Snappercursus Schiermonnikoog Februari 2017 Froukje Woudstra, Internist ouderengeneeskunde. Resterende levensverwachting (CBS)

Transcriptie

1 Snappercursus Schiermonnikoog Februari 2017 Froukje Woudstra, Internist ouderengeneeskunde Frailty/kwetsbaarheid Delier Advanced care planning Naar leeftijd Percentage in totaal J.polder, RIVM RIVM Resterende levensverwachting (CBS) 1

2 Veranderingen Verhouding ouderen / beroepsbevolking Toenemend aantal ouderen met (functionele) beperkingen, ziekten Toenemende afhankelijkheid van informele en professionele zorg. Minder geld voor gezondheidszorg Effectiviteit en efficiency Fit Frail Algemeen De meeste ouderen zijn druk en actief. Tijdens ouder worden ontstaat minder goed kunnen aanpassen aan veranderingen. Geleidelijk proces. Aanvankelijk alleen zichtbaar bij extreme veranderingen. Later toename luxerende factoren. Heterogeniteit Frailty/kwetsbaarheid Afname fysiologische vermogens van een aantal orgaansystemen tegelijk. Grote variatie in bedoeling met frailty Kwetsbare ouderen zijn gevoeliger voor nadelige effecten van ziekte en voor schadelijke effecten van medisch handelen. Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op complicaties zoals delier, ondervoeding en immobiliteit. Bij % na deze complicaties blijvend functieverlies. Beloop van functioneren ouderen Buurman e.a. NTVG

3 Functieverlies in het ziekenhuis Zorg tijdens ziekenhuisopname Tussen 22 en 47% van de ouderen ervaart functieverlies in het ziekenhuis. Aard van de geriatrische problemen. Aard van de acute ziekte en medicatie. Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname. Niet modificeerbare factoren. Zorg tijdens ziekenhuisopname. Gemiddeld lopen opgenomen patiënten 4-7 minuten per dag. Bedrust is desastreus voor ouderen. Gezonde ouderen die 10 dagen op bed werden gelegd en goede voeding kregen, verloren 10-15% van hun spiermassa Zisberg e.a J Am Geriatr Soc Spiermassa en krachtsverlies Spiermassa verminderd 3-5% per jaar Baat bewegingsprogramma s Op 80 jaar is spiermassa met 45 % gedaald Krachtsverlies tussen 50 en 70 jaar is 15% per 10 jaar Krachtsverlies >70 jaar is tot 30% per 10 jaar. Toenemende aandacht voor kwetsbare ouderen. Diverse methoden vaststellen kwetsbaarheid Nationaal programma ouderenzorg VMS bundel kwetsbare ouderen Richtlijn CGA, NVKG Toenemende mate onderzoeken bij frail elderly TAVI Dialyse Colonchirurgie Heupfracturen Fried criteria Frailty index van Rockwood e.a. Allerlei initiatieven van huisartsen: Easycare (beter oud, regio Nijmegen). Samen oud: vanuit UMCG, Oost Groningen. Emmen Groningen Frailty indicator VMS (ziekenhuizen) KATZ Loopsnelheid Handknijpkracht 3

4 Rockwood criteria De Fried criteria. 3 of meer = frailty Fried e.a. J Gerontol A Biol Sci Med Sci GFI => 4 is kwetsbaar VMS kwetsbare ouderen Afgenomen bij alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder. Doel: herkennen van patiënten met verhoogd risico op: delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen. Dit om verder functieverlies tijdens de opname te voorkomen met gerichte interventies. Per item worden vragen gesteld door de verpleegkundige. Voor ondervoeding MUST of SNAQ afnemen. Functiebeperking: KATZ ADL 6 Bij kwetsbaarheid toegenomen risico op: Nut van diagnose kwetsbaarheid Vallen Ziekenhuis en verpleeghuisopname Sterfte Ontstaan nieuwe beperkingen Betere voorspeller van sterfte dan leefijd (?) Hoger risico op bijwerkingen bij oncologische behandelingen. Hoger risico op post operatieve complicaties. Hoger risico op dementie. Behandelplan Multidisciplinaire aanpak Denk aan: aangepast stadiëringsondezoek bij oncologie en eventueel aangepaste doseringen chemotherapie. Meer alertheid op post operatief delier Valpreventie Preventieve acties: Verbetering voedingstoestand Vroegtijdig mobiliseren. Geriatrische consultatie Betere keuzes 4

5 Dus:Frailty/ Kwetsbaarheid Leerpunten Verschillende definities. Staat niet gelijk aan multimorbiditeit. Is niet gelijk aan hoge leeftijd. Vóórkomen neemt wel toe met de leeftijd. Ouderen verschillen onderling sterk. Geen monocausaal medisch model bij kwetsbare ouderen. Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale actieradius en stemming op hoge leeftijd zijn alarmsymptomen. Behandel kwetsbare ouderen multidisciplinair en waar mogelijk individuele aanpassing van de relevante ziektegerichte richtlijnen. Er is niet 1 oorzaak voor het ontstaan van frailty. Grote verschillen in klinisch syndroom. De huidige ziekenhuiszorg is hoog specialistisch en op technologie gericht en past slecht bij kwetsbare ouderen. Intuïtie/klinische blik blijft belangrijk! NTVG 2009 Groot deel van de ouderen is niet kwetsbaar! Delier letterlijk: de weg kwijt Paus Franciscus 80 jaar Jan Terlouw 86 jaar Ellen Vogel 89 jaar Bernard Haitink 87 jaar DSM V criteria voor een delier 1. Aandacht en oriëntatie probleem. Bewustzijnsstoornis (DSM IV) 2. In korte tijd ontstaan (uren tot dagen) en fluctuerend 3. Verandering in cognitieve domeinen (geheugen, orientatie, taal, waarneming) die niet door iets anders is te verklaren 4. De stoornis is niet het gevolg van bijv. een coma. 5. Het is altijd een gevolg van een lichamelijke ziekte, een middel/medicament of juist onttrekking daarvan of een combinatie van meerdere oorzaken. Mogelijke bijkomende kenmerken: stoornissen in psychomotoriek (hypo-actief, hyperactief, verkorte slaapduur, emotionele verschijnselen zoals angst, depressieve kenmerken, euforie 5

6 Prevalentie/incidentie Nederlands onderzoek 2007 Acute opnames ouderen op de afdeling interne geneeskunde occurance rate 29% Heupfractuur bij ouderen, incidentie 37% Risicofactoren Kwetsbaarheid en uitlokkende factoren Bewijslast voor: Leeftijd > 65 jaar (continue variabele) Met name leeftijd >80 jaar. Cognitieve stoornissen / dementie (heup)fractuur bij opname Visusstoornissen Ernst van de ziekte (continue variabele) Infectie Fixatie (!) Onzeker: comorbiditeit (>3), gehoorsstoornissen, polyfarmacie (>3), mannelijk geslacht, depressie, immobilisatie Herkenning in de praktijk DOS scorelijst Symptomen niet altijd even goed herkenbaar. Verschil tussen hypo-actief/ stil delier en geagiteerd delier. Expliciet vragen naar desoriëntatie. Expliciet vragen naar hallucinaties (vinden mensen niet raar!) Observaties van verpleegkundigen. (rapportage nachtdienst!) DOS score CAM/ CAM ICU Bevestig als arts de diagnose delier dmv DSM criteria. 6

7 Differentiaal diagnose bij delier. Onderzoek naar onderliggende oorzaken. Suggesties uit de zaal. Onderzoek naar de onderliggende oorzaak. Uitlokkende medicatie Op interne afdeling vaak de reden van opname, bijvoorbeeld infectie. Bij nieuw delier tijdens opname: Nieuwe infectie Elektrolytstoornissen. Dehydratie Uitlokkende medicatie Onttrekking van alcohol/ medicatie of drugs. Blaasretentie Obstipatie Wisseling van kamer/ onrust op kamer Etc. Middelen met sterk anticholinerge werking zoals oxybutinine en amitriptyline Pijnstillers: morfinepreparaten. Tramadol! (denk ook aan zaldiar) Dopamine agonisten. Benzodiazepines Corticosteroïden (met name bij eerste gebruik/hoge dosering) Digoxine Behandeling delier= basiszorg Behandeling onderliggende oorzaak 1. behandelen van en zoeken naar onderliggende oorzaak! 2. optimaliseren van communicatie met patiënten en naaste en optimaliseren van oriëntatie 3. zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving Delier is in principe reversibel Zoek naar behandelbare oorzaken. Niet alle oorzaken zijn behandelbaar. Soms zijn er redenen om niet alle behandelbare oorzaken te behandelen. Behandeling van meerdere kleine oorzaken kan een delier doen opklaren. 7

8 Verpleegkundige maatregelen Niet medicamenteuze behandeling Oriëntatiebevordering. Goede verlichting. Duidelijke bewegwijzering. Klok, kalender. Bril op/ gehoorapparaat in (met batterijen). Rustige/ kalme benadering. Herhaalde uitleg. Een of twee persoonskamer. Rooming in bespreken. Zorgen voor een goed dag/nachtritme. Zo mogelijk overdag activeren! Zorgen voor voldoende eten en drinken. Etc JAMA Internal Medicine. 2 februari 2015 Meta-analyse 4267 patiënten, 14 studies Regelmatig/ dagelijkse visite door arts. Aandacht voor diurese en defecatie. Beschermende maatregelen afspreken (optiscan/ matras op de vloer) Snel mobiliseren. Fysiotherapeut laten beoordelen of een patiënt veilig mobiliseert. Vermijden van onnodige infusen, catheters en drains. Vermijden van fixeren. Medicatie review. Zitten er medicamenten bij die gestopt dienen te worden? Duidelijke communicatie met naasten/ familie. Laagdrempelig consult diëtist. In interventiegroep 53% minder delier en 62% minder valincidenten. Symptomatische medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling alleen als niet medicamenteuze interventies niet werkzaam zijn of bij agitatie en psychotische symptomen Haloperidol (Haldol) 2 dd 1 mg., zo nodig op te hogen tot 2 dd 2 mgr + Temazepam 10 mg om 22 uur Bij hevige onrust Haloperidol 2,5 mgr. i.m. of Oxazepam 10 mgr. per os. of Lorazepam 1 mgr. i.m of i.v Herhaal medicatie als er na één uur geen effect is opgetreden Contra indicaties haloperidol Patiënten met M. Parkinson Bekend met parkinson plus syndromen, zoals Lewy body dementie/ PSP Patiënten met vasculair parkinsonisme Eerdere extra piramidale bijwerkingen op haloperidol. In principe geen evidence voor preventieve behandeling met antipsychotica. Voorbeeld stroomschema medicatie bij niet-complex delier Haldol Toevoeging lorazepam Wanneer consult geriater of internist ouderengeneeskunde? Bij patiënten met M. Parkinson (of zelf behandelen in overleg met neuroloog). Eerste keus is dan atypische antipsychotica als clozapine of olanzapine. Aanpassen anti parkinson medicatie. Bij patiënten bekend met Lewy body dementie. Bij patiënten met een complex delier. Eventueel preventief bij geplande opname/ behandeling (bijvoorbeeld bij oncologie patiënten) bij patiënten met een verhoogd risico of eerder doorgemaakt delier. In alle gevallen waarin u twijfelt. Richtlijn delier NVKG

9 Gevolgen delier Prognose Gecompliceerde opname Valgevaar Verlengde opname duur: 2 a 5 dg. Ontslagbestemming? Schaamte/angst PTSS: post traumatisch stress stoornis Vaker verpleeghuisopname 33% versus 11% Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8% Vaker overleden na bijna 2 jr 38% versus 27,5% JAMA 2010 gecorrigeerd voor leeftijd, co-morbidideit, ernst vd ziekte, wel of niet al dementie. Vergeet niet het delier te vermelden in de ontslagbrief naar de huisarts en toe te voegen aan de voorgeschiedenis. Vragen? Extra dia s Aanrader: KNMG online cursus kwetsbare ouderen. Hierbij veel aandacht voor: Kwetsbaarheid Delier Polyfarmacie Vragen kennistoets A. Behandeldoel Vraag 16 Kwetsbare oudere patiënten met polyfarmacie hebben een beperkte levensverwachting. Welk gegeven uit de anamnese van de patiënt speelt bij hen meer dan bij andere patiënten een rol bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel? a. Behandeldoel b. Geneesmiddelallergie c. Intoxicaties d. Therapietrouw 9

10 A. Acenocoumarol en miconazol Bij oudere patiënten die veel verschillende medicijnen gebruiken komen interacties regelmatig en op diverse niveaus voor. Welke combinatie van medicatie geeft interactie op receptor-niveau? a. Acenocoumarol en miconazol b. Lithium en NSAID s c. Metoclopramide en levodopa/carbidopa Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9 De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, cefalosporinen van de derde generatie en cefamandol, thyroïdhormonen, allopurinol, danazol, disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals amiodaron, azoolantimycotica (miconazol vermijden, ook uitwendig/oromucosaal gebruik), B. Gebruik NSAID s vermindert de renale klaring van lithium. Verhoogde kans op intoxicaties. C. Metoclopramide is dopamine antagonist. Werking levodopa vermindert. C. Matig kwetsbaar Een vrouw van 85 jaar woont zelfstandig en onderneemt al haar hele leven veel. Dit doet ze ook nu nog, ondanks dat ze snel vermoeid is en met rollator maar langzaam vooruit komt. Ze eet goed en valt niet af. Zij is a. Vitaal b. Niet kwetsbaar c. Matig kwetsbaar d. Erg kwetsbaar Met deze gegevens slechts twee Fried criteria, dus antwoord B niet kwetsbaar zou ook kunnen. Geen gegevens over kracht, maar langzaam vooruit komen met rollator en snel vermoeid... D HYVET Een heer van 85 ziet er uit als een 75 jarige; hij heeft verder alleen een milde diabetes mellitus, hoort minder goed en heef en geruis in zijn linker oor. Zijn bloeddruk is 155/85. Welke evidence based bloeddruk behandeling streeft u na? a. RR streefwaarde 120/75 volgens de Sprint studie b. RR streefwaard 130/80 volgens de ACCORD studie c. RR streefwaarde 140/80 volgens de NHANES studie d. RR streefwaarde 145/80 volgens de HYVET studie ACCORD: Conclusions In patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events, targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, did not reduce the rate of a composite outcome of fatal and nonfatal major cardiovascular events. (ClinicalTrials.gov number, NCT ) A en B vallen dus af HYVET: 80+The angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg), or matching placebo, was added if necessary to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg. The primary end point was fatal or nonfatal stroke. a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1 to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95% CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, 1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001). Fewer serious adverse events were reported in the active-treatment group (358, vs. 448 in the Het placebo zorgnetwerk group; van ons P=0.001). allemaal 10

11 Bij multimorbiditeit is de effectiviteit van sommige medicamenten verminderd. Welk geneesmiddel geeft geen reductie van mortaliteit bij aanwezigheid van cardiovasculaire comorbiditeit (hartfalen, boezemfibrilleren, ischemisch hartlijden en eerdere thormbo-embolische processen): a. Betablokker b. Calcium antagonist c. Metformine d. RAAS blokker Pathogenese Medicatie en ouder worden 3 Stoornis van globale corticale functie (EEG veranderingen met vertraging) Acetylcholine Somatostatine, endorfines,serotonine, noradrenaline, GABA veranderingen in liquor Evenwicht en risico op vallen: betrokken zijn visus, proprioceptie, spieren. Complex systeem. Invloed hebben: middelen met sederende of orthostatische effecten, beïnvloeding extrapiramidale systeem. Cerebrale functies. Verminderde reserve door afname van het aantal neuronen en receptoren. Mn cholinerge transmissie. Cytokines Centrale rol voor acetylcholine Normale situatie Acetylcholine. Belangrijk neurotransmitter in perifeer en centraal zenuwstelsel. Functie: opwinding en aandacht. Werkt op het autonome zenuwstelsel. Bij M. Alzheimer: aangetoond significant minder Ach in nucleus caudatus en de cortex. Anticholinesterase zorgt voor een vermindering van beschikbaar acetylcholine, door competatieve binding aan de receptor. 11

12 Verminderd aanbod Ach bij M. Alzheimer Anticholinerge medicatie blokkeert de receptor voor acetylcholine Anticholinerge effecten/bijwerkingen van medicatie Slaperigheid Droge mond Droge ogen Obstipatie Visusstoornissen (wazig zien) Urineretentie Verwardheid Sterk anticholinerge medicatie: de belangrijksten Antihistaminica: promethazine Antiparkinson middelen: biperideen Antipsychotica: clozapine, olanzapine Antispasmodica: atropine, oxybutinine TCA s: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline Anti epileptica: carbamazepine Zwakker anticholinerg effect: de belangrijksten om te onthouden Opiaten Metoprolol Digoxine Nifedipine Isosorbide Triamtereen Furosemide Diltiazem Captopril Haloperidol Enz. Heropnames bij ouderen 10.9% van de opgenomen ouderen wordt binnen 1 maand ongepland heropgenomen. Ouderen met dyspnoe hoogste risico heropname Bij heropname verhoogd mortaliteitsrisico Kwetsbare ouderen verdienen extra aandacht bij transitie uit het ziekenhuis Interventieonderzoek met preventieve maatregelen is gewenst. 12

13 NHANES: groep gedefinieerd als > 60 jaar 13