Urineweginfecties bij kinderen : Medische interventie

Transcriptie

1 Urineweginfecties bij kinderen : Medische interventie Dr. Anne-Françoise Spinoit Prof. Dr. Erik Van Laecke Urologie UZ Gent 1 UWI bij kinderen Inleiding Diagnose Behandeling: Medicatie Chirurgie 2 1

2 1. Inleiding: Achtergrond bij UWI 10 % van de bevolking vertoont congenitale afwijkingen ivm de urotractus Congenitale afwijkingen urotractus = 1/3 van de congenitale afwijkingen 15 % van de kinderen hebben een funktie stoornis ivm de urotractus 20 % consulten kinderartsen betreffen kinderurologische problematiek 3 Epidemiologie Bacteriële infecties Prevalentie bij Kind met koorts: % incidentie : zuigelingen : 0.5 % 1-6 jaar : % 6-16 jaar : 1-2 % < 1 jaar : >> jongens > 1 jaar : >> meisjes 4 2

3 Symptomatologie Jonge kinderen < 2 jaar : atypische symptomen niet specifieke koortsende ziekte zuigelingen : atypisch verloop lethargie, irritabiliteit, verlengde icterus, slechte gewichtstoename, minder goed drinken, braken, convulsies geen koorts, eerder hypothermie kleuters : zelden dysurie, enkel koorts 5 Symptomatologie Oudere kinderen en volwassenen: specifieke symptomen koorts : pyelonefritis flankpijn of gevoelig bij palpatie +/- mictieklachten urgency pollakisurie dysurie incontinentie enuresis 6 3

4 2. diagnose Urinecultuur slechts na uur bekend nood aan snellere detectiemethoden Sneltests Enzymatische testen Dipstick methode leukocyte esterase dipstick nitriet methode Microscopisch onderzoek 7 Urineweginfectie: diagnose A) Enzymatische testen = Dipstick methode leukocyte esterase dipstick demonstreert de aanwezigheid van pyurie door aantonen van esterase in de neutrofielen sensitiviteit ~ 52.9 % zeer lage specificiteit B) Urinesediment : microscopisch onderzoek verse urine : snel en effectief significante pyurie ~ 70 % betrouwbaar bacteriurie verhoogt de betrouwbaarheid negatief resultaat sluit niet per definitie een UWI uit CULTUUR 8 4

5 UWI: diagnose Kass-criterium : vals negatief Hoberman et al ( 1996) nieuwe consensus : beste definitie voor UWI > 10 leucocyten /mm 3 en > CFU/ml op een gekatheteriseerd staal of een goed afgenomen midstream < CFU/ ml: twijfelachtig onafh. van wijze van urinecollectie 9 UWI: diagnose: Urine collectie Urinezakje Midstream Suprapubische aspiratie Sondage 10 5

6 UWI: diagnose SPA :suprapubische aspiratie populariteit in vele centra, vnl bij jonge kinderen snel, eenvoudig en ongevaarlijk weinig gerapporteerde complicaties risico op introductie van bacterien is klein 3 commentaren volle blaas ( vaak meerdere puncties noodzakelijk) bij lege blaas : cave rectum/uterus hulp van 2e persoon : geen screeningsonderzoek 11 UWI: diagnose Transurethrale catheterisatie evenwaardig alternatief vrij invasief risico op introductie van kiemen Positieve cultuur via SPA of sondage is hoogsignificant 12 6

7 UWI: diagnose Urinezakje Babies en jonge kinderen juiste techniek ~ betrouwbaarheid van de resultaten Grondig reinigen van perineum en plassertje, nadien droogmaken zodat het zakje goed kleeft. voor elk geslacht verschillend type contaminatie : grote kans ( ±10 %) ~ applicatietijd > 30 min: lage betrouwbaarheid < 30 min en onmiddellijk naar labo : wel grote betrouwbaarheid 13 UWI: diagnose In praktijk babies en jonge kinderen urinezakje grotere continente kinderen, volwassenen Midstream Opgenomen patiënten met sonde in afloop Catheterisatie SPA of sondage slechts in uitzonderlijke gevallen 14 7

8 UWI diagnose: hoge of lage UWI? Niet steeds evident Anamnese Kliniek Aanvullende onderzoekingen WBC en WBC cylinders : pyelonefritis lage sensitiviteit CRP, leucocytose, verhoogde sed. Lage specificiteit DMSA / MAG 3 scan : gouden standaard diagnose, follow up voor littekens cave : hoge kost, irradiatie, praktische organisatie 15 Diagnose: hoge of lage UWI? Aanvullende onderzoekingen Tubulaire funktie stoornissen: pyelonefritis = ascenderende interstitiële nefritis tubulaire proteinen Bèta-2-microglobuline lysozyme retinol binding protein N-acetyl-glucosaminidase alpha-1-microglobuline 16 8

9 Diagnose: hoge of lage UWI? Correlatie alpha -1- microglobuline/dmsa zeer hoge correlatie zeer sensitief en specifieke indicator voor pyelonefritis goedkoop ± 1. 8 Euro screening in DD tussen hoge en lage UWI IVP : geen betekenis CT scan : duur NMR : duur Echografie : zeer belangrijk diagnostisch middel + onderliggende anatomie 17 Echo: Diagnose middel 18 9

10 Echo als diagnose middel 19 Echo als diagnose middel 20 10

11 UWI: diagnose Strategie urinesed.,cultuur + Alpha 1 µglob. + echografie + DMSA : diagnose (enkel studie) follow-up ( 3mnd, 3jr) 21 UWI:verdere aanpak Bij ieder kind met eerste bewezen urineweginfectie onderliggende stoornis anatomisch functioneel 22 11

12 UWI: onderliggend oorzaak: Mictie anamnese Voornamelijk bij continente kinderen mictiefrequentie pollakisurie, ophoudgedrag ( lazy bladder) urge +/- incontinentie en reactie hierop mictiestraal duur, in 1 straal of onderbroken dysfunctional voiding 23 UWI: onderliggend oorzaak: Stoelgangspatroon associatie tussen constipatie, obstipatie en urineweginfecties aanpak van stoelgangspatroon significante afname UWI 24 12

13 UWI: onderliggend oorzaak: Echo 25 UWI: onderliggend oorzaak: Echo 26 13

14 UWI: onderliggend oorzaak: Blaasonderzoek < 2,5 jaar :cystografie Vesico-ureterale reflux Posterieure urethrakleppen Andere anatomische afwijkingen 27 UWI: onderliggend oorzaak: Blaasonderzoek > 2 jaar : video-urodynamisch onderzoek VUR/ blaasfunktiestoornissen neurogeen lijden 28 14

15 UWI: Verdere aanpak bepalen: Nierscan DMSA/ MAG 3 scan Op afstand van de infectie 3 maand na infectie bepalen van functieverlies/littekenvorming bepalen van beleid bij VUR Behandeling van de UWI Verlichten van de acute symptomen Voorkomen /verminderen van renale parenchymschade Voorkomen van recurrente infecties en resistentie Verminderen hospitalisatie kosten en behandelingskosten 30 15

16 Behandeling : Lage UWI ongecompliceerde lage UWI : 3-5 dagen behandeling Op basis van kweek 31 Behandeling: Pyelonefritis K < 6 maand oud/ toxische Kn/ uropathie hospitalisatie en IV AB aminoglycoside en ampicilline aminoglycoside en cephalosporine 3e gen tot 2 dagen koortsvrij (D3-D4) nadien orale AB gedurende 7-10 dagen urinaire profylaxe tot verder investigatie neonaten : zeker 7-14 dagen IV AB 32 16

17 Behandeling: Pyelonefritis K > 6 mnd en niet toxisch ofwel IV of oraal ambulant IV Ceftriaxone ged 3 dn nadien orale AB gedurende 7-10 dagen urinaire profylaxe tot verder investigatie 33 Behandeling van onderliggende oorzaak Functie stoornis neurogeen lijden Dysfunctional voiding Lazy bladder Anatomische afwijkingen: VUR Ontdubbeld systeem PUJ stenose, 34 17

18 Behandeling van neurogeen blaaslijden 35 Aanleren zelfsondage Neurogene blaas: Meningomyelocoele spina bifida Tethered cord Ruggenmerglesies Tumorale processen Iatrogeen Andere indicaties bij niet neurogene blaaslijden: Blaasdisfunctie: Atone detrusor Posterieure urethrakleppen Uitgesproken post-mictioneel residu 36 18

19 Wanneer starten Van zodra het probleem zich stelt => bij aangeboren aandoeningen zoals spina bifida wordt van bij de geboorte oxybutinine en CIC gestart Voordeel: Kind: Maximale protectie van de lage en hogere urinewegen Geen psychologische impact Ouders: Vlot aan te leren Maakt deel uit van de normale verzorging 37 Aanleren zelfsondage bij het kind Van zodra motorisch en mentaal rijp Voldoende handfunctie Voldoende mentale capaciteit om zelfstandig te sonderen In dagopname Aanvankelijk steeds onder begeleiding: Ouders Verzorgend personeel in instelling of school 38 19

20 Aanleren zelfsondage bij het kind Hoe ouder, hoe ingrijpender Meer angst Confrontatie met handicap Sterkere impact op het zelfbeeld Grotere weerstand, zeker in de puberteit Meer schroom tov hulp door omgeving 39 Welke sonde Nelaton Ergothan Zelfglijdende sondes 40 20

21 Welke Charrière 1 Charrière staat voor 0,3mm Bij pasgeborenen: Ch 6 Vanaf 1jaar: Ch 8 Vervolgens aanpassen aan anatomie van patiënt Hoe groter de Ch Hoe sneller de blaaslediging Hoe vlotter de evacuatie van mucus bij geaugmenteerde blazen Hoe kleiner het risico op residu => hoe kleiner het risico op infectie 41 Welk glijmiddel Carbololie 2% Beperkte houdbaarheid Sesamolie Instillagel 42 21

22 Aantal sondages 4-5x / dag Telkens een nieuwe sonde Zelfde sonde kan wel gebruikt worden voor antegraad colon spoelen via ACE stoma Terugbetaling voor 4 sondes/dag, met een maximum van 12, is voorzien 43 Steriel - Clean Steriel in ziekenhuismilieu Clean in thuis situatie Handen wassen Geen steriele handschoenen Ontsmetten van genitale streek kan maar is niet absoluut noodzakelijk 44 22

23 Gebruik van profylactische antibiotica Bij opstart bij neonaten Trimethoprim 2mg/kg/dag Nitrofurantoïne 1-2mg/kg/dag In het geval van frequente UWI Eerst sondagetechniek en algemene hygiëne onder de loep nemen. 45 Sondage traject Via de urethra Via appedico-vesicostomie ACE- stoma 46 23

24 47 Wat is? 48 24

25

26

27

28 Complicaties Hematurie Fausse route UWI Onmogelijk te sonderen Sfincterspasme: Geduld!!! Fausse route R/ verblijfsonde plaatsen voor dagen R/ indien nodig cystoscopie en plaatsen sonde onder narcose Infectie R/ antibiotica 55 Sondage + Medicatie Antispasmodics Oxybutinin ( mg/kg/day) Anticholinergics Tolterodine (2 x 1 mg / day) (Solifenacine (1 X 5 mg / day) (Darifenacine) 56 28

29 Behandeling van VUR 57 Vesico-ureterale reflux Belang >30% vd kinderen met UWI >90% vd kinderen met littekenvorming in de nieren en hypertensie Oorzaak v 25% v nierfalen bij patiënten met dialyse en transplantatie in de Westerse landen Frequenter bij blanke kinderen Incidentie x10-20 bij broers,zussen en ouders v kinderen met VUR (incidentie 30-40%) 58 29

30 Vesico-ureterale reflux Klinische presentatie UWI Febris e causa ignota Geassocieerde genito-urinaire anomalieën Prenatale diagnose Hydronefrose: 30% heeft VUR => prenataal gediagnosticeerde hydronefrose op antibiotische profylaxe plaatsen tot een cystografie is gebeurd 59 Vesico-ureterale reflux Classificatie Primaire reflux: Congenitale deficiëntie vd ureterovesicale junctie lateralisatie vd uretermond en deficiënte submucosale tunnel Secundaire reflux: Tgv disfunctie vd urinaire tractus: Neuropathie: Meningomyelocoele Ruggenmerglaesie Obstructie Disfunctionele mictie Posterieure urethrakleppen Ectope ureterocoele Infectie: cystitis 60 30

31 Vesico-ureterale reflux: Normale V-U junctie 61 Vesico-ureterale reflux: primaire reflux 62 31

32 Vesico-ureterale reflux Graad I: enkel contrast in de ureter Graad II: contrast tot in het nierbekken zonder dilatatie of stomp worden vd calices Graad III: milde caliciële dilatatie Graad IV: matige caliciële dilatatie met stompe calices maar zonder tortueuze ureter Graad V: uitgesproken dilatatie vd calices met tortueuze ureter Laaggradig Hoogradig 63 Vesico-ureterale reflux : behandeling Conservatief vs. Chirurgie : Controversieel VUR verdwijnt spontaan a rato v 20-30%/2jaar AB-profylaxe leidt tot compleet verdwijnen v 58% vd VUR graad I,II,III maar slechts tot 25% bij graad IV Op de leeftijd v 5 jaar is 80% vd VUR zonder dilatatie vh systeem spontaan uitgegroeid

33 Vesico-ureterale reflux: spontane genezing 65 Vesico-ureterale reflux Behandeling: Conservatieve behandeling: Antibiotische profylaxe: Trimethoprim 2mg/kg s avonds Nitrofurantoïne 1-2mg/kg s avonds gedurende 1 jaar indien infectievrij Nut wordt in vraag gesteld in recente studies Behandelen vd blaasfunctiestoornis Anticholinergica Bekkenbodemkinesietherapie 66 33

34 Vesico-ureterale reflux Chirurgische behandeling Open chirurgie: 98% succesvol Endoscopische correctie (STING procedure): 89% succesvol Laparoscopische correctie: moet zijn waarde nog bewijzen 67 Vesico-ureterale reflux: open chirurgische correctie Intravesicale reïmplantatie: Cohen Extravesicale reïmplantatie: Lich-Gregoir 68 34

35 Endoscopische anti-reflux procedure: Deflux Deflux: Visceuze gel: dextranomer + NASHA Beide componenten zijn biocompatiebel en goed getolereerd => geen allergische reacties Deflux gel migreert niet Het implant blijft stabiel qua afmeting en positie: het hyaluronzuur degradeert en wordt vervangen door de ingroei van fibroblasten en collageen 69 Vesico-ureterale reflux: Endoscopische correctie 70 35

36 Endoscopische anti-reflux procedure: Deflux Voordelen: Niet invasief Ngn. geen complicaties Hoge succesratio: 70-89% Een Deflux injectie compromiteert een eventuele open reïmplantatie niet Dagkliniek Nadeel: Terugbetaald sinds 12/ Conclusie UWI: Diagnose : belang van de kweek Onderliggende pathologie, beperkingen? Behandeling Van de akute ziekte Van de onderliggende oorzaak 72 36