroom november 2007 Multicenter: GGZ Friesland, Jonx, Dimence, Accare, Dimence ERT+TAU versus alleen TAU Verschillende maten, o.a.: BPDSI-IV-ado (ernst borderline) SCL-90 (algemene psychopathologie) YQOL (kwaliteit van leven)

43 Demografische gegevens 109 adolescenten (133 verwezen) gemiddelde leeftijd: 16.0 jaar 96% vrouw 49% gescheiden ouders 29% drugs gebruik 29% medicatie 33% excessief alcohol gebruik! 55% rapporteert mishandeling of misbruik! gemiddeld 6.2 BPD criteria; 73% diagnose BPD!

44 Afhakers 19% uitval uit ERT training (= minder dan de helft van de zittingen) Tweede meting: 91% Derde meting (alleen ERT groep): 76% Gemiddeld 5.1 individuele contacten Gemiddeld 3.2 systeem contacten Geen verschillen in aantal behandelcontacten tussen de beide groepen

45 BPDSI-IV-ado totaal score: significante afname in beide groepen (ES pre-post 0,51/0,49; ES pre-fu 0,75) ERT+TAU TAU voormeting nameting follow-up

46 SCL-90: zelfde patroon (ES pre-post 0,29/0,37; pre-fu 0,58) ERT+TAU TAU voormeting nameting follow-up

47 Overige resultaten BPDSI-IV-ado affect labiliteit: zelfde patroon Quality of Life (YQOL): geen significante toename van voormeting naar nameting, wel van voormeting naar follow-up

48 Moderators of change CDI (depressie) SNAP (ADHD) Mishandeling en misbruik (K-SADS PTSS)

49 Moderators of change Geen verschil tussen de twee groepen Geen subgroepen voor wie ERT beter/slechter is Meer depressie op baseline: minder afname van klachten Meer abuse op baseline: minder afname van klachten

50 Non-completers Minder hoge scores op BPD affect labiliteit Hogere scores op quality of life minder gemotiveerd? * Analyses zonder non-completers: zelfde resultaten

51 Klinisch relevant? Effect sizes zijn matig tot hoog Bij nameting: 85% nog boven de cut-off score van de BPDSI-IV-ado Bij follow-up: 67% nog boven de cut-off Is dat veel, weinig, te verwachten?

52 Het kan beter.. Te simpele interventie? Te kort? Te heterogene interventie? Gebrek aan motivatie (vb non-completers)? Onvoldoende ingebed in TAU? Systeem onvoldoende betrokken? Te heterogene groep? PTSS, depressie, ADHD eerst behandelen?

53 Sterke punten Slechts 19% uitval! Hoge opkomst bij metingen (resp 91% en 76% bij nameting en follow-up Grootste RCT bij deze doelgroep tot nu toe Goede treatment adherence Veel jongeren knappen op Nederlandse TAU heel goed?

54 Implicaties Hoe nu verder? Gezien lage uitvalspercentage is er wel wat te halen Gezien hoge aantal verwijzingen idem Andere elementen toevoegen? Individueel? Systeem?

55 Samenvatting Diagnostiek van BPS bij jongeren is valide en betrouwbaar Gerichte behandeling is zinvol Alle behandelmethoden voor jongeren met BPS ( kenmerken) zijn onvoldoende onderzocht Alleen voor MBT-a, CAT en ERT geldt dat er RCT s zijn gedaan Alleen ERT is in Nederland onderzocht Hoge uitval (relatief laag bij ERT)

56 Take home messages BPS bij jongeren: mis het niet! Diagnostiek is ook bij jongeren goed te doen Gericht behandelen heeft zin, ook op jonge leeftijd Het is onduidelijk welke behandelmethode de voorkeur heeft Een methode is beter dan geen methode

57

58 RUIMTE VOOR VRAGEN EN/OF STELLINGEN

59 VOLGENDE REFEREERAVOND IS OP 3 MAART 2014 Hou ook de website in de gaten: Of volg ons op twitter: Vergeet het evaluatieformulier niet in te leveren!